張 超，王巖巖，李玉龍，董慧明

傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷明顯，影響術(shù)后美觀，病人的接受度不高[1]。腔鏡甲狀腺手術(shù)可降低創(chuàng)傷，利于恢復(fù)，已被廣泛應(yīng)用[2-3]，并且已經(jīng)相對成熟，但不少學(xué)者對腔鏡甲狀腺手術(shù)給機(jī)體帶來的應(yīng)激創(chuàng)傷方面存在質(zhì)疑。此外，臨床中缺少甲狀腺手術(shù)對于機(jī)體的應(yīng)激創(chuàng)傷因子相關(guān)方面的研究，沒有充分的理論依據(jù)。白細(xì)胞(WBC)、血糖(Glu)、C反應(yīng)蛋白(CRP)以及促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)因子，可以一定程度上反映機(jī)體的創(chuàng)傷程度。本研究通過動態(tài)檢測以上創(chuàng)傷因子的水平變化，探討不同甲狀腺手術(shù)方式對于病人身體應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年10月于我院行經(jīng)單側(cè)甲狀腺腫瘤手術(shù)的病人90例，分為3組：腋窩組32例、胸乳組28例、常規(guī)組30例。腋窩組男4例，女28例，25～55歲；胸乳組男3例，女25例，25～51歲；常規(guī)組男4例，女26例，23～52歲。3組均為單側(cè)腺葉病變，均無手術(shù)禁忌，手術(shù)方式由病人自行選擇。3組病人性別、年齡等一般資料均具有可比性。病人及其家人均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腋窩組 腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。(1)仰臥位，用標(biāo)記筆畫出胸骨上切跡中點(diǎn)、患側(cè)鎖骨中點(diǎn)與胸大肌外側(cè)緣的垂線，延伸至腋中線；自鎖骨中點(diǎn)至胸大肌外側(cè)緣的垂線交點(diǎn)開始，盡量沿腋下皮紋在腋前線及腋中線向內(nèi)下作3～5 cm切口(見圖1)。(2)建腔，切開腋下“內(nèi)上-外下”斜形切口，沿胸大肌筋膜表面向病灶方向建立腔道(見圖2)；鈍性銳性結(jié)合逐層打開胸鎖乳突肌下段間隙(見圖3)，裸游離并裸化肩胛舌骨肌，并于其后方顯露頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上向下充分游離，最大限度拉開肌肉空間，以利于拉鉤進(jìn)入帶狀肌下方；繼續(xù)游離甲狀腺區(qū)域周圍組織，上、下、內(nèi)側(cè)分別至甲狀腺上極、鎖骨頭以及峽部。(3)左手鉗固定并向下牽拉甲狀腺上極，注意牽拉力度適當(dāng)，避免用力過度影響超聲刀凝血效果；超聲刀斷上極應(yīng)做到完全包裹血管，逐步自上而下“脫帽”，做到原位保留甲狀旁腺(見圖4)。(4)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，腔鏡的放大作用可以幫助順利并且非常清晰地找到喉返神經(jīng)，沿著喉返神經(jīng)由下而上清除淋巴脂肪組織，在清除的過程中應(yīng)在腔鏡的輔助下時刻關(guān)注甲狀旁腺的位置，隨后將切除標(biāo)本送常規(guī)病理檢查。沖洗術(shù)腔，徹底止血。

1.2.2 胸乳組 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。(1)平臥位，體表標(biāo)記，兩側(cè)內(nèi)上乳暈切口及內(nèi)乳邊緣近胸骨切口，分別長0.8～1.0、0.8～1.0、1.0～1.2 cm的切口(見圖5)。(2)建腔，切開頸白線，其余步驟同上。

1.2.3 常規(guī)組 常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)。病人取仰臥位、頸部橫切口、游離皮瓣、斷頸白線(見圖6)等，其余同上。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測術(shù)前及術(shù)后1、3 d早晨6點(diǎn)病人空腹WBC、Glu、CRP、ACTH水平。指尖Glu由我科使用血糖儀檢測，WBC、CRP由我院檢驗(yàn)科檢測，ACTH由核醫(yī)學(xué)科實(shí)驗(yàn)室檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組術(shù)前WBC、CRP、Glu、ACTH水平及術(shù)后3 d Glu水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后1、3 d WBC、CRP、Glu、ACTH水平均高于術(shù)前(P<0.05)；3組術(shù)后1 d WBC、CRP、Glu、ACTH水平均高于術(shù)后3 d(P<0.05)；術(shù)后1、3 d，常規(guī)組、腋窩組、胸乳組WBC、CRP、ACTH水平逐漸降低(P<0.01)(見表1)。

表1 3組WBC、CRP、Glu和ACTH水平比較

3 討論

手術(shù)作為疾病的治療方案在臨床中的地位舉足輕重，治療效果顯而易見，但手術(shù)給機(jī)體帶來的創(chuàng)傷同樣也是不可忽視的。過度的應(yīng)激反應(yīng)會引發(fā)機(jī)體內(nèi)分泌、代謝等改變[4-6]。當(dāng)機(jī)體在受到手術(shù)等應(yīng)激創(chuàng)傷時，會激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起肝臟急性期反應(yīng)，促使體內(nèi)ACTH、Glu、CRP、WBC等水平的改變。因此，機(jī)體在應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的細(xì)胞因子及內(nèi)分泌激素水平的變化可以作為監(jiān)測并反映機(jī)體受到創(chuàng)傷輕重程度的指標(biāo)。腔鏡甲狀腺手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢使其在治療甲狀腺腫瘤疾病本身、保障病人生命安全健康的同時，滿足了病人的美容要求，減少病人的心里壓力和精神負(fù)擔(dān)。

