顧建華，王代軍△，諶 艷

(四川省德陽市人民醫(yī)院：1.醫(yī)工信息部；2.骨科，四川 德陽 618000)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)，包括深靜脈血栓形成(DVT)與肺血栓栓塞癥(PTE)在內(nèi)的一組疾病[1]。近年來,住院患者發(fā)生VTE的頻率較高，且還具有致殘率高、致死率高及診斷率低的特點，極大程度威脅到住院患者的健康，影響患者康復(fù)[2]，也引起了衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。國外研究顯示：早發(fā)現(xiàn)、早診斷和規(guī)范治療VTE，可明顯降低VTE的嚴(yán)重不良后果[3-5]。我國已開始積極推進(jìn)VTE相關(guān)防治工作，對多個臨床專業(yè)制定了VTE防治指南，并對相關(guān)指南進(jìn)行了修訂，提出了管理建議[6-10]。2011年12月原衛(wèi)生部頒布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》明確指出[11]，院內(nèi)VTE防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要將醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理，提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度。各級醫(yī)院也逐漸進(jìn)行VTE防控管理的探索與實踐[2，12-14]。2018年國家衛(wèi)健委正式啟動《全國肺栓塞和深靜脈血栓防治能力建設(shè)項目》，這是繼原衛(wèi)生部全國腦卒中篩查與防治項目后第2個國家疾病防控項目[15]，醫(yī)院也高度重視VTE防治工作，院內(nèi)VTE的防治管理需要醫(yī)療、護(hù)理、信息、管理等多學(xué)科、多層面和多部門間共同協(xié)作才能落實[16]，其中信息是VTE防治工作的重要支撐，擬通過信息技術(shù)的支持來規(guī)范VTE的管理和執(zhí)行，提高臨床VTE防治工作的效率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1-3月在本院住院的病員18 252人，使用VTE防控管理信息系統(tǒng)作為試驗組7 084人，采用既往VTE防控管理模式設(shè)為對照組8 052人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲；(2)從本院具有代表性的VTE高危科室中選取病例，包括骨科、腫瘤科、血液科、婦產(chǎn)科、肝膽外科、胃腸外科、神經(jīng)外科、胸外科、呼吸內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科共計12個科室。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時間≤24 h內(nèi)的住院患者。

1.2方法

1.2.1VTE防控管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建

1.2.1.1VTE相關(guān)臨床數(shù)據(jù)治理 系統(tǒng)將患者就診過程中存儲在EMR、HIS、LIS、PACS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)治理技術(shù)進(jìn)行清洗、轉(zhuǎn)換、集成，同時建立患者身份ID為統(tǒng)一主索引，以支撐患者就診信息的全面整合。同時針對醫(yī)療數(shù)據(jù)層面，對醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化整合，通過術(shù)語網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行一體化管理，整合“語義網(wǎng)絡(luò)”和“本體庫”的特點，使其具備處理語義和醫(yī)學(xué)邏輯的能力。在上述數(shù)據(jù)基準(zhǔn)之上，系統(tǒng)通過基于自然語言處理(NLP)、知識圖譜、機(jī)器學(xué)習(xí)等AI引擎的大數(shù)據(jù)治理平臺，實現(xiàn)各類臨床數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化和歸一化等處理。針對數(shù)據(jù)驅(qū)動的臨床研究場景，能夠?qū)⑨t(yī)院積存的海量臨床數(shù)據(jù)自動結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化成可被臨床直接分析、利用的數(shù)據(jù)。治理后的結(jié)果為后續(xù)的臨床應(yīng)用提供了良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1.2.1.2構(gòu)建VTE知識規(guī)則 按病種對應(yīng)的救治指南及最新文獻(xiàn)，針對患者入院后篩查、診斷、治療步驟進(jìn)行拆解及監(jiān)控，通過建立臨床知識規(guī)則和決策引擎知識庫，系統(tǒng)將會實時根據(jù)患者診療過程數(shù)據(jù)，觸發(fā)相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則內(nèi)容，規(guī)則內(nèi)容以IF滿足XX條件THEN推薦XX，這里的條件和推薦內(nèi)容均是結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容。

1.2.1.3VTE防控管理信息系統(tǒng)構(gòu)架及流程 見圖1。

1.2.2系統(tǒng)上線使用

1.2.2.1組織保障 醫(yī)院成立院級VTE防治管理委員會及醫(yī)院內(nèi)VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊，各臨床科室建立VTE專管員及VTE護(hù)理小組成員。

