詹云佳，金 俠，王雪飛，龍安華

近年來隨著我國人口結(jié)構(gòu)的改變，老年骨折病人所占比例顯著升高，其中髖部骨折是臨床中最為常見的類型之一[1-2]。臨床發(fā)現(xiàn)保守治療并發(fā)癥較多、恢復較差、疼痛劇烈，嚴重影響病人的生存質(zhì)量，因此針對Garden分型Ⅲ型或Ⅳ型無法獲得解剖復位的骨折病人臨床多采取置換術作為首選治療方案[3]。臨床證實人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA)可有效緩解或消除病人疼痛、重建髖關節(jié)功能，目前比較成熟的入路術式為切斷髖關節(jié)周圍部分外旋肌群的后外側(cè)入路方式[4]，雖然具有一定的臨床治療效果，但手術切口較大、操作過程游離了大量的軟組織，對機體損傷較大[5]，術后容易發(fā)生脫位，且康復周期長，不符合現(xiàn)代快速康復理念的要求;近年來在傳統(tǒng)THA術的入路方式上涌現(xiàn)了多種微創(chuàng)手術方法[6-8],其中經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙的入路方式最早在2010年由美國學者提出，采用小皮膚切口入路，具有不切斷外旋肌群、保留髖關節(jié)囊等特點，因此更利于術后快速康復[9-10]。本研究進一步探究經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙入路方式對老年髖部骨折行全髖關節(jié)置換術病人的治療效果及生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會審核批準，選取2018年9月至2020年3月我院收治的96例老年髖部骨折病人(108髖)，其中50例病人(55髖)行后外側(cè)入路全髖關節(jié)置換術為A組，46例病人(53髖)行經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙入路全髖關節(jié)置換術為B組。A組病人女28例，男22例；雙髖骨折4例，單髖骨折47例；年齡60～75歲，平均年齡(68.79±2.31)歲；平均BMI(24.53±1.22)kg/m2，Garden分型Ⅲ型32例，Ⅳ型18例；左髖28個，右髖27個。B組病人女24例，男22例；雙髖骨折4例，單髖骨折45例；年齡60～75歲，平均年齡(69.19±2.27)歲;平均BMI(24.68±1.30)；Garden分型Ⅲ型28例，Ⅳ型18例；左髖27個，右髖26個。2組病人的一般資料均具有可比性。

1.2 納入與排除標準 病人近期具有髖部外傷史，存在髖部疼痛感等相關臨床表現(xiàn)，仍具有獨立的行走能力，年齡≥65歲，BMI<40 kg/m2，病程≤14 d，經(jīng)X線片等影像學檢查進一步確診為GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，所有病人均為首次進行THA者，術后隨訪180 d以上。排除髖部畸形、繼往髖部手術史、存在嚴重的骨代謝疾病、免疫系統(tǒng)疾病、合并髖部炎癥或神經(jīng)、骨骼疾病、存在原發(fā)性腫瘤、心肺功能不全、腦血管疾病、凝血功能障礙的病人；排除存在手術禁忌證、麻醉藥嚴重過敏、麻醉禁忌證、繼往精神病史的病人；排除近期或長期需要使用激素類藥物、存在影響術后康復進程內(nèi)科疾病、有神經(jīng)性關節(jié)炎的病人。剔除臨床病理資料不全、不具有獨立的書寫閱讀能力、依從性較差、中途退出、失訪的脫落病人。所有納入病人及直系家屬均知情本研究的方案方法，簽署了知情同意書。

