譚明遠(yuǎn) 吳錦秋 唐兆鵬 蘇阿娟

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅省蘭州市 730050； 2 甘肅省中醫(yī)藥研究院

早在1875年P(guān)oncet就率先描述了脛骨髁間棘骨折[1]，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，亦為前交叉韌帶(ACL)特殊類(lèi)型損傷。對(duì)于2～3級(jí)ACL損傷，目前醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同的治療方法是關(guān)節(jié)鏡下一期保殘重建或加強(qiáng)ACL前內(nèi)側(cè)束或后外側(cè)束。對(duì)于ACL特殊類(lèi)型骨折(脛骨髁間棘撕脫骨折)治療方法較多，常見(jiàn)的有張力帶和螺釘固定，材料包括可吸收螺釘、空心螺釘、鋼絲、帶線錨釘?shù)萚2]。然而這些內(nèi)固定材料因其質(zhì)地相對(duì)堅(jiān)硬易對(duì)骨塊形成擠壓和對(duì)ACL基底部產(chǎn)生切割，還需再次手術(shù)取出，給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于該骨折類(lèi)型的手術(shù)方式及相關(guān)固定材料的深入研究，目前尚存爭(zhēng)議[3-4]。有學(xué)者通過(guò)高強(qiáng)度縫線聯(lián)合Nice結(jié)技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折、2B型鎖骨中段骨折、兒童肱骨內(nèi)上髁骨折均獲得了滿意的療效[5-6]。為此，筆者在關(guān)節(jié)鏡下行骨折塊撬撥復(fù)位、Ethibond縫線聯(lián)合Nice結(jié)技術(shù)治療脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅵ型骨折恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以期解決上述所提問(wèn)題。于2014年5月—2018年3月筆者采用經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探視下行骨折端復(fù)位、Ethibond縫線聯(lián)合Nice結(jié)技術(shù)固定脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅵ型骨折31例，均獲得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例患者，男19例，女12例；右膝18例，左膝13例；致傷原因:運(yùn)動(dòng)傷16例，交通傷8例，高處墜落傷4例，其他意外傷3例，均為單膝損傷。主要臨床癥狀為患膝腫痛，活動(dòng)受限，體征：Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陽(yáng)性。Meyers-McKeever分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。合并半月板損傷13例，合并關(guān)節(jié)軟骨損傷6例，按Outerbridger分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ度損傷各2例，Ⅲ～Ⅵ度損傷各1例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù) 硬脊膜外腔阻滯麻醉，術(shù)中取仰臥位，大腿根部和膝關(guān)節(jié)水平線上3cm處放置擋板固定，常規(guī)消毒，鋪防水單，氣囊止血帶打至35～40kPa。取患膝前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、髕韌帶正中入路作為標(biāo)準(zhǔn)切口，長(zhǎng)約0.5cm，建立關(guān)節(jié)鏡通道，常規(guī)鏡檢。鏡下處理?yè)p傷的半月板，9例損傷半月板(紅—紅區(qū)/紅—白區(qū))修整縫合，4例損傷半月板(白—白區(qū))修整成形；Ⅰ～Ⅲ度軟骨損傷予以軟骨修整成形，Ⅵ度軟骨損傷予以微骨折，刺激骨細(xì)胞增長(zhǎng)。然后膝關(guān)節(jié)鏡下顯露膝橫韌帶(TL)和骨折塊(圖1a)，用磨鉆將骨床加深2～3mm,平整骨床，以利于骨折塊復(fù)位。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5cm處做一個(gè)長(zhǎng)約1.5cm的縱行切口，鈍性逐層分離皮下組織，脛骨定位瞄準(zhǔn)器調(diào)45°，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，向骨床的前內(nèi)側(cè)角和前外側(cè)角分別鉆取內(nèi)、外側(cè)兩個(gè)骨隧道，其隧道外口骨橋間距約1.5cm,隧道與脛骨縱軸約15°。采用2.0mm克氏針定位，4.5mm空心鉆鉆取骨隧道。髕韌帶正中入路放入關(guān)節(jié)鏡，利用硬膜外針將雙股Ethibond縫線從隧道內(nèi)口送入關(guān)節(jié)內(nèi)，注意2股縫線應(yīng)從前外、前內(nèi)、后外、后內(nèi)四個(gè)不同方向繞過(guò)前交叉韌帶基底部，2股Ethibond縫線交叉，將其從外側(cè)隧道拉出，并在隧道外口骨橋上打Nice結(jié)固定(圖2)。我們認(rèn)為線結(jié)以3～5個(gè)為宜，太多并不能增加固定的牢固性，但所得結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。關(guān)節(jié)鏡下，探鉤探查ACL固定牢固(圖1b)，Lachman試驗(yàn)(-)，屈伸膝關(guān)節(jié)無(wú)髁間窩撞擊。