1.2.2.2建立管理制度及規(guī)范流程 制定《院內(nèi)VTE防治管理手冊》、《院內(nèi)VTE防治護(hù)理指導(dǎo)手冊》、VTE院內(nèi)防治流程、DVT應(yīng)急處理流程、抗凝/溶栓出血、肺栓塞緊急救治等處理流程與應(yīng)急預(yù)案。

1.2.2.3系統(tǒng)正式上線 2020年11月系統(tǒng)上線試運行，運行中對醫(yī)護(hù)人員反饋的問題進(jìn)行了不斷優(yōu)化。

1.2.3觀察指標(biāo) 收集整理對照組和試驗組數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析對比。

1.2.3.1VTE風(fēng)險評估比率 該指標(biāo)意義在于早期識別VTE風(fēng)險患者，進(jìn)行合理預(yù)防，有效降低住院患者VTE發(fā)生比例。VTE風(fēng)險評估比率=(接受VTE風(fēng)險評估的出院患者總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù))×100%。

1.2.3.2出血風(fēng)險評估比率 該指標(biāo)意義在于早期識別出血高危風(fēng)險患者，選用合理及時的預(yù)防措施，在降低患者VTE發(fā)生的同時減少出血事件的發(fā)生。出血風(fēng)險評估比率=(接受出血風(fēng)險評估的出院患者總例數(shù)/VTE風(fēng)險評估為高危和(或)中危的患者總例數(shù))×100%。

1.2.3.3VTE預(yù)防措施比率 該指標(biāo)意義在于實施合理預(yù)防措施，有效降低患者VTE發(fā)生概率。VTE預(yù)防措施比率=(采取VTE預(yù)防措施的出院患者總例數(shù)/VTE風(fēng)險評估為高危和(或)中危的出院患者總例數(shù))×100%。

1.2.3.4醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率 該指標(biāo)意義在于了解醫(yī)院內(nèi)獲得性VTE的發(fā)生率，為院內(nèi)VTE的預(yù)防效果評估提供依據(jù)，包括DVT率和肺血栓發(fā)生率。VTE預(yù)防措施比率=(出院確診醫(yī)院內(nèi)VTE的出院患者總例數(shù)/出院患者總例數(shù))×100%。

1.2.3.5VTE質(zhì)量管控統(tǒng)計時間 VTE文書時間醫(yī)護(hù)人員完成1次VTE風(fēng)險評估、出血風(fēng)險評估比、VTE預(yù)防措施記錄及質(zhì)控指標(biāo)上報統(tǒng)計的時間總和。

2 結(jié) 果

2.1VTE信息系統(tǒng)使用后與上一年同期數(shù)據(jù)比較 VTE風(fēng)險評估比率、出血風(fēng)險評估比率、VTE預(yù)防措施比率使用后均高于使用前，DVT率使用后低于使用前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。肺血栓發(fā)生率使用后低于使用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 VTE信息系統(tǒng)使用后3個月與上一年同期數(shù)據(jù)比較(%)

2.2完成VTE風(fēng)險評估及質(zhì)控指標(biāo) 醫(yī)護(hù)人員完成VTE風(fēng)險評估及質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計上報時間使用后[(22.10±2.16)min]明顯低于使用前[(10.34±1.28)min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

