徐成，曹文姝，周全紅，單宇*

(1上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200233；2上海市徐匯區(qū)田林街道衛(wèi)生服務(wù)中心全科康復(fù)病區(qū)，上海 200233)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的發(fā)展旨在減少圍術(shù)期患者應(yīng)激和并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率并縮短住院時(shí)間，加快患者康復(fù)[1]。針對(duì)高齡患者的手術(shù)，圍術(shù)期推動(dòng)ERAS的實(shí)施尤為必要。術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是圍術(shù)期最常見的不良事件，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后，多數(shù)患者會(huì)發(fā)生中等程度以上的PONV和疼痛。據(jù)報(bào)道中大型骨科手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為20%～83%；同時(shí)30%～77%的患者在關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在中到重度疼痛[2，3]。地塞米松是一種高效、長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素，已廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期。多項(xiàng)研究均已證明，術(shù)前靜脈推注小劑量地塞米松針劑(4～8 mg)可有效預(yù)防PONV，減輕術(shù)后疼痛，提高患者活動(dòng)能力并縮短關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后活動(dòng)時(shí)間，且不會(huì)帶來明顯的額外風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。但地塞米松可引起糖耐量異常，尤其是對(duì)于血糖控制不佳的高齡老年患者，外科醫(yī)師普遍擔(dān)憂地塞米松可能增加圍術(shù)期糖耐量受損，血糖異常升高及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，阻礙了地塞米松在實(shí)施關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高齡患者中的常規(guī)應(yīng)用。目前，針對(duì)地塞米松減少青中年人群圍術(shù)期PONV和疼痛的研究居多，但對(duì)高齡老年患者圍術(shù)期的影響鮮有報(bào)道。因此，本研究探討預(yù)防性使用中等劑量地塞米松對(duì)預(yù)防高齡患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐和疼痛的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年1月至5月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科組收治、初步診斷為膝關(guān)節(jié)炎、擬行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的160例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)75～90歲(性別不限)；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)擬在全身麻醉下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿??；(2)腎功能衰竭或肝功能衰竭；(3)對(duì)皮質(zhì)類固醇有已知不良反應(yīng)；(4)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>200 min。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為地塞米松組(n=80)和生理鹽水組(n=80)。地塞米松組患者在麻醉誘導(dǎo)前20 min靜脈推注2 ml(10 mg)地塞米松注射液，生理鹽水組患者則靜脈推注同等劑量的生理鹽水。研究藥物由同一位知曉分組但不參與后續(xù)研究的麻醉護(hù)士抽入相同規(guī)格的針筒中。負(fù)責(zé)注射藥物的麻醉醫(yī)師，患者本人及術(shù)后隨訪的研究者對(duì)分組均不知情。

術(shù)前麻醉醫(yī)師常規(guī)訪視，記錄患者病史，評(píng)估相關(guān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，告知患者及家屬具體麻醉實(shí)施方案，取得患者及家屬理解，并簽署手術(shù)麻醉知情同意書。本研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)，獲得上海市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)2021032)。

1.2 樣本量估算

樣本量從預(yù)實(shí)驗(yàn)對(duì)50例擬行關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中估計(jì)獲得，假設(shè)PONV發(fā)生率降低25%將具有臨床意義，在此假設(shè)下運(yùn)用G power軟件對(duì)樣本量進(jìn)行估算，設(shè)定Ⅰ類錯(cuò)誤率α=0.05，檢驗(yàn)效能β=90%，預(yù)計(jì)每組至少需要58例樣本量。為了防止研究過程中潛在失訪率(15%)，故每組有80例患者入選。

1.3 麻醉方法

按照標(biāo)準(zhǔn)化流程，所有入組老年患者術(shù)前均實(shí)施超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，入室后均予以鼻導(dǎo)管吸氧，連接心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏氧飽和度(saturation of pulse oxygen，SpO2)，開放外周靜脈補(bǔ)液通路，實(shí)施橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。在羅庫(kù)溴銨靜脈推注后2 min行氣管插管術(shù)，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑選擇為女性7.0 mm或6.5 mm，男性7.5 mm或7.0 mm，并以1.5%～2.0%七氟烷混合純氧進(jìn)行術(shù)中麻醉維持，以瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)持續(xù)輸注，控制呼氣末CO2(end tidal carbon dioxide，ETCO2)在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術(shù)結(jié)束后，所有入組患者均進(jìn)入麻醉后監(jiān)護(hù)治療室(post anesthesia care unit，PACU)實(shí)施復(fù)蘇，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(含曲馬多800 mg和氯諾昔康16 mg，生理鹽水稀釋至總?cè)萘?20 ml，以2 ml/h靜脈內(nèi)持續(xù)用藥，維持48 h)。