1.3 方法 2組病人均進行常規(guī)的術前準備，所有流程由同一醫(yī)護團隊完成，主刀醫(yī)生為高年資同一醫(yī)生。術前經(jīng)X線片、CT平掃、三位重建檢查，通過模板測量確定髖關節(jié)偏心距、髖臼、假體型號等，通過大粗隆頂端至假體肩部距離預測假體植入深度及截骨線高度，確保假體與局部組織匹配且雙下肢等長。所有病人均行常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥體位，常規(guī)消毒，在保證病人充分穩(wěn)定性的前提下使髖具有足夠的活動度。A組病人進行傳統(tǒng)后外側(cè)入路切口，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，向外后側(cè)行弧形切口，長度10～15 cm，分離臀大肌，充分暴露外旋短肌群，外展內(nèi)旋髖關節(jié)充分暴露臀小肌和梨狀肌，切斷外旋短肌群，沿股骨近端后緣縱向切開關節(jié)囊，充分暴露髖關節(jié)，使用取頭器取下股骨頭，測定直徑匹配人工假體并修正髖臼緣，擺動鋸修整小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm處的截骨面，矩形開口器對截骨面開口后使用髓腔銼進行磨擴，選擇合適的試模安裝，C形臂透視下觀察假體偏距和長度，匹配合適后取出試模和髓腔銼，植入合適的假體柄，安裝人工假體頸和頭，然后進行復位，觀察前驅(qū)、外伸、內(nèi)收、后伸情況是否良好順滑，滿意后進行修整縫合。術中注意局部止血，術后兩周進行傷口拆線(見圖1、2)。B組病人行經(jīng)梨狀肌與臀小肌間隙入路置換術：屈髖45°選取大轉(zhuǎn)子尖端沿股骨干軸向近端延展進行手術切口入路6～8 cm，逐層剝離暴露臀小肌和梨狀肌，由間隙進入暴露髖關節(jié)囊，縱行切開至髖臼上緣和股骨頸鞍部，直角拉鉤牽開周圍組織并暴露股骨頸，清理轉(zhuǎn)子窩內(nèi)組織后，延轉(zhuǎn)子窩頂點外偏約5 mm處開口擴髓，探針檢查骨髓腔情況，刮匙去除疏松骨質(zhì)，然后采用專用髓腔銼擴髓，采用三角技術取出股骨頭，置入工作套管，修整打磨并沖洗髖臼，將匹配的假體用髖臼釘固定，調(diào)整髖關節(jié)角度同A組進行復位，觀察活動度情況，滿意后進行逐層縫合。術后2周拆線。術后2周內(nèi)借助拐杖行走，1個月后可負自重行走。

1.4 觀察指標 記錄2組病人的手術時間、術中出血量、縫合后傷口大小、首次下地時間、術后并發(fā)癥情況；采用Harris髖關節(jié)評分量表(HISS評分)和視覺模擬疼痛評分量表(VAS評分)分別于病人術前、術后1、3、7、14、30、90、180 d評估病人的髖關節(jié)功能和疼痛情況；采用計時“起立-行走”測試實驗、單腿站立測試實驗、6 min步行距離測試實驗分別于病人術前和術后30、90、180 d進行評估病人髖關節(jié)肌肉活動能力[11-12]；術前和術后180 d，采用SF-36評分量表)進行病人生存質(zhì)量評估；術后180 d采用X線片測定計算外展角、偏心距、前傾角[13]。

1.5 評價標準 HISS評分主要包括疼痛程度、功能情況、活動角度、畸形狀態(tài)4個方面，總分100分，分值越高表示髖關節(jié)功能越好；VAS評分總分10分，分值越高表示疼痛情況越嚴重；SF-36評分包括軀體疼痛、肢體功能、社會功能、心理健康4個方面，滿分100分，評分越高表示情況越好，取總分平均分為總體健康情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人圍手術期情況對比 A組病人手術時間、切口長度短于B組，術后首次下地時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)；2組病人術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人圍手術期情況對比

2.2 2組病人HISS和VAS評分變化情況對比 A組病人術后1、3、7 d的HISS評分低于B組，VAS評分高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，2組病人術前和術后14、30、90、180 d的HISS和VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 HISS評分變化情況分)

2.3 2組病人各時間節(jié)點肌肉功能情況對比 B組病人術后30、90 d“起立-行走”計時測試顯著優(yōu)于A組，術后30 d單腿站立測試時間長于A組，術后90 d的6 min步行測試距離優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他時間點2組病人下肢功能情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 肌肉功能情況對比

2.4 2組病人影像學指標情況對比 影像學顯示2組病人未出現(xiàn)假體脫落情況，均得到了較好的治療(見圖3)。術后180 d隨訪，A組前傾角小于B組，偏心距大于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人影像學指標對比

2.5 2組病人術后180 d生存質(zhì)量對比 B組病人SF-36評分量表肢體功能、社會功能、心理健康和總健康程度得分均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表5)。

表5 2組病人生存質(zhì)量對比分)

2.6 2組病人并發(fā)癥情況對比 6個月隨訪內(nèi)，2組病人均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥事件，且并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表6)。