院內(nèi)VTE的防治管理需要多學(xué)科、多層面和多部門協(xié)作，沒有信息技術(shù)的支持難以實現(xiàn)。既往VTE防治管理中VTE風(fēng)險評估限于表單電子化，大部分需要手工勾選，醫(yī)護(hù)工作量巨大，且護(hù)士僅僅對所有的入院患者和術(shù)后患者等重點環(huán)節(jié)進(jìn)行了VTE風(fēng)險評估，而疾病的發(fā)展是一個動態(tài)過程，隨著疾病的不斷變化，患者有可能從無風(fēng)險升級到高危風(fēng)險人群，手工篩選的方式不能完全做到對患者進(jìn)行實時動態(tài)評估和監(jiān)測，不能及時發(fā)現(xiàn)高危風(fēng)險患者。隨著國家對醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析和利用的高度重視，2018年4月衛(wèi)健委印發(fā)的《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》中指出[17]：要利用人工智能、大數(shù)據(jù)平臺等先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的處理與研究，基于大數(shù)據(jù)的VTE防控管理信息系統(tǒng)呈現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)來源于患者，服務(wù)于患者的理念。該系統(tǒng)經(jīng)過數(shù)據(jù)治理后，自動從患者病情數(shù)據(jù)集(如病歷書寫、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等)獲取VTE危險因素的數(shù)據(jù)到Caprini、Padua和出血風(fēng)險等評估量表中實現(xiàn)智能評估，系統(tǒng)后臺自動完成評估后，高?；颊呒皶r推送到醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站進(jìn)行標(biāo)記，提醒醫(yī)護(hù)人員實時動態(tài)評估和監(jiān)測，醫(yī)護(hù)人員直接對評估量表進(jìn)行審核或簡單填寫即可完成，實現(xiàn)了VTE評估智能化和實時監(jiān)控，減少病員漏評，VTE風(fēng)險評估及出血風(fēng)險評估的評估率，分別有原來的49%、35%上升到95%、92%，大大提高了風(fēng)險評估率，為及時識別及診斷VTE提供依據(jù)，同時降低醫(yī)護(hù)人員的工作量。

既往VTE防治管理中醫(yī)護(hù)信息不能共享，護(hù)士評估的Caprini量表或Padua評分不能共享給醫(yī)生，對高?；颊卟荒芗皶r采取相應(yīng)的預(yù)防措施，且在眾多的防治措施中，缺乏循證的、個性化的治療方案，影響VTE的預(yù)防、診斷與治療效果。該系統(tǒng)中護(hù)士評估的風(fēng)險評估為高為風(fēng)險患者會自動推送信息給醫(yī)生工作站，醫(yī)生再進(jìn)行出血風(fēng)險評估，并綜合病員實際情況，下達(dá)VTE防控措施醫(yī)囑。該系統(tǒng)建立起VTE知識規(guī)則，基于患者當(dāng)前的診療情況，會根據(jù)國內(nèi)外VTE的權(quán)威指南和相關(guān)文獻(xiàn)資料生成的臨床決策知識庫，智能推薦個性化的診療方案，規(guī)范了VTE的診治流程，VTE預(yù)防措施比率由原來的23%提升到89%，提高VTE防控措施落實率；DVT率由原來的2.50%降低到0.05%，肺血栓發(fā)生率由原來的0.10%降低到0.02%，提高了VTE防控效果。

既往VTE質(zhì)量管控中，需要手工統(tǒng)計與上報，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量且數(shù)據(jù)有可能不準(zhǔn)確，大大增加了管理人員的管理成本。根據(jù)《醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治管理辦法》(試行版)中的質(zhì)量控制要求，建立了VTE相關(guān)臨床質(zhì)量分析，能實時監(jiān)測全科、全院VTE相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，如VTE風(fēng)險評估率、出血風(fēng)險評估率、預(yù)防措施實施率、致死性肺栓塞發(fā)生率和醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率等，實現(xiàn)全院住院患者VTE數(shù)據(jù)的自動抓取及質(zhì)控數(shù)據(jù)的自動抓取，徹底改變了以前手工統(tǒng)計不準(zhǔn)確且工作量大的現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員完成VTE風(fēng)險評估及質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計上報的時間由使用前[(10.34±1.28)min]縮短到[(22.10±2.16)min]，大大減低了管理成本。

綜上所述，建立基于大數(shù)據(jù)的VTE防控管理信息系統(tǒng)，形成一套智能化的VTE風(fēng)險評估工具,實時監(jiān)控、預(yù)測每例患者VTE發(fā)生的風(fēng)險，實現(xiàn)了住院患者VTE風(fēng)險分層并及時報警，及時甄別出高危、極高危VTE患者，并基于大數(shù)據(jù)的診療建議，推薦個性化治療的輔助診療工具，提供個性化治療措施用于指導(dǎo)臨床和護(hù)理診療，及早進(jìn)行措施干預(yù)，貫穿于VTE事前、事中、事后全程防治管理活動中，系統(tǒng)應(yīng)用臨床后能早識別、早診斷VTE及規(guī)范治療，從而降低住院患者VTE的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，降低了管理成本，促進(jìn)了VTE醫(yī)療質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的VTE防控管理信息系統(tǒng)值得推廣應(yīng)用。