黃永躍, 宋迎婧, 黃瀟瀟, 黃連軍

急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)以缺血性胸部不適、呼吸困難、惡心和不明原因的無力為主要特征，具有起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多和死亡率高等特點(diǎn)。目前，AMI的診斷和評(píng)估主要基于臨床評(píng)估、心電圖、生化檢測(cè)、侵入性、非侵入性成像和病理評(píng)估等[1-2]。AMI常見的并發(fā)癥包括心律失常、心力衰竭和心源性休克，其中AMI后心力衰竭是最常見的高死亡率并發(fā)癥[3-4]。

C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)已被證明與動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、心力衰竭、心律失常和AMI患者的不良預(yù)后有關(guān)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，高CRP水平與主要心臟不良事件和高病死率相關(guān)[6]，且高敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein， hs-CRP)也可以預(yù)測(cè)AMI患者早期病死率[7-8]。臨床常規(guī)CRP檢測(cè)范圍一般為10～200 mg/L，無法檢測(cè)血液中更低含量的CRP，而心血管疾病相關(guān)的炎癥反應(yīng)是一種低水平炎癥反應(yīng)，其CRP水平較低，無法通過常規(guī)CRP檢測(cè)。hs-CRP是通過速率散射比濁法、免疫發(fā)光法等技術(shù)測(cè)得的CRP水平，其檢出下限較高，檢測(cè)范圍約為0.005～0.10 mg/L，敏感度高。因此，hs-CRP常用于評(píng)估心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，但目前很少有研究報(bào)道hs-CRP與AMI后心力衰竭的相關(guān)性[7, 9]。因此，本研究旨在探討初發(fā)AMI患者h(yuǎn)s-CRP水平與心肌功能障礙及心力衰竭之間的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2017年1月至2019年6月來自臨海市第一人民醫(yī)院胸痛中心的136例初發(fā)AMI患者和健康對(duì)照者80例為研究對(duì)象。AMI患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①患有AMI的成人患者；②排除患有全身性疾病的患者，比如急性感染、中風(fēng)、急性糖尿病、風(fēng)濕病、慢性肝病、腎衰竭、癌癥和膿毒癥；③排除持續(xù)或近期感染的患者；④排除過去3個(gè)月內(nèi)接受過外科手術(shù)的患者。根據(jù)入院時(shí)hs-CRP水平的平均值(10.05±5.97)mg/L將AMI患者分為兩組，患者入院時(shí)hs-CRP<平均值為低hs-CRP組，hs-CRP≥平均值為高h(yuǎn)s-CRP組。本研究通過臨海市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[臨醫(yī)倫審(研)第2017005號(hào)]。

1.2觀察指標(biāo) ①詳細(xì)記錄患者病史并對(duì)患者進(jìn)行臨床檢查。②按照目前的指導(dǎo)方針通過基本癥狀、臨床癥狀和記錄的左心室勞損(左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%)來診斷心力衰竭。③采集患者靜脈血，使用全自動(dòng)分析儀測(cè)定血脂水平，包括總膽固醇(total cholesterol， TC)、甘油三酯(triglycerides， TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein， LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein， HDL)及脂蛋白(a)[lipoprotein(a)， Lp(a)]水平。④從初發(fā)AMI并在急性期(癥狀發(fā)作時(shí)間<12 h)入院的患者肘前靜脈采集血樣，將血樣離心后，分離血清并儲(chǔ)存在-70 ℃，直至進(jìn)行hs-CRP水平測(cè)定。使用 hs-CRP試劑盒測(cè)定hs-CRP水平，試劑盒檢測(cè)范圍為0.10～20.0 mg/L，并根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。⑤在納入患者12個(gè)月后按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每例患者進(jìn)行全面的臨床檢查及超聲心動(dòng)圖檢查，同時(shí)對(duì)初發(fā)AMI后復(fù)發(fā)和患有并發(fā)癥的患者進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 AMI組患者和健康對(duì)照者，年齡、性別、體重指數(shù)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AMI組患者h(yuǎn)s-CRP水平和Lp(a)水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 AMI組和對(duì)照組一般資料比較

2.2低hs-CRP組和高h(yuǎn)s-CRP組AMI患者一般資料和超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 與低hs-CRP組患者比較，高h(yuǎn)s-CRP組患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平顯著增高(t=9.381,P<0.0001)，糖尿病的發(fā)生率也顯著增高(t=7.533,P=0.007)，見表2。高h(yuǎn)s-CRP組患者射血分?jǐn)?shù)顯著低于低hs-CRP組(t=3.872，P=0.002)、LVIDd(t=2.300，P=0.023)和LVIDs(t=2.739，P=0.007)顯著高于低hs-CRP組(P<0.05)，見表3。

表2 低和高h(yuǎn)s-CRP組AMI患者臨床和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)比較

表3 低和高h(yuǎn)s-CRP組AMI患者12個(gè)月后隨訪超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

