吳貴勇，余祥衛(wèi)，齊玉疆，余立欽，劉子程

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，貴州貴陽 550014

肱骨近端骨折在全身骨折中占比4%～5%，多累及老年群體，大部分是骨質(zhì)疏松性骨折[1]。近些年來骨質(zhì)疏松性骨折的防治開始被人們所重視，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，該病的治療效果亦逐年提升。目前對于該病多以手術(shù)治療和保守治療為主，然而對于Neer骨折分型為二、三部分的骨折患者，均需接受手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式有Philos鋼板術(shù)、Mutiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等，Philos鋼板治療雖能在一定程度上復(fù)位患者骨折斷端，但創(chuàng)傷相對較大，患者術(shù)后恢復(fù)時間相對較長，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也較高，綜合療效差強人意。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，Mutiloc髓內(nèi)釘被逐漸應(yīng)用于臨床手術(shù)治療中，該固定方式更加符合生物力學(xué)和骨生物學(xué)，有良好的穩(wěn)定性[2-3]。本研究選取2019年3月—2021年3月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院收治的88例骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折老年患者進行分析，旨在探究Mutiloc髓內(nèi)釘治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的88例骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折老年患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組，各44例。對照組男20例，女24例；年齡61～85歲，平均（71.37±3.28）歲；Neer骨折分型：二部分21例，三部分23例；骨折部位：左側(cè)骨折27例，右側(cè)骨折17例。觀察組男19例，女25例；年齡62～86歲，平均（71.49±3.37）歲；Neer骨折分型：二部分22例，三部分22例；骨折部位：左側(cè)骨折26例，右側(cè)骨折18例。兩組基礎(chǔ)信息對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受臨床檢查、X線片檢查等確診，均符合骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②Neer骨折分型二、三部分骨折，有手術(shù)指征者；③經(jīng)X線檢查示骨質(zhì)疏松者；④年齡＞60歲者；⑤患者及家屬對手術(shù)治療方案均熟知并簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)治療禁忌證者；②有明顯神經(jīng)損傷或血管損傷者；③合并嚴(yán)重精神疾病者；④合并其他臟器疾病者、嚴(yán)重多發(fā)傷者；④合并心腦血管疾病者。

1.3 方法

對照組接受Philos鋼板術(shù)治療：臂叢麻醉，于患肩取常規(guī)三角肌胸大肌入路，取8～10㎝切口，將骨折端充分暴露，剝離骨膜后進行常規(guī)牽引撬撥復(fù)位，對位滿意后，予克氏針臨時固定，于大結(jié)節(jié)下5～8 mm，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)3～5 mm處置入PhiIos鋼板，如果大小結(jié)節(jié)移位明顯，則以跟腱縫合線于大小結(jié)節(jié)腱骨交界處，將大小結(jié)節(jié)縫合，以Nice結(jié)固定于鋼板小孔，遠近端置入鎖定螺釘。

觀察組實施Mutiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療：患者取沙灘椅體位，臂叢麻醉或全身麻醉，通過X線檢測患者健側(cè)肢體長度，根據(jù)測量結(jié)果選擇適宜的髓內(nèi)釘，掌握髓腔大小，選用直徑為7～8 mm的Mutiloc髓內(nèi)釘，長度為16 cm。于三角肌前內(nèi)側(cè)束肌間3～5 cm切口，將三角肌縱行分開，崗上肌腱上方肌腹劈開。通過穿入克氏針“搖擺法”等方法復(fù)位骨折，通過C臂機X線的透視作用輔助定位，進針部位選取為肱二頭肌腱溝后方5 mm，大結(jié)節(jié)上方1 cm處，于肱骨頭最髙點插入髓內(nèi)釘，擴髓或不擴髓，保證所插入的髓內(nèi)釘遠端和肱骨遠端髓腔嵌插對準(zhǔn)。對有移位的大小結(jié)節(jié)，同樣用跟腱縫合線于腱骨交界處縫合，固定于鎖釘小孔內(nèi)。理想后用瞄準(zhǔn)器將鎖釘打入近遠端鎖釘，據(jù)骨折情況或骨質(zhì)疏松程度，罝入釘中釘。對術(shù)腔進行反復(fù)沖洗，留置引流條，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組肩關(guān)節(jié)功能、臨床療效及并發(fā)癥情況。①患者肩關(guān)節(jié)功能通過肩關(guān)節(jié)功能評價量表[5]評價，共包括疼痛（30分）、肩關(guān)節(jié)活動范圍（25分）、肌力（5分）、日常生活活動能力（35分）和局部形態(tài)（5分）5個方面，得分越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好。②臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效為術(shù)后骨折固定、穩(wěn)定性較好，肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，骨折部位對位、對線良好；有效為術(shù)后骨折固定尚可，患肢功能有所恢復(fù)，對位、對線較好；無效為骨折固定不穩(wěn)固，患肢功能恢復(fù)不佳，對位、對線不滿意?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。③并發(fā)癥包括感染、骨髓炎、肩關(guān)節(jié)疼痛、骨折畸形愈合。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間差異比較進行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)功能對比

治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、日常生活活動能力、局部形態(tài)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能對比[(±s),分]Table 1 Comparison of shoulder joint function between the two groups of patients[(±s),points]

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能對比[(±s),分]Table 1 Comparison of shoulder joint function between the two groups of patients[(±s),points]

