任安艷 傅曉鳳 宋曉文 賈 瑞 張 雪 葛汝麗 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東省濱州市 256600

阿替普酶(Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)是一種具有強(qiáng)纖維蛋白特異性的溶栓藥物，在血栓形成中對纖維蛋白具有良好的親和力及高選擇性，通過結(jié)合血栓中的纖維蛋白和纖溶酶原，促進(jìn)纖溶酶的合成，進(jìn)而溶解血栓[1-2]。靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中最有效的方法之一，可顯著改善臨床預(yù)后。但隨著應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療的不斷推廣和深入研究，一些治療后并發(fā)癥也引起了關(guān)注。除了臨床醫(yī)生最關(guān)心的顱內(nèi)出血外，致命的口舌血管性水腫也不容忽視。

口舌血管性水腫(Orolingual angioedema，OA)是急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓期間或溶栓后出現(xiàn)的一種短暫且罕見的不良反應(yīng)，通常表現(xiàn)為舌頭、嘴唇和喉嚨的短暫性腫脹，可引起氣道阻塞和呼吸困難，從而危及生命[3]。目前國內(nèi)對于急性口舌血管性水腫這一罕見不良反應(yīng)的報(bào)道甚少，為加深醫(yī)務(wù)人員對這一不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對我院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例個(gè)案進(jìn)行報(bào)道。

1 病例資料

患者男，61歲，主因“發(fā)作性言語不利及右側(cè)肢體無力2h”入院。既往高血壓、腦梗死病史。平時(shí)口服硝苯地平緩釋片和馬來酸依那普利降壓。入院后上述癥狀反復(fù)發(fā)作5～7次，每次持續(xù)約10min緩解，最后一次持續(xù)1h不緩解。入院后急查顱腦CT未見出血，心電圖、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)均在正常范圍，末梢血糖7.12mmol/L。神經(jīng)科查體：神清，語言不利，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不合作，右側(cè)巴氏征(±)，感覺查體正常，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)評分6分，評估患者符合rt-PA靜脈溶栓指征后，按國際標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg，患者體重65kg，予以rt-PA 58.5mg靜脈溶栓治療，其中5.85mg于1min脈推注完畢，剩余52.65mg于1h持續(xù)靜脈輸液完畢?；颊哂趓t-PA應(yīng)用50min后出現(xiàn)舌體及上唇明顯腫脹，以左側(cè)舌體及右側(cè)上唇為主，舌體呈淡紅色，右上肢前臂水腫顯著，立即給予地塞米松5mg及異丙嗪25mg對癥處理，給予維生素C抗過敏治療，西替利嗪片改善癥狀，3h后患者舌體腫脹等癥狀逐漸緩解，約20h后患者上述癥狀完全緩解，住院期間未再出現(xiàn)上述癥狀?；颊呷芩ê笸晟祁^部MRI-DWI及MRA提示左側(cè)腦橋長T1、長T2信號，DWI高信號；右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈局限性狹窄(見圖1、2)。住院治療9d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 彌散加權(quán)成像

圖2 磁共振血管造影

2 討論

口舌血管性水腫(OA)是一種嘴唇、面部和上呼吸道的快速腫脹，是rt-PA導(dǎo)致的罕見且可危及生命的一種不良反應(yīng)。與rt-PA治療相關(guān)的OA是由緩激肽或組胺釋放介導(dǎo)的，rt-PA結(jié)合凝血酶后可激活纖溶酶原到纖溶酶，纖溶酶激活緩激肽和補(bǔ)體途徑引起OA[4]。而在補(bǔ)體途徑中，遺傳性或獲得性C1酯酶抑制劑缺乏可能是rt-PA相關(guān)血管性水腫的一個(gè)危險(xiǎn)因素，也使患者具有一定的家族遺傳傾向。纖溶酶也可通過增加血清過敏性毒素(C3a、C4a和C5a等緩激肽)水平，促進(jìn)OA的發(fā)展，從而導(dǎo)致組胺釋放。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和rt-PA具有共同的血管性水腫發(fā)生機(jī)制，在一項(xiàng)前瞻性觀察性研究中表示，接受rt-PA治療的急性缺血性腦卒中患者發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)與ACEI的使用密切相關(guān)，相對危險(xiǎn)度為13.6[5]。且有研究已經(jīng)表明，在體外，rt-PA導(dǎo)致纖溶酶介導(dǎo)的緩激肽釋放，這與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑清除緩激肽的減少相結(jié)合，可能部分解釋了這種相關(guān)性。而本文中，患者rt-PA溶栓治療前有ACEI類藥物服用史，且無過敏史出現(xiàn)。則考慮該患者OA與rt-PA具有相關(guān)性。

血管性水腫被分為蕁麻疹性血管性水腫(由組胺或免疫介導(dǎo))、不伴蕁麻疹的血管性水腫(即緩激肽介導(dǎo)的血管性水腫)、不明原因的特發(fā)性血管性水腫以及類血管性水腫四類。蕁麻疹性血管性水腫又稱過敏性血管性水腫，為最常見血管性水腫形式，主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，并釋放組胺、白三烯、炎性細(xì)胞因子等物質(zhì)引起[5]。而不伴有蕁麻疹的血管性水腫，主要由緩激肽的釋放所致，水腫本身常為最突出的癥狀，該類型與不明原因血管性水腫及特發(fā)性血管性水腫應(yīng)用抗組胺藥物反應(yīng)較差甚至難以治療[6]。本文中，患者雖未見明顯蕁麻疹出現(xiàn)，但應(yīng)用抗組胺及抗過敏藥物療效較好，考慮患者血管性水腫為過敏性血管性水腫。

OA治療方面，需及時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、組胺受體拮抗劑和腎上腺素等藥物對癥治療。2018年《急性缺血性中風(fēng)管理指南》建議，如果患者出現(xiàn)rt-PA相關(guān)血管水腫，靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍125mg，苯海拉明50mg，雷尼替丁50mg，或法莫替丁20mg(證據(jù)水平C，專家意見)[7]。該患者出現(xiàn)OA后及時(shí)應(yīng)用地塞米松5mg、異丙嗪25mg、維生素C和西替利嗪片治療，用藥后患者癥狀逐漸緩解。相關(guān)研究及個(gè)案報(bào)道提示對于在應(yīng)用rt-PA溶栓治療需要降壓的患者，不適合服用ACEI類藥物降壓，因?yàn)榕c其他降壓藥物相比，該類藥物發(fā)生血管性水腫的概率最高。且在rt-PA輸注期間和之后，應(yīng)仔細(xì)觀察患者，密切關(guān)注患者生命體征變化，如若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。

OA是急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用rt-PA溶栓治療后的一種罕見不良反應(yīng)，有研究表明，雖然OA可能危及生命，但并不影響3個(gè)月預(yù)后。但作為醫(yī)務(wù)人員必須充分了解這一并發(fā)癥及其相關(guān)處理方法，防止不良事件發(fā)生。