呂飛，何羽

秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 409900

重癥膿毒癥患者首先需用充分的液體復(fù)蘇，糾正膿毒性休克，最終目的是補充患者血容量，保障全身臟器的基本血流灌注[1-2]。臨床中采用早期液體復(fù)蘇方可保證重癥膿毒癥患者的治療效果[3]。在液體復(fù)蘇期間，臨床中一般采用脈搏指示劑持續(xù)心排血量法對患者各項指標進行監(jiān)測，以此為根據(jù)，明確患者血容量，但該方法置管難度較高，耗時較長，在成功置管后可能會出現(xiàn)出血、氣胸等并發(fā)癥[4-5]。又因為該方法主要應(yīng)用于重癥膿毒癥患者的治療，如果形成并發(fā)癥會加重患者病情，治療難度又進一步增加[6]。下腔靜脈和右心房毗鄰，反映患者血容量，利用床旁超聲系統(tǒng)能夠無創(chuàng)監(jiān)測該指標，降低血容量監(jiān)測難度[7-8]。本研究選擇秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院2018年1月—2020年1月收治的100例重癥膿毒癥患者作為研究對象，采用對照研究，分析床旁超聲指導(dǎo)在患者早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的100例重癥膿毒癥患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例?；颊呒盎颊呒覍儆谕鈺虾炞?，研究得到院內(nèi)倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups of patients

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者知情本研究，并且同意參與本研究；②患者符合重癥膿毒癥的診斷標準[9]；③患者臨床資料完整。

排除標準：①合并腫瘤、肝腎等重大系統(tǒng)異?；颊?；②存在置管禁忌，或者無法采用超聲監(jiān)測患者；③合并精神病患者。

1.3 方法

重癥膿毒癥患者，采用常規(guī)對癥治療及早期液體復(fù)蘇治療。對照組患者通過脈搏指示劑持續(xù)心排血量法監(jiān)測血容量指數(shù)，監(jiān)測指標包括中心靜脈壓、血容量指數(shù)、肺血管通透指數(shù)等，根據(jù)以上指標水平對患者的早期液體復(fù)蘇進行管理。觀察組患者通過床旁超聲監(jiān)測下腔靜脈內(nèi)徑，掃描患者的下腔靜脈、心尖四瓣，計算射血分數(shù)、心臟排血量。測量呼氣、吸氣下腔靜脈內(nèi)徑，了解下腔靜脈呼吸變異情況，據(jù)此完成液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的最終目標為：平均動脈壓超過65 mmHg，血氧飽和度超過70%，尿量超過0.5 mL/（h·kg），糾正患者內(nèi)環(huán)境平衡、膿毒癥休克。

1.4 觀察指標

①治療前、液體復(fù)蘇后中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平 均 動 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）。

②液體復(fù)蘇達標率（液體復(fù)蘇6、24、36 h）。

③液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量。

④肺水腫發(fā)生率、28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、液體復(fù)蘇后兩組患者CVP、MAP、ScvO2水平比較

治療前，兩組患者CVP、MAP、ScvO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），液體復(fù)蘇6、12 h后，兩組患者CVP、MAP、ScvO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 治療前、液體復(fù)蘇后兩組CVP、MAP、ScvO2水平比較(±s)Table 2 Comparison of CVP,MAP and ScvO2 levels between the two groups before treatment and after fluid resuscitation(±s)

表2 治療前、液體復(fù)蘇后兩組CVP、MAP、ScvO2水平比較(±s)Table 2 Comparison of CVP,MAP and ScvO2 levels between the two groups before treatment and after fluid resuscitation(±s)

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）t值P值CVP（mmHg）治療前6.53±1.21 6.44±1.32 0.355 0.723液體復(fù)蘇6 h 8.56±1.76 8.67±1.61 0.326 0.745液體復(fù)蘇12 h 11.42±2.19 11.37±2.35 0.110 0.913 MAP（mmHg）治療前64.53±6.87 65.00±7.09 0.337 0.737液體復(fù)蘇6 h 78.80±6.56 79.09±6.65 0.220 0.827液體復(fù)蘇12 h 85.49±5.49 85.63±5.66 0.126 0.900 ScvO2（%）治療前40.19±4.10 40.67±5.66 0.486 0.628液體復(fù)蘇6 h 68.09±5.40 69.08±5.31 0.924 0.358液體復(fù)蘇12 h 78.97±6.51 78.91±6.76 0.045 0.964

