石小天，馬清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100050)

伴隨人口老齡化進(jìn)程的加劇，認(rèn)知功能障礙和癡呆的老年人越來越多，2013年國際營養(yǎng)和老齡學(xué)會(huì)正式提出認(rèn)知衰弱這一概念，即同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知功能減退，并排除癡呆[1]。目前認(rèn)知衰弱逐漸成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，有研究結(jié)果顯示認(rèn)知衰弱是癡呆的重要預(yù)測因素，且與單純身體衰弱或認(rèn)知功能障礙相比，認(rèn)知衰弱與不良健康結(jié)局的相關(guān)性更強(qiáng)[2，3]。一項(xiàng)meta分析顯示，與單純認(rèn)知功能障礙的老年人相比，認(rèn)知衰弱的老年人患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高[2]，也有研究顯示認(rèn)知衰弱能提高預(yù)測住院和急診就診的準(zhǔn)確性[3]。本研究調(diào)查老年住院患者認(rèn)知衰弱的現(xiàn)況并分析其影響因素，以期提高對認(rèn)知衰弱的早期識別能力并進(jìn)行針對性干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)老年患者的個(gè)性化管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2021年5月于北京友誼醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的158例老年患者為研究對象。根據(jù)簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)與Fried衰弱表型將患者分成認(rèn)知衰弱組(34例)和非認(rèn)知衰弱組(124例)。認(rèn)知衰弱組即同時(shí)合并認(rèn)知功能障礙和身體衰弱的患者；非認(rèn)知衰弱組包括無衰弱且認(rèn)知功能正常、單純身體衰弱及單純認(rèn)知功能障礙患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)有完整老年綜合評估資料；(3)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已明確診斷癡呆，無法進(jìn)行老年綜合評估；(2)有嚴(yán)重心腦血管意外、惡性腫瘤晚期、精神病等。

1.2 方法

采集患者姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、婚姻狀態(tài)、文化程度、慢性基礎(chǔ)疾病、藥物使用情況、跌倒史等信息。實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容包括血常規(guī)、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、血脂四項(xiàng)、尿酸等。老年綜合評估由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)且合格的專業(yè)醫(yī)師完成，包括認(rèn)知功能、身體衰弱、營養(yǎng)、生活能力評估等。

1.2.1 認(rèn)知功能評估 使用MMSE進(jìn)行評估，在患者情緒較佳狀態(tài)和安靜的環(huán)境下進(jìn)行測試。MMSE包括定向力、即刻記憶力、注意力和計(jì)算力、會(huì)議能力和語言能力5個(gè)維度，總分30分。根據(jù)文化程度進(jìn)行調(diào)整，MMSE(文盲)≤17分，MMSE(小學(xué))≤20分，MMSE(初中以上)≤24分,作為認(rèn)知功能障礙劃分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 身體衰弱 采用Fried衰弱表型進(jìn)行評估，包括體質(zhì)量下降、疲乏、握力下降、步速減慢和低體能5項(xiàng)內(nèi)容。Fried評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為正常，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。本研究1～5分為衰弱組，0分為無衰弱組，即將衰弱前期組納入衰弱組。

1.2.3 營養(yǎng)評估 采用簡易營養(yǎng)篩查量表(mini-nutritional assessment-short form，MNA-SF)評估營養(yǎng)狀態(tài)，MNA-SF總分為14分，其中12～14分為營養(yǎng)正常，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分為有營養(yǎng)不良。

1.2.4 生活能力評估 采用日常生活能力量表(activity of daily living，ADL)和工具性日常生活能力量表(instrumental activities of daily living，IADL)評估生活能力。ADL總分為6分，6分為完全獨(dú)立，3～5分為部分依賴，≤2分為嚴(yán)重功能依賴。IADL滿分8分，其中8分為正常，6～7分為輕度依賴，3～5分為中度依賴，≤2分為嚴(yán)重依賴。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

158例老年患者中，男性119例(75.3%)，女性39例(24.7%)；認(rèn)知衰弱組34例(21.5%)，非認(rèn)知衰弱組124例(78.5%)。2組患者性別、BMI、文化程度、跌倒史、多重用藥、合并慢性疾病等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但認(rèn)知衰弱組患者年齡更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。隨著年齡的增長，認(rèn)知衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，99例80歲及以上的老年人中，認(rèn)知衰弱者31例，認(rèn)知衰弱的患病率高達(dá)31.3%。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2組患者白細(xì)胞、血紅蛋白、血清鐵、肌酐、尿素氮、甘油三酯、轉(zhuǎn)氨酶等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；認(rèn)知衰弱組白蛋白水平和尿酸水平低于非認(rèn)知衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 2組患者老年綜合評估情況比較