1.4 觀察指標(biāo)

患者進(jìn)入PACU后，由麻醉護(hù)士吸出口內(nèi)分泌物，待拔管直至完全清醒后送回病房，記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中阿片類藥物使用量。

主要觀察指標(biāo)為PONV嚴(yán)重程度與發(fā)生率及疼痛程度。采用口頭評(píng)分量表(verbal rating scale，VRS)評(píng)分對(duì)PONV嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估(0分表示無惡心；1分表示輕度惡心伴1次嘔吐；2分表示中度惡心伴<3次嘔吐；3分表示重度惡心伴≥3次嘔吐反應(yīng))。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分對(duì)術(shù)后手術(shù)部位疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)(0分表示無疼痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛)。分別于術(shù)后4、12、24、36 h對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行系列評(píng)估。

次要指標(biāo)為止痛藥和止吐劑的使用情況。VAS評(píng)分>4分，靜脈推注氟比洛芬酯50 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛；VRS≥2分,靜脈推注10 mg甲氧氯普胺止吐。其他觀察指標(biāo)包括術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第3天血糖水平(指空腹血糖)，住院天數(shù)及術(shù)后不良反應(yīng)[如血糖控制不佳(>10 mmol/L)、30 d內(nèi)傷口感染情況等]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

共計(jì)160例患者納入研究，其中6例患者手術(shù)時(shí)間超過200 min(地塞米松組2例，生理鹽水組4例)未納入數(shù)據(jù)分析。對(duì)其余154例患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組患者體質(zhì)量、身高、年齡、男/女比例、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥使用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)后惡心嘔吐嚴(yán)重程度與發(fā)生率及術(shù)后疼痛情況比較

2組患者PONV多發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，地塞米松組在術(shù)后4、12、24 h內(nèi)VRS評(píng)分、PONV發(fā)生率及VAS評(píng)分均明顯低于生理鹽水組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后36 h，2組患者VRS評(píng)分、PONV發(fā)生率及VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2，表3)。

表2 2組患者術(shù)后VRS評(píng)分與惡心嘔吐發(fā)生率比較

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.3 2組患者術(shù)后次要結(jié)果比較

地塞米松組術(shù)后止痛藥和止吐藥使用、術(shù)后住院天數(shù)均明顯少于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。地塞米松組術(shù)后第1天血糖水平明顯高于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后第3天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后30 d感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表4)。

表4 2組患者次要結(jié)果比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，高齡患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，PONV和疼痛多數(shù)發(fā)生在24 h以內(nèi)，術(shù)前預(yù)防性使用中等劑量地塞米松可顯著減輕術(shù)后24 h內(nèi)PONV的嚴(yán)重程度及發(fā)生率，同時(shí)可降低術(shù)后手術(shù)部位VAS評(píng)分，但2組患者術(shù)后36 h PONV和疼痛均明顯減輕，無顯著差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性使用中等劑量地塞米松可顯著減少術(shù)后止痛藥與止吐藥的使用，同時(shí)明顯縮短住院天數(shù)，而對(duì)老年患者圍術(shù)期血糖變化和術(shù)后感染率影響較小。

PONV是全麻術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和滿意度，尤其是對(duì)于高齡患者，PONV往往造成心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)增大、電解質(zhì)紊亂、延緩進(jìn)食時(shí)間、增加住院天數(shù)等不良預(yù)后。地塞米松作為一種經(jīng)濟(jì)、高效的類固醇類藥物，被多項(xiàng)研究證實(shí)可有效降低PONV的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。靜脈注射地塞米松5～10 mg可有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，減少術(shù)后止吐藥的使用，且在麻醉前給藥比在手術(shù)后給藥更有效[7-9]。本研究中，地塞米松組PONV的發(fā)生率和VRS評(píng)分明顯低于生理鹽水組，同時(shí)也有較低的VAS評(píng)分，與上述研究的結(jié)果相似，說明地塞米松預(yù)防老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)PONV的有效性。