2.2 兩組患者復(fù)蘇達標率比較

觀察組患者復(fù)蘇6、24、36 h達標率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇達標率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the resuscitation compliance rate of the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量比較

觀察組患者液體復(fù)蘇用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者血管活性藥物用量和對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量比較(±s)Table 4 Comparison of fluid resuscitation dosage and vasoactive drug dosage between the two groups(±s)

表4 兩組患者液體復(fù)蘇用量、血管活性藥物用量比較(±s)Table 4 Comparison of fluid resuscitation dosage and vasoactive drug dosage between the two groups(±s)

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）t值P值液體復(fù)蘇用量（L）3.13±0.50 3.80±0.80 5.022＜0.001血管活性藥物用量（μg）4.53±1.40 4.76±1.54 0.781 0.436

2.4 兩組患者肺水腫發(fā)生率、28 d病死率比較

觀察組患者肺水腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者肺水腫發(fā)生率、28 d病死率比較[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of pulmonary edema and 28-day mortality in the two groups of patients[n(%)]

3 討論

重癥膿毒癥患者主要臨床表現(xiàn)為膿毒性休克，對該類患者一般會采用早期液體復(fù)蘇治療，能明顯提升患者體內(nèi)的血流灌注。在液體復(fù)蘇期間，需要嚴密監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標，達到液體復(fù)蘇的目的[10-11]。以往臨床中一般會采用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(pulse indicator continous cadiac output,PICCO)置管，分析肺部溫度稀釋和動脈脈搏曲線，將血流動力學(xué)指標通過壓力監(jiān)測方法轉(zhuǎn)變?yōu)槿萘勘O(jiān)測，獲取準確的血流動力學(xué)指標水平[12-13]。相關(guān)研究顯示，PICCO置管指導(dǎo)液體復(fù)蘇的執(zhí)行過程需要和重癥膿毒癥患者的治療需求相符[14]。但其他報道表示，PICCO的置管十分復(fù)雜，且需要耗費大量時間，可能會耽誤重癥膿毒癥的治療[15]，除此以外，還會發(fā)生較多并發(fā)癥，如氣胸。床旁超聲也可以監(jiān)測血流動力學(xué)指標，通過監(jiān)測下腔靜脈，估算血流動力學(xué)指標，該方法和PICCO方法相比，操作更加簡單，并且具有無創(chuàng)性[16]。

本研究結(jié)果表示，兩組患者的CVP、MAP、ScvO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種監(jiān)測方法均能夠指導(dǎo)患者作液體復(fù)蘇治療，能有效改善患者的CVP、MAP、ScvO2水平，使機體臟器的血流灌注得到保障。但觀察組患者的液體復(fù)蘇達標率高于對照組（P＜0.05），說明床旁超聲監(jiān)測能夠有效指導(dǎo)患者作液體復(fù)蘇治療，其原因在于[17]：床旁超聲屬于無創(chuàng)性監(jiān)測，無創(chuàng)不會過度影響患者機體功能，而PICCO置管會給患者帶來損傷，可見床旁超聲優(yōu)于PICCO置管。本研究還顯示，觀察組患者液體復(fù)蘇用量少于對照組，且觀察組患者的肺水腫發(fā)生率為4.0%，低于對照組的20.0%（P＜0.05），表示采用床旁超聲監(jiān)測的患者對于液體的需求更少，并且安全性更高，能夠降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。韓佳濱等[18]研究結(jié)果表明，通過床旁超聲指導(dǎo)患者作早期液體復(fù)蘇，其液體復(fù)蘇用量更少，并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，和本研究結(jié)果大致相同。

綜上所述，床旁超聲監(jiān)測技術(shù)能夠指導(dǎo)重癥膿毒癥患者作早期液體復(fù)蘇，其具有無創(chuàng)性、安全性高等優(yōu)勢，同時能減少液體復(fù)蘇用量。