認(rèn)知衰弱組ADL受損、IADL受損、營養(yǎng)不良、低握力情況明顯多于非認(rèn)知衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表3)。本研究中，營養(yǎng)不良者7例(4.4%)，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者43例(27.3%)。認(rèn)知衰弱組營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者16例(47.1%)，非認(rèn)知衰弱組營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者有34例(27.4%)，認(rèn)知衰弱組老年人更容易發(fā)生營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者老年綜合評估情況比較

日常生活完全獨(dú)立的老年人中，ADL為6分的老年人共70例，其中認(rèn)知衰弱者為6例(8.6%)；IADL 6～8分的老年人共104例，認(rèn)知衰弱者為11例(10.6%)，在日常生活能力基本正常的老年人中，認(rèn)知衰弱的患病率并不低。

2.4 認(rèn)知衰弱的影響因素

單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，老年住院患者認(rèn)知衰弱在年齡、MNA-SF評分、ADL、IADL及白蛋白水平方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以認(rèn)知衰弱為因變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示IADL受損、低白蛋白血癥、高齡是住院老年患者認(rèn)知衰弱的影響因素(P<0.05；表5)。

表4 單因素logistic回歸分析老年人認(rèn)知衰弱的影響因素

表5 二元logistic回歸分析老年人認(rèn)知衰弱的影響因素

3 討 論

2013年國際營養(yǎng)和老齡化學(xué)會(huì)正式就認(rèn)知衰弱達(dá)成共識，將其定義為身體衰弱導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，同時(shí)排除并發(fā)阿爾茨海默病和其他類型癡呆，特征為同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知障礙[1]。國外多項(xiàng)研究顯示認(rèn)知衰弱對老年人的預(yù)后有重要影響，因此了解認(rèn)知衰弱的患病情況并探索其相關(guān)的影響因素，對認(rèn)知衰弱的干預(yù)治療有重要意義[4]。

國外相關(guān)研究因納入人群及評估方法的不同，認(rèn)知衰弱的患病率為1.0%～22.0%[5-7]。目前國內(nèi)關(guān)于認(rèn)知衰弱的研究相對較少，臺(tái)灣一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱的研究，納入678名老年人(平均年齡73歲)，采用Fried衰弱表型評估，將運(yùn)動(dòng)障礙[遲緩和(或)乏力)]和認(rèn)知功能減退定義為認(rèn)知衰弱，認(rèn)知衰弱的患病率為13.3%[8]；另一項(xiàng)針對我國7個(gè)城市共3 202名社區(qū)老年人的研究，采用MMSE評估認(rèn)知功能，其認(rèn)知衰弱的患病率為5.1%[9]。Yu等[10]一項(xiàng)針對中國社區(qū)老年人(3 491例)的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，和身體健壯無認(rèn)知功能障礙者相比，衰弱前期合并認(rèn)知障礙的老年人發(fā)生身體衰弱、認(rèn)知功能下降及生活質(zhì)量差的風(fēng)險(xiǎn)更高，且在隨訪期間累積住院時(shí)間更長、死亡率更高，因此該研究支持將衰弱前期合并認(rèn)知功能障礙定義為認(rèn)知衰弱。關(guān)于身體衰弱前期的相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，衰弱前期增加老年人死亡、心血管事件等不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外部分研究將衰弱前期納入衰弱組進(jìn)行研究[11]，因此本研究將衰弱前期納入衰弱組有文獻(xiàn)支持。本研究結(jié)果顯示，老年住院患者認(rèn)知衰弱的患病率為21.5%，明顯高于我國社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱的患病率，可能是因?yàn)楸狙芯考{入的研究對象年齡更大，且本研究將身體衰弱前期合并認(rèn)知功能障礙也納入認(rèn)知衰弱。高齡老年人發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年住院患者認(rèn)知衰弱的篩查，早期有效篩查并進(jìn)行干預(yù)可能會(huì)改善患者預(yù)后。