2.3低hs-CRP組和高h(yuǎn)s-CRP組AMI患者血脂水平和LP(a)水平比較 AMI患者低hs-CRP組和高h(yuǎn)s-CRP組之間TC、TG、LDL、HDL和Lp(a)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 低和高h(yuǎn)s-CRP組AMI患者血脂水平和脂蛋白水平比較

2.4超聲心動(dòng)圖參數(shù)、肌鈣蛋白T和hs-CRP水平的相關(guān)分析 入院時(shí)AMI患者的肌鈣蛋白T(r=-0.398，P<0.05)、hs-CRP(r=-0.299，P<0.05)、LVIDd(r=-0.561，P<0.05)、LVIDs(r=-0.626，P<0.05)與射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，見表5。LAD與LVIDd(r=0.416,P<0.05)及LDIDs(r=0.396,P<0.05)呈正相關(guān)。有38.24%(52/136)的患者出現(xiàn)心力衰竭，其中高h(yuǎn)s-CRP組占84.62%(44/52)，低hs-CRP組占15.38%(8/52)，ROC曲線評(píng)價(jià)hs-CRP的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC=0.877，95%CI0.810～0.927，P<0.001，特異度80.95%和敏感度80.77%。見圖1。

表5 所有AMI患者超聲心動(dòng)圖、肌鈣蛋白水平和hs-CRP水平的相關(guān)分析

圖1 AMI患者入院時(shí)hs-CRP水平對(duì)心力衰竭預(yù)測(cè)作用的ROC曲線分析

3 討論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定型為基本病理、以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛和AMI[10-11]。炎癥標(biāo)志物是區(qū)分ACS不同臨床癥狀的重要指標(biāo)，本研究顯示，入院時(shí)高h(yuǎn)s-CRP水平可以預(yù)測(cè)AMI患者隨訪過程中心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展。

高CRP水平與主要心臟不良事件和高病死率相關(guān)[6]。大量研究[12-13]表明,CRP水平較高的ACS患者存在長(zhǎng)期的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)?；颊逜MI后持續(xù)ST段抬高和高CRP水平往往顯示預(yù)后較差[5]。凌杰兵等[14]報(bào)道了與本研究類似的結(jié)果，其研究發(fā)現(xiàn)，在AMI并發(fā)心力衰竭時(shí)，hs-CRP和前白蛋白水平升高，hs-CRP/前白蛋白比值可作為AMI并發(fā)心力衰竭的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Stumpf等[9]也證實(shí), AMI后hs-CRP水平預(yù)測(cè)了心力衰竭的發(fā)生。還有研究[15]表明, 肌鈣蛋白I、CRP水平與慢性腎衰竭合并心力衰竭和左心室肥大有關(guān)，這可以證實(shí)這些標(biāo)志物在心血管疾病中的作用。有研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，心力衰竭的預(yù)后因素包括年齡、糖尿病、瓣膜病、高血壓、高心率、左心室肥大、左束支阻塞、心血管疾病、體重指數(shù)、吸煙、性別和血脂異常。入院時(shí)的hs-CRP水平顯著預(yù)測(cè)AMI患者心力衰竭的時(shí)間進(jìn)程，并且是心力衰竭和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[18]。本研究與文獻(xiàn)一致。

Kavsak等[19]的研究表明，高CRP不受受試者年齡、性別和肌鈣蛋白I水平的影響，并能預(yù)測(cè)長(zhǎng)期心力衰竭和病死率。當(dāng)CRP≥15 mg/L時(shí)，不僅可以識(shí)別患者入院時(shí)出現(xiàn)心力衰竭，也預(yù)示著入院時(shí)沒有心力衰竭跡象患者的左心室功能惡化。本研究中，對(duì)于初發(fā)AMI入院但并未顯現(xiàn)心力衰竭癥狀的患者，CRP水平是心力衰竭有效的預(yù)測(cè)因素。有報(bào)道[7-8]顯示，ACS后30 d檢測(cè)hs-CRP、腦鈉肽與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病死亡有關(guān)，當(dāng)hs-CRP與腦鈉肽水平同時(shí)升高時(shí)，心力衰竭和心血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也達(dá)到最高。CRP作為心力衰竭和藥物治療效果的預(yù)測(cè)指標(biāo)已成為令人關(guān)注的標(biāo)志物，在Zhou等[20]的Meta分析中，曲美他嗪可顯著改善心力衰竭患者癥狀、心臟功能及CRP水平。

綜上所述，初發(fā)AMI患者入院時(shí)的hs-CRP水平與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。本研究表明，炎癥過程在心肌梗死后心力衰竭的發(fā)展中起著獨(dú)立的作用。CRP是預(yù)測(cè)AMI患者心力衰竭的有效標(biāo)志物。因此，hs-CRP水平檢測(cè)可能有助于初發(fā)AMI后的危險(xiǎn)分層。AMI早期患者中hs-CRP水平檢測(cè)可以幫助臨床醫(yī)生辨別那些在未來心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加的患者。