老年患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生中等程度以上的疼痛，更好的疼痛控制是提高術(shù)后舒適度和創(chuàng)建快速康復(fù)計(jì)劃的重要組成部分。地塞米松已被證實(shí)可顯著減輕術(shù)后24 h內(nèi)疼痛感覺，且可延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間[10]。有研究表明，靜脈注射地塞米松可減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12～21 h的疼痛，是控制全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛的有效輔助手段[11]。此外，地塞米松可減少術(shù)后疼痛和麻醉用藥量，縮短全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的住院時(shí)間[2]。而近期，一項(xiàng)前瞻性研究表明，術(shù)前使用小劑量地塞米松控制疼痛和惡心的效果僅觀察到24 h，考慮到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后持續(xù)劇烈疼痛和惡心超過48 h，建議在術(shù)后1 d再加用地塞米松[12]。本研究術(shù)后24 h內(nèi)地塞米松組VAS評(píng)分低于生理鹽水組，止痛藥使用例數(shù)少于生理鹽水組。

術(shù)后住院天數(shù)長(zhǎng)短是判定高齡老年患者全關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的指標(biāo)之一，術(shù)后快速恢復(fù)飲食和活動(dòng)，有利于老年患者加速康復(fù)。Lei等[13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性使用地塞米松可明顯縮短平均住院時(shí)間近2 d，減少術(shù)后止痛藥的使用，同時(shí)加快了患者下地活動(dòng)時(shí)間。本研究中地塞米松組患者平均住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組。在ERAS背景下，地塞米松的使用對(duì)老年高齡患者的快速康復(fù)具有潛在優(yōu)勢(shì)。

盡管地塞米松有較大的使用價(jià)值，但由于其副作用(如圍術(shù)期糖耐量異常、關(guān)節(jié)腔感染風(fēng)險(xiǎn)增大、消化道潰瘍風(fēng)險(xiǎn)等)，未能成為常規(guī)藥物應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中。有研究表明，地塞米松可誘導(dǎo)肝臟糖異生，增加胰島素抵抗，并可能與手術(shù)后患者不良手術(shù)結(jié)果有關(guān)[14]。但近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松確實(shí)對(duì)圍術(shù)期血糖控制有負(fù)面影響，尤其對(duì)糖尿病控制不佳的患者，而對(duì)非糖尿病患者影響甚小[15]。本研究中，由于地塞米松組的患者在術(shù)后第1天平均血糖水平明顯高于對(duì)照組，但術(shù)后第3天恢復(fù)到與術(shù)前相似水平，且2組無明顯差異，所以可認(rèn)為地塞米松組在術(shù)后第1天可能發(fā)生了一過性糖耐量受損，但對(duì)高齡老年患者圍術(shù)期血糖異常的影響時(shí)效較短暫，不會(huì)損害患者本身血糖調(diào)控機(jī)制，且不增加術(shù)后短期內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，隨訪過程中地塞米松組僅有1例發(fā)生輕微感染，經(jīng)換藥和抗生素治療，切口恢復(fù)良好，按時(shí)拆線。

本研究的局限性在于目前沒有相關(guān)有力證據(jù)證明圍術(shù)期使用地塞米松的安全性，也沒有大樣本量的研究評(píng)估術(shù)后遠(yuǎn)期可能不良事件的發(fā)生率。本研究樣本量較少，隨訪周期較短，對(duì)于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)血糖水平變化缺乏跟蹤隨訪，只能口頭告知患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每日定期監(jiān)測(cè)血糖，如有異常，及時(shí)治療。此外，本研究沒有對(duì)地塞米松引起的胃腸道反應(yīng)及大便潛血進(jìn)行觀察，后續(xù)研究可針對(duì)上述兩方面進(jìn)行進(jìn)一步探索。

綜上所述，術(shù)前預(yù)防性靜脈注射10 mg地塞米松可有效緩解老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐的嚴(yán)重程度、降低其發(fā)生率，并顯著減輕患者術(shù)后疼痛，同時(shí)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥和止吐藥的使用率，縮短住院天數(shù)。