石淑霞，徐偉偉，劉 曉，3，黃 俊，郭 彥，付 麗，金 驊

(1.安徽醫(yī)學高等?？茖W校，安徽 合肥 230000；2.合肥同行康復醫(yī)院，安徽 合肥 230000；3.合肥金谷康復醫(yī)院，安徽 合肥 230000；4.合肥康華康復醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

腦卒中是腦血管病變導致的腦損傷，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點。近年來，我國腦卒中發(fā)病率逐漸上升，80%以上腦卒中患者可遺留不同程度功能障礙，嚴重影響了患者的生活質量[1]。合理、有效的康復訓練是改善腦卒中患者功能障礙的重要措施，機構康復對腦卒中患者的恢復具有良好的效果，但機構康復費用較高，大部分腦卒中患者無法承擔長期的機構康復費用，且機構康復醫(yī)療資源有限，也無法滿足所有腦卒中患者的長期康復需求。社區(qū)康復作為機構康復的延續(xù)，既能有效改善患者的功能狀態(tài)，降低患者的費用，又不對患者產(chǎn)生消極影響[2]，對腦卒中患者的康復發(fā)揮了重要的作用。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，為解決我國康復醫(yī)療資源不足的情況，國內很多學者也開啟了互聯(lián)網(wǎng)+腦卒中居家康復醫(yī)療模式的研究，其有效性得到了驗證[3-4]。但目前開展互聯(lián)網(wǎng)+腦卒中康復醫(yī)療模式更多的是綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科，其覆蓋面、受益面均有限。本研究立足社區(qū)，以社區(qū)為主導，依托互聯(lián)網(wǎng)康復云平臺，組織社區(qū)康復醫(yī)師、康復治療師、康復護士、康復實習生和社區(qū)志愿者團隊對腦卒中患者精準、高效地實施居家康復，探索了符合我國國情的腦卒中社區(qū)居家康復服務模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年8月至2021年4月在安徽醫(yī)學高等?？茖W校醫(yī)院、合肥同行康復醫(yī)院、合肥金谷康復醫(yī)院、合肥康華康復醫(yī)院門診或住院治療的腦卒中患者60例，按首次就診時間順序隨機分組，單號納入研究組，雙號納入對照組，每組30例。研究組患者中男17例，女13例；年齡51～76歲，平均(68.7±7.7)歲。對照組患者中男14例，女16例；年齡45～78歲，平均(70.3±8.6)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者中在研究過程中因腦卒中復發(fā)而退出本研究1例。

1.1.2納入標準 (1)符合第4屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查確診；(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展，生命體征平穩(wěn)；(3)急性期病情平穩(wěn)后或康復治療一段時間后選擇社區(qū)居家康復治療；(4)能正常溝通，患者或照護人員會使用手機；(5)病程小于12個月；(6)愿意配合本研究，同意簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)合并其他嚴重器質性疾病無法進行主動或被動運動；(2)有嚴重認知功能障礙、言語功能障礙無法進行溝通及交流；(3)非腦卒中原因導致的肢體功能障礙。

1.2方法

1.2.1康復模式

1.2.1.1對照組 采取常規(guī)居家康復模式。從社區(qū)醫(yī)院出院前或在社區(qū)醫(yī)院門診就診時采用簡化Fugl-Meyer評估量表(FMA)、改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)、生活質量指數(shù)(QLI)、焦慮自評量表(SAS)為患者進行初次康復評定和居家康復指導(包括居家康復鍛煉的方法指導、注意事項、環(huán)境改造、血壓和心率的自我監(jiān)控等)，并叮囑患者每2周門診復查1次，進行再次的康復評定和調整居家康復鍛煉方式，持續(xù)干預6個月。