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值疼痛術(shù)前7.58±4.24 7.96±4.37 0.413 0.679術(shù)后22.14±3.26 18.54±3.51 4.984＜0.001肩關(guān)節(jié)活動范圍術(shù)前12.38±4.27 12.41±4.32 0.032 0.973術(shù)后20.12±3.46 17.35±4.58 3.201 0.001肌力術(shù)前2.57±0.92 2.48±0.89 0.466 0.642術(shù)后4.02±0.41 3.85±0.38 2.017 0.046日常生活活動能力術(shù)前17.42±5.07 17.26±5.12 0.147 0.883術(shù)后25.42±4.33 22.38±4.08 3.389 0.001局部形態(tài)術(shù)前2.42±0.85 2.39±0.86 0.164 0.869術(shù)后3.87±1.02 3.02±0.95 4.045＜0.001

2.2 兩組臨床治療效果比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果對比[n（%）]Table 2 Comparison of treatment effects between the two groups of patients[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

骨質(zhì)疏松老年患者的骨骼微結(jié)構(gòu)往往受到嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致骨脆性明顯增加，易發(fā)生骨折等[7]。骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折在臨床中較多見，骨折后患者會出現(xiàn)劇烈疼痛感、局部腫脹或瘀斑等，部分患者還會出現(xiàn)感覺障礙、功能喪失等，易合并多種并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量和機體運動功能。老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折發(fā)生后，骨塊血液供應(yīng)喪失，極易受到破壞。因此，積極采取有效、穩(wěn)定、長久的固定治療有重要意義[8]。

臨床多通過手術(shù)方式治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，治療原則主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、重建解剖結(jié)構(gòu)，能取得較好的效果。Philos鋼板治療是常用的手術(shù)形式，主要根據(jù)患者實際治療需求，通過鎖定鋼板鋼釘角穩(wěn)定固定的作用，能為骨折的愈合恢復(fù)提供生物力學(xué)環(huán)境，以達治療目的[9]。盡管Philos鋼板治療復(fù)位骨斷端的效果較好，直視下固定骨折，適應(yīng)患者機體狀態(tài)差異性等，但Philos鋼板手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)時間長，易引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、松釘、斷板、肱骨頭壞死等系列并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)血管神經(jīng)損傷等，對患者身心健康造成影響，臨床綜合療效有待研究[10-11]。

Mutiloc髓內(nèi)釘是軸向型固定技術(shù)，具體應(yīng)用過程中能保證骨折斷端處于閉合狀態(tài)，通過微創(chuàng)切口將螺釘置入骨折部位，最大程度減少機械強度對抗壓力，更加符合生物力學(xué)的要求，有更強的固定強度和固定效果[12]。Mutiloc髓內(nèi)釘一方面能保持肢體長度，控制旋轉(zhuǎn)功能，使骨折斷端穩(wěn)定性得以提升，對于骨折愈合、骨痂生長較為有利，能有效促進患者盡早開展功能鍛煉[13]。另一方面，Mutiloc髓內(nèi)釘還屬于一種中心性固定方式，能在負重的同時刺激骨痂生長，治療特點能夠滿足骨折愈合所需的力學(xué)環(huán)境，通過骨干中軸線固定，骨折端能夠承受均勻的軸向壓力，所受彎曲應(yīng)力幾乎為零，能夠有效避免有害應(yīng)力，如扭、折、剪等，從而最大程度避免應(yīng)力遮擋作用，有效提高總體治療效果[14]。Mutiloc髓內(nèi)釘?shù)目v向力量和扭轉(zhuǎn)力矩主要通過鎖栓傳導(dǎo)，所以能為骨折斷端提供更加穩(wěn)定的恢復(fù)環(huán)境。

本研究結(jié)果表明，治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、日常生活活動能力、局部形態(tài)評分均高于對照組（P＜0.05）。觀察組患者臨床治療總有效率為90.91%，明顯高于對照組的63.64%（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與馬文虎等[15]的研究：觀察組患者臨床治療總有效率（94.36%）明顯高于對照組的72.36%（P＜0.05），結(jié)果一致。說明Mutiloc髓內(nèi)釘治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折老年患者能有效提高患者綜合療效，縮短骨折恢復(fù)時間，提高肩關(guān)節(jié)活動能力。Mutiloc髓內(nèi)釘在骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折治療中的應(yīng)用關(guān)鍵在于髓內(nèi)釘進釘點的選擇、是否擴髓等。其中是否擴髓取決于患者實際情況，若患者為新鮮、開放性骨折，且合并多發(fā)性損傷、胸部損傷、嚴(yán)重軟組織損傷者，無需擴髓，有利于保護髓腔中的血液供應(yīng)，以免發(fā)生脂肪栓塞情況。而骨不連、閉合性骨折或骨折畸形者，大多需擴髓后插釘治療，有利于骨折的愈合。實際操作過程中應(yīng)注意擴髓從小一號開始，以緩慢推進，對于髓腔過細者，可先用手鉆，以免髓內(nèi)高壓導(dǎo)致預(yù)后不良[16-17]。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在肱骨近端骨折患者治療的過程中，髓內(nèi)釘固定的效果更好，且3年內(nèi)隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也更低[18]。另有一項研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘治療和鋼板固定治療效果相當(dāng)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[19]。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折老年患者實施Mutiloc髓內(nèi)釘治療效果顯著，可改善肩關(guān)節(jié)功能，安全性高。