b圖1 鏡下顯露骨折塊(a)復(fù)位，固定(b)

圖2 Nice結(jié)打結(jié)方法a.雙線形成上行的單結(jié) b.將雙線尾由環(huán)線中穿出 c.連續(xù)打Nice結(jié)的方法

術(shù)畢膝關(guān)節(jié)用彈力繃帶從足踝部依次向大腿根部加壓包扎，壓力依次減弱。過(guò)伸位支具固定。術(shù)后患肢冰敷和口服NSAIDs，行腘繩肌等長(zhǎng)收縮，髕骨內(nèi)推，踝泵功能鍛煉；術(shù)后2周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周在支具和雙拐保護(hù)下行部分負(fù)重，術(shù)后6周完全負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月下地逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 31例患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月均采用Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組31例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15.3個(gè)月，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染、術(shù)口不愈合、內(nèi)固定物松動(dòng)、排異等不良反應(yīng)。典型病例術(shù)后第3天復(fù)查X線片示：骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好(圖3)，術(shù)后3個(gè)月均獲骨性愈合。所有患者關(guān)節(jié)活動(dòng)均有不同程度恢復(fù)，未見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)腫痛，Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均為陰性。術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分 (93.1±3.3)分、IKDC評(píng)分(91.2±4.1)分與術(shù)前Lysholm評(píng)分[(52.13±5.76)分，t=-28.63,P<0.01]、IKDC評(píng)分[(47.32±4.30)分，t=-39.21,P<0.01]相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 13歲男性患者術(shù)后第3天正(a)、側(cè)(b)位X線片

3 討論

目前脛骨髁間棘骨折以解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期活動(dòng)為治療原則，以此保障關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境和生物力學(xué)的穩(wěn)定。根據(jù)Meyers-McKeever分型：大多學(xué)者認(rèn)為，脛骨髁間棘Ⅰ型骨折首選保守治療[7]，利用髁間凹頂部對(duì)骨折塊進(jìn)行擠壓復(fù)位,過(guò)伸位支具固定后療效值得肯定。Ⅱ型骨折是否需要手術(shù)治療，目前尚存較大爭(zhēng)議，爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于髕下滑膜系帶、髕下脂肪墊、膝橫韌帶(Transverse knee ligament，TL)、半月板可能嵌夾于骨折塊與骨床之間，撕脫骨塊很難落戶骨床，這無(wú)疑增加了保守治療的風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)于Ⅲ～Ⅳ型骨折，有研究[9]表明，關(guān)節(jié)鏡下解剖復(fù)位配合早期功能鍛煉，能夠很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅳ型骨折內(nèi)固定方式主要有螺釘(空心拉力螺釘、可吸收螺釘?shù)?和張力帶固定(鋼絲、高強(qiáng)度縫線等)。螺釘內(nèi)固定主要依賴(lài)于螺紋斜面與骨接觸面之間產(chǎn)生強(qiáng)大軸向應(yīng)力促使骨折斷端加壓，且具有抗旋轉(zhuǎn)作用，有利于穩(wěn)定骨折塊。然而螺釘在固定骨折塊過(guò)程中不宜過(guò)度擰緊，否則會(huì)對(duì)骨折塊造成再次骨折，這無(wú)疑給手術(shù)增添了困難。如遇粉碎性骨折，拉力螺釘、可吸收螺釘不能進(jìn)行有效固定，內(nèi)固定物還需再次手術(shù)取出，給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力[10]。張力帶固定中鋼絲柔韌性相對(duì)較好，能夠借助其張力動(dòng)態(tài)掌控松緊程度，對(duì)骨折斷端進(jìn)行持續(xù)性加壓，促使骨床與骨折塊緊密接觸，使之盡可能達(dá)到解剖復(fù)位[11]，但鋼絲與ACL基底部接觸面受力不均，極易出現(xiàn)鋼絲滑脫移位、切割破壞ACL基底部等現(xiàn)象。