在應(yīng)對外界應(yīng)激創(chuàng)傷時，肝臟產(chǎn)生的急性應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)外周血中WBC水平的提高，并且提升的程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系，因此，WBC的水平變化可作為衡量個體應(yīng)激反應(yīng)程度的指標(biāo)。WBC作為機(jī)體創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的檢測指標(biāo)之一，技術(shù)上方便易行，經(jīng)濟(jì)上成本較低，易于普及和推廣應(yīng)用。本研究中，3組病人均未出現(xiàn)切口、肺部、泌尿系及身體其他部位感染。排除以上因素，發(fā)現(xiàn)3組病人圍手術(shù)期WBC水平發(fā)生了動態(tài)改變，術(shù)前處于正常水平，術(shù)后升高，尤其是術(shù)后第1天，檢測值達(dá)到最高狀態(tài)；另外，觀察結(jié)果提示三種甲狀腺手術(shù)方式對病人血液中WBC值影響程度相比亦有差異，常規(guī)組影響最大，腋窩組次之，胸乳組最小。證實(shí)了手術(shù)作為一種創(chuàng)傷，是誘導(dǎo)病人血液中WBC水平升高的因素，也驗(yàn)證了WBC作為衡量個體應(yīng)激反應(yīng)的高敏感性，間接反映2組腔鏡甲狀腺手術(shù)帶給病人的應(yīng)激創(chuàng)傷并不比傳統(tǒng)開放式手術(shù)大；相反，胸乳入路相較于其他兩種方式對機(jī)體的創(chuàng)傷更小，而傳統(tǒng)開放式甲狀腺手術(shù)對病人身體的創(chuàng)傷可能最大。

手術(shù)可引起機(jī)體CRP水平變化。3組術(shù)后1、3 d CRP水平均高于術(shù)前。其理論基礎(chǔ)是個體受到手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，誘發(fā)機(jī)體發(fā)生肝臟急性期反應(yīng)，使之產(chǎn)生較大量的CRP。另外，手術(shù)創(chuàng)傷可抑制分泌胰島素及胰島素受體[7]。因此，在排除感染等其他因素的情況下，CRP水平一定程度上可以直觀地反映機(jī)體受到創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，即CRP作為機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)之一，機(jī)體受到的創(chuàng)傷越重，CRP水平升高越明顯。本研究結(jié)果顯示，3組病人術(shù)后CRP水平均不同程度的升高，其中，胸乳組給機(jī)體帶來的創(chuàng)傷應(yīng)激對升高病人外周血中CRP水平影響最小，常規(guī)組則影響最大，腋窩組介于兩者之間。筆者認(rèn)為，該結(jié)果可以在一定程度上直觀地體現(xiàn)出3種手術(shù)對病人身體的創(chuàng)傷程度。此外，創(chuàng)傷對胰島素分泌的抑制同樣在一定程度上改變著病人圍手術(shù)期的Glu水平。3組病人術(shù)后均出現(xiàn)了Glu水平升高，驗(yàn)證了Glu作為應(yīng)激因子的敏感性。本研究中，3種手術(shù)方式對病人Glu水平均有影響，在短時間內(nèi)，常規(guī)組影響最大，腋窩組次之，胸乳組最??；但隨著時間的推移，通過機(jī)體的自身調(diào)節(jié)會使體內(nèi)升高的Glu很快恢復(fù)至正常。

手術(shù)開始后較短時間內(nèi)就可檢測出外周血中ACTH水平的升高[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期3組病人的ACTH的檢測值前后發(fā)生了明顯的改變，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷刺激了病人外周血中ACTH值的升高，同前面3個實(shí)驗(yàn)指標(biāo)相似，ACTH水平的高低同樣反應(yīng)著病人因手術(shù)所造成對身體創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。從3種手術(shù)方式對機(jī)體ACTH值的影響來看,常規(guī)組影響最大,胸乳組最小。這樣的結(jié)果可能是基于腔鏡的放大優(yōu)勢、術(shù)中出血量少、超聲刀的穩(wěn)定性、術(shù)中牽拉的程度較輕以及切口較小等因素。而胸乳組在對機(jī)體應(yīng)激創(chuàng)傷影響上要小于腋窩組，原因可能是胸乳組是最接近于開放手術(shù)的方式的腔鏡手術(shù)，自然間隙尋找容易，術(shù)中對周圍正常組織損傷較小。

腔鏡甲狀腺手術(shù)美容效果好[9-12]，疼痛輕[13]，但手術(shù)時間較長[14-15]。較好的腔鏡基礎(chǔ)是開展腔鏡甲狀腺手術(shù)的重要前提之一[16]；同時，術(shù)者對器械的要求越來越高，金功圣等[17]將免充氣腔鏡甲狀腺器械不斷改進(jìn)，更新?lián)Q代，功能上已上升至可行免充氣側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。

本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡甲狀腺手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)更能減緩人體所受刺激，因此在一定程度上提高了病人的生活質(zhì)量。目前，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及人們對健康需求的不斷提升，對腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)行更深入研究已勢在必行。本研究還存在一些不足之處：病例數(shù)相對較少，原因是腔鏡甲狀腺手術(shù)在本病區(qū)起步較晚，在篩選病例的過程中對于手術(shù)指征的把握相對嚴(yán)格，以致在較長時間內(nèi)收集較少病例；觀察指標(biāo)需進(jìn)一步完善。