二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、日常生活能力受損及低白蛋白血癥是認(rèn)知衰弱的影響因素。隨著年齡的增長，發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這與多項(xiàng)研究結(jié)果相似[12,13]。伴隨增齡，一方面腦組織逐漸萎縮導(dǎo)致其生理儲(chǔ)備功能衰退，同時(shí)增齡相關(guān)疾病也進(jìn)一步加劇腦功能下降；另一方面增齡導(dǎo)致社會(huì)融合能力和支持能力下降，更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能下降[14,15]。高齡是認(rèn)知衰弱的影響因素，因此對于高齡老年人要做認(rèn)知衰弱的篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知衰弱，從而采取有效干預(yù)改善其預(yù)后。工具性日常生活能力常用于評價(jià)老年人是否能獨(dú)立生活，其對老年人的死亡和生活質(zhì)量有重要影響。Thein等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)身體衰弱或認(rèn)知障礙的老年人相比，認(rèn)知衰弱和工具性日常生活能力差的相關(guān)性更強(qiáng)(OR=17.8,P<0.0001)。一項(xiàng)meta分析顯示，在一般老年人中握力低與ADL及IADL惡化均相關(guān)，肌肉質(zhì)量越高，未來發(fā)生失能的風(fēng)險(xiǎn)越低[17]。本研究同時(shí)進(jìn)行ADL和IADL評估，結(jié)果顯示IADL和認(rèn)知衰弱相關(guān)，而ADL無明確的相關(guān)性，IADL評估項(xiàng)目較多，工具性日常生活能力對維持個(gè)人自理、健康并獲得社會(huì)支持及實(shí)現(xiàn)社會(huì)屬性有重要意義。認(rèn)知衰弱的老年人有更高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)失能，國外有研究顯示IADL受損是身體衰弱的影響因素，老年人應(yīng)該適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防失能維持身體功能。本研究中白蛋白水平越低，越容易出現(xiàn)認(rèn)知衰弱(OR=1.127，P=0.037),這與國內(nèi)外多項(xiàng)研究一致[12,18]。白蛋白作為評估營養(yǎng)的傳統(tǒng)指標(biāo)，營養(yǎng)不良會(huì)影響骨骼肌肉系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等正常功能的發(fā)揮，長期營養(yǎng)不良會(huì)抑制腦神經(jīng)元的再生，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，損害大腦結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[19]。本研究采用MNA-SF量表對整體營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，與非認(rèn)知衰弱組相比，認(rèn)知衰弱組發(fā)生營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的可能性更大(P<0.05)。因此，制定方案，進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持，可能會(huì)預(yù)防或改善認(rèn)知衰弱的發(fā)生。

Howrey等[20]研究發(fā)現(xiàn)受教育程度是認(rèn)知衰弱的重要因素，受教育程度越低，發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)就越高，隨著文化程度的提高，認(rèn)知衰弱的發(fā)生率下降。分析其原因可能是受教育程度越高，腦細(xì)胞越活躍，大腦突觸和神經(jīng)元密度越高，抵抗腦組織老化的代償能力也越強(qiáng)。同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病是認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素，可能與糖代謝失調(diào)和微血管改變相關(guān)[20]。國外也有研究顯示認(rèn)知衰弱與抑郁相關(guān)(OR=1.577，P=0.002)[21]。本研究結(jié)果顯示，老年人認(rèn)知衰弱在文化程度與糖尿病方面均無顯著差異，可能是因?yàn)榧{入的研究對象為老年干部病房的患者、文化程度普遍偏高，且患者的依從性良好、血糖控制穩(wěn)定達(dá)標(biāo)、同時(shí)有良好的社會(huì)與家庭經(jīng)濟(jì)支持。

綜上，老年住院患者認(rèn)知衰弱的患病率高，高齡、日常生活能力下降及低白蛋白血癥是認(rèn)知衰弱的影響因素。本研究僅為橫斷面調(diào)查，樣本量較小，僅采用MMSE評估認(rèn)知功能，未采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表進(jìn)行評估，未來應(yīng)開展大樣本的隊(duì)列研究，同時(shí)可兩者聯(lián)合評估認(rèn)知功能，明確認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素，并為進(jìn)一步實(shí)施針對性干預(yù)措施提供參考。隨著中國社會(huì)老齡化進(jìn)程不斷加劇，對合并多種慢性疾病的老年人，應(yīng)定期進(jìn)行衰弱、認(rèn)知功能、日常生活能力等老年綜合評估，早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，改善老年人的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。