陳學(xué)高 韓士中 楊 洋 韋小磊 孫 莉 安徽省臨泉縣人民醫(yī)院 236400

嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭是常見的兒科急重癥，該病短時間內(nèi)易加重，若不及時發(fā)現(xiàn)，容易耽誤診治，影響預(yù)后，甚至危及生命[1]，而臨床對肺炎合并心衰及其程度的診斷往往存在一定困難。因此為了減少漏診、把握最佳治療時機(jī)、降低病死率以及改善預(yù)后，需要盡早對重癥肺炎患兒是否合并心力衰竭作出準(zhǔn)確的判斷。目前診斷重癥肺炎并發(fā)心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)相對主觀性較強(qiáng)，缺乏一定的客觀的生物學(xué)指標(biāo)[2]。因此十分有必要尋找一個客觀、診斷價值高的生物學(xué)指標(biāo)來協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)重癥肺炎是否合并心力衰竭。本研究通過檢測重癥肺炎嬰幼兒血漿NT-ProBNP水平來探討其預(yù)測重癥肺炎合并心衰的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究，選取我科2019年6月—2021年6月收治的臨床資料完整的50例嬰幼兒重癥肺炎作為研究對象，均符合第9版《兒科學(xué)》的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中心衰組30例，心衰診斷參照改良Ross評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，男18例，女12例，平均年齡(1.5±0.8)歲；未合并心衰組20例，其中男9例，女11例，平均年齡(2.0±0.9)歲。按照改良Ross評分標(biāo)準(zhǔn)將心衰組分為輕度心衰組(n=13)、中度心衰組(n=10)和重度心衰組(n=7)。所有患兒均排除患先天性心臟病、心肌病及心肌炎等可造成NT-ProBNP升高的心臟病。各組間年齡、性別等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 收集所有研究對象入院時血漿NT-ProBNP以及心衰組患兒在治療后恢復(fù)期再次復(fù)查的血漿NT-ProBNP。均采用全自動免疫分析法檢測血漿NT-ProBNP水平，其正常參考值上限為150pg/ml。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較心衰組與未合并心衰組以及心衰組患兒入院時與恢復(fù)期血漿NT-ProBNP水平；(2)線性回歸分析不同程度的心衰組血漿NT-ProBNP水平與改良ROSS分級的關(guān)聯(lián)；(3)ROC曲線分析血漿NT-ProBNP預(yù)測嬰幼兒重癥肺炎合并心衰的敏感度與特異度。

2 結(jié)果

2.1 心衰組、未合并心衰組NT-ProBNP水平比較 心衰組血漿NT-ProBNP水平為(1 265.7±450.8)pg/ml，明顯高于未合并心衰組的(304.3±181.7)pg/ml(t=9.035，P<0.01)；心衰組恢復(fù)期血漿NT-ProBNP水平(485.0±157.8)pg/ml明顯低于入院時(t=8.172，P<0.01)；心衰組血漿NT-proBNP水平隨改良ROSS心功能分級的升高而增加，且重度心衰組(1 914.8±810.8)pg/ml高于中度心衰組(1 548.3±505.6)pg/ml、輕度心衰組(620.4±333.9)pg/ml，中度心衰組高于輕度心衰組，差異顯著(P<0.01)。

2.2 重癥肺炎合并心衰患兒NT-ProBNP水平與改良ROSS心功能等級的相關(guān)性 血漿NT-ProBNP水平與改良ROSS心功能分級間存在一定的正相關(guān)性(r=0.814 2，P<0.000 1)，見圖1。

圖1 NT-ProBNP與改良ROSS心功能分級相關(guān)性

2.3 NT-ProBNP水平預(yù)測合并心衰的ROC曲線分析 以改良ROSS分級與血漿NT-ProBNP水平為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)入院時血漿NT-ProBNP檢查結(jié)果繪制ROC曲線，見圖2，入院時血漿NT-ProBNP預(yù)測嬰幼兒重癥肺炎合并心衰的曲線下面積0.926(95%CI 0.857 7～0.995 7)，顯著性P<0.001。診斷心衰NT-ProBNP最佳臨界值為887.2pg/ml，敏感性87.6%，特異性90.2%。

圖2 NT-ProBNP預(yù)測重癥肺炎合并心衰ROC曲線

3 討論

臨床上嬰幼兒重癥肺炎往往進(jìn)展很快，并發(fā)心衰的概率高。因嬰幼兒肺炎合并心衰臨床表現(xiàn)多不典型，如果完全依靠呼吸、心率等指標(biāo)來判斷，會因主觀因素的干擾造成心衰診斷的滯后或者漏診。因此，尋求客觀、敏感且診斷價值高的生物學(xué)標(biāo)志物對及早發(fā)現(xiàn)心衰及判斷心衰的嚴(yán)重程度意義重大。

目前隨著研究的不斷深入，NT-ProBNP已逐漸被研究者所關(guān)注[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，心衰組患兒血漿NT-ProBNP水平明顯高于未合并心衰組，差異顯著(P<0.01)，與趙勝等[7]研究結(jié)論相一致。說明心臟的容量和壓力負(fù)荷增加是合并心衰的主要原因，導(dǎo)致了心室肌細(xì)胞合成分泌大量的NT-ProBNP。本次研究中，心衰組入院時NT-ProBNP水平高于治療后恢復(fù)期(P<0.01)，而心衰組恢復(fù)期NT-ProBNP水平與未合并心衰組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，間接說明了監(jiān)測NT-ProBNP水平還能反映心衰的治療效果。另外本研究發(fā)現(xiàn)，血漿NT-ProBNP水平重度心衰組>中度心衰組>輕度心衰組>未合并心衰組(P均<0.01)，其與心功能等級間線性分析可發(fā)現(xiàn)NT-ProBNP水平越高其心功能損傷程度越嚴(yán)重，存在正相關(guān)性(r=0.814 2，P<0.000 1)。說明NT-ProBNP水平能客觀反映重癥肺炎患兒心臟負(fù)荷以及心肌受損程度，對心功能的分級判斷具有參考依據(jù)。這與有關(guān)研究結(jié)果相一致[8]。因此，推測NT-ProBNP能為臨床合理用藥與監(jiān)測療效提供一定的參考價值。

重癥肺炎時心室肌細(xì)胞的容量與壓力負(fù)荷如明顯增加會導(dǎo)致NT-ProBNP合成分泌增多[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)血漿NT-ProBNP水平為887.2pg/ml是診斷重癥肺炎合并心力衰竭的臨界值，敏感度為87.6%，特異度高達(dá)90.2%，與既往研究結(jié)論相符[11]；另外，ROC曲線下面積AUC>0.8，均表明NT-ProBNP的臨界值在診斷嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭方面準(zhǔn)確性較高。因此檢測NT-ProBNP對早期識別嬰幼兒重癥肺炎是否合并心功能改變具有顯著優(yōu)勢，是一種較為可靠的生物學(xué)指標(biāo)。但由于本文樣本量較少，可能存在一定的局限性，還需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，血漿NT-ProBNP水平監(jiān)測有助于評估嬰幼兒重癥肺炎的病情，尤其是有助于早期識別合并心衰的患兒，能對心衰的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級判斷，有助于及早給予干預(yù)治療，對避免漏診、降低病死率臨床價值大，值得臨床推廣。