表6 2組病人并發(fā)癥情況對比

3 討論

THA治療是老年髖部骨折的優(yōu)質(zhì)治療手段之一，適用于骨質(zhì)未發(fā)生疏松、Garden分型Ⅲ～Ⅳ型的病人，該術治療具有避免再行關節(jié)置換術、降低內(nèi)固定導致的骨折愈合延遲、局部骨組織缺血性壞死等優(yōu)勢[14]，且術后早期就能允許病人下床活動，進而有效降低了壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎、肌肉萎縮等不良事件的發(fā)生率[15]，有效提高了病人的生存質(zhì)量和治療效果。但開放性手術難以避免自身存在缺陷，對機體創(chuàng)傷性較大且切除了部分外旋肌群和髖關節(jié)囊，病人術后髖關節(jié)活動能力和范圍會受到一定的制約與束縛[16]，且傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術方式的傷口較大，影響美觀；病人康復期疼痛問題會降低自主康復鍛煉的積極性，諸多因素導致髖部骨折病人術后髖關節(jié)功能恢復較差、生存質(zhì)量降低，而近年隨著人們生活水平的提高、醫(yī)學技術的發(fā)展和快速康復理念在臨床中的普及，對全髖關節(jié)置換術病人的手術方式提出了不少創(chuàng)新性思路[6，8]。

經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙入路是借鑒了傳統(tǒng)PATH思路對髖臼進行處理，但避免了切斷肌肉、肌腱和過多軟組織，最大程度上保留了髖周和前后關節(jié)囊的完整性，從而降低了術后疼痛情況、保證了關節(jié)穩(wěn)定性[17-18]。結(jié)合我們的研究結(jié)果來看，采用傳統(tǒng)入路模式的A組病人術后1、3、7 d的HISS評分顯著低于采用微創(chuàng)入路模式的B組病人，而A組相應時間節(jié)點內(nèi)VAS評分顯著高于B組(P<0.05～P<0.01)，提示經(jīng)梨狀肌和臀小肌入路行全髖關節(jié)置換術能夠更快地幫助病人恢復髖部功能，降低本體疼痛程度。術后14、30、90、180 d 2組病人HISS評分、VAS評分均無明顯差異(P>0.05)，提示創(chuàng)新模式的近期療效穩(wěn)定，術后病人髖關節(jié)能力穩(wěn)定。B組病人術后30、90 d“起立-行走”計時測試顯著優(yōu)于A組，術后30 d單腿站立測試時間顯著長于A組，術后90 d的6 min步行測試距離顯著優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步驗證了病人術后髖周肌肉的活動能力，說明B組入路方式對術后早期髖部動態(tài)平衡能力和步行能力的恢復更有優(yōu)勢，而隨著時間節(jié)點的增長，2組病人康復情況差異不大。進一步結(jié)合隨訪結(jié)果來看，B組病人SF-36評分量表總分顯著優(yōu)于A組(P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示本研究術式能夠有效提高病人的生存質(zhì)量。

但B組微創(chuàng)入路模式也并非沒有缺點，首先由于該術式的操作更為精細，因此有報道[19]稱學習曲線較長、對醫(yī)生技術水平要求更高。從本研究結(jié)果來看，A組病人手術時間、切口長度、術后下地時間均與B組存在顯著差異(P<0.05～P<0.01)，但2組病人術中出血量對比無顯著差異(P>0.05)。此外，從手術本身方式上來看，還存在股骨頸保留過長，增加骨性撞擊的風險；術后存在前傾角偏大、偏心距變小，增加了影響假體髖關節(jié)穩(wěn)定性風險等不足[20]。本研究也進一步證實了這一點，術后180 d隨訪結(jié)果顯示A組病人外展角、前傾角、偏心距分別為(39.58±0.43)°、(16.33±2.76)°、(38.63±2.93)mm，B組為(38.88±0.33)°、(21.65±4.12)°、(34.07±3.43)mm，至于具體是否會對病人產(chǎn)生不良影響，還需要進一步的隨訪研究。

綜上所述，我們認為相比于傳統(tǒng)后外側(cè)入路行全髖關節(jié)置，經(jīng)梨狀肌與臀小肌間隙入路對老年髖部骨折病人的損傷更小、恢復更快，近期療效指標顯著優(yōu)于傳統(tǒng)術式，符合快速康復理念，但手術時長顯著增加，病人術后前傾角偏大，偏心距偏小，臨床仍需進一步隨訪探究遠期療效。