Ethibond縫線作為張力帶固定脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅳ型骨折的材料之一，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、價(jià)格較便宜、患者易于接受且無(wú)須再次手術(shù)取出等優(yōu)勢(shì)。In等[12]在新鮮尸體標(biāo)本上通過(guò)對(duì)比Ethibond縫線、螺釘、鉚釘固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折基底部的生物力學(xué)強(qiáng)度得出結(jié)論：三者生物力學(xué)強(qiáng)度并無(wú)明顯差異，說(shuō)明Ethibond縫線在固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折生物力學(xué)強(qiáng)度上同樣可靠。王江濤等[13]通過(guò)建立新鮮豬膝關(guān)節(jié)脛骨髁間棘骨折模型，對(duì)高強(qiáng)度縫線的生物力學(xué)特性進(jìn)行對(duì)比研究，正常情況下，Ethibond縫線固定后最大失敗載荷為(515.607±66.769)N，而人體日?；顒?dòng)時(shí)ACL受力為150N，慢跑時(shí)受力達(dá)450N[14]，證實(shí)高強(qiáng)度縫線強(qiáng)度相對(duì)可靠。

法國(guó)醫(yī)師Pascal Boileau發(fā)明了Nice結(jié)。Nice結(jié)是一種雙縫線的單向滑結(jié)，具有固定牢靠、操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性好、可調(diào)節(jié)性、用途廣泛等優(yōu)勢(shì)。Nice結(jié)主要通過(guò)縫線單向滑動(dòng)過(guò)程中逐步收攏骨折塊,促進(jìn)骨折復(fù)位愈合[15-16]。

本研究31例患者均在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位采用Ethibond縫線聯(lián)合Nice結(jié)固定，均獲得了較好臨床療效。利用關(guān)節(jié)鏡下骨折塊復(fù)位、采用Ethibond縫線聯(lián)合Nice結(jié)固定技術(shù)治療脛骨髁間棘骨折，具有以下優(yōu)勢(shì):(1)可避免鋼絲固定應(yīng)力過(guò)度集中，造成鋼絲滑脫移動(dòng)，切割破壞；(2)螺釘固定應(yīng)力過(guò)度集中導(dǎo)致其松動(dòng)拔出或繼發(fā)骨塊碎裂[17]，且鋼絲、螺釘與骨折塊之間摩擦系數(shù)大，反之Ethibond縫線可有效規(guī)避上述缺陷；(3)對(duì)于脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅳ型骨折采用一根Ethibond縫線雙折聯(lián)合Nice結(jié)固定的方法，增加了骨折斷端雙觸點(diǎn)區(qū)域面積，避免了單根縫線固定時(shí)的局限性。

綜上所述，筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下采用Ethibond縫線聯(lián)合Nice結(jié)固定技術(shù)治療脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅳ型骨折，療效確切。但本研究為回顧性研究，觀察樣本量少，隨訪時(shí)間短，中遠(yuǎn)期臨床療效還需要更大樣本量及前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)，這將是我們以后努力的方向。