1.2.1.2研究組 采用依靠互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療建立社區(qū)主導的互聯(lián)網(wǎng)+居家康復模式對患者進行全程規(guī)范化管理。見圖1。具體方法：(1)社區(qū)醫(yī)院組建互聯(lián)網(wǎng)+居家康復團隊，由康復醫(yī)師、康復治療師(包括物理治療師、作業(yè)治療師、心理治療師等)、康復護士、康復實習生和社區(qū)志愿者組成，與患者簽約家庭醫(yī)生服務，在患者出院前或者門診就診時為患者建立病例檔案，給予康復評定和居家康復方案，同時將所有數(shù)據(jù)錄入檔案庫。(2)互聯(lián)網(wǎng)+居家康復方案，讓患者或其家屬加入康復云平臺，康復團隊為每例患者制定精準居家康復方案，教會患者及家屬居家康復鍛煉的方式，并將居家康復方案的具體操作方式拍成視頻或圖片上傳至康復云平臺供患者及家屬反復觀看學習?；颊呋丶液罂蓪⒕蛹铱祻瓦^程拍成視頻上傳至康復云平臺，康復團隊成員負責糾錯及訂正。患者或其家屬定期將患者的生理測試指標，如血壓、心率、血糖等上傳至云平臺，康復護士及時查看并對相關危險因素進行干預?？祻蛨F隊與患者每周線上視頻連線1次，進行線上主動運動功能及心理狀態(tài)的評估，并進行下一步的居家康復指導?？祻蛨F隊每2周上門1次為患者進行線下康復評估和康復指導?；颊咴诰蛹铱祻瓦^程中遇到的困難或不適均可隨時在康復云平臺預約康復團隊，康復團隊成員按預約時間連線患者進行指導，線上無法解決的問題則可約患者到醫(yī)院進行進一步檢查和指導。如患者在居家康復過程出現(xiàn)焦慮、抑郁或其他不良情緒也可預約心理治療師進行視頻連線處理或上門服務?？祻蛨F隊成員及患者或其家屬建立一個微信群，讓患者或其家屬每天在微信群進行居家康復鍛煉打卡，康復團隊每周1次在微信群里反饋所有患者本周的進步情況，讓患者之間相互監(jiān)督，形成良性的相互攀比心理，促進患者積極、主動地參與康復過程。在互聯(lián)網(wǎng)+背景下利用康復云平臺和微信群建立康復團隊-患者、患者-家屬、患者-患者之間的支持系統(tǒng)，可減輕腦卒中患者因疾病后的焦慮及無助的心理，為腦卒中患者提供心理支持。持續(xù)干預6個月。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1運動功能 采用FMA評價2組腦卒中患者干預前，干預3、6個月后運動功能，總分為100分，上肢66分，下肢34分，得分越高表示運動功能越好[5]。

1.2.2.2日常生活能力 采用MBI評定2組患者干預前，干預3、6個月后日常生活能力，包括進食、穿衣、二便控制、修飾、如廁、行走等10個項目,依據(jù)患者是否需要幫助及幫助程度進行評分，分數(shù)越高表示日常生活能力越強[6]。

1.2.2.3生活質量 采用QLI評定2組患者干預前，干預3、6個月后生活質量，包括活動、日常生活、健康、支持、前景5個方面，總分為10分，正常為9分，分數(shù)越高表示生活質量越好[7]。

1.2.2.4心理狀態(tài) 采用SAS評估2組患者干預前，干預3、6個月后心理狀態(tài)，20個項目得分相加得到SAS總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分得到標準分，SAS標準分的分界值為50分，50～60分為輕度焦慮，>60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮[8-9]。

2 結 果

2.12組患者干預前，干預3、6個月后運動功能比較 2組患者干預前FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者干預3、6個月后FMA評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前，干預3、6個月后運動功能比較分)

2.22組患者干預前，干預3、6個月后日常生活能力比較 2組患者干預前MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者干預3、6個月后MBI評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前，干預3、6個月后日常生活能力比較分)

2.32組患者干預前，干預3、6個月后生活質量比較 2組患者干預前QLI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者干預3、6個月后QLI評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前，干預3、6個月后生活質量比較分)

2.42組患者干預前，干預3、6個月后心理狀態(tài)比較 2組患者干預前SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者干預3、6個月后SAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前，干預3、6個月后心理狀態(tài)比較分)

3 討 論

腦卒中后有效、正確的康復功能訓練能加快機體功能恢復進程，減輕功能殘疾，節(jié)約社會資源，但由于我國醫(yī)療資源有限，分布不均衡，尤其是康復醫(yī)療資源存在較大的缺口，探索適合我國國情的社區(qū)康復治療模式成為社會必須[10]。本研究依托互聯(lián)網(wǎng)，以社區(qū)為主導開展社區(qū)居家康復模式，結果顯示，對腦卒中患者運動功能、日常生活能力、生活質量、焦慮情緒均有明顯的改善。此康復模式因為有康復團隊的全程監(jiān)控、全程參與，有評估、有記錄、有指導、有反饋、有監(jiān)督、有糾錯、有鼓勵等，滿足患者被關注、被重視的心理需求，有助于提高患者康復信心。同時，腦卒中患者在家庭熟悉環(huán)境中進行康復訓練，在節(jié)省住院康復費用同時還能免于自己及家人日夜奔波，有助于提高患者積極參與康復訓練的依從性[11]?？祻妥o理也通過云平臺數(shù)據(jù)、視頻及上門隨訪等方式對患者居家康復過程可能碰到各項危險因素進行干預,進而預防各種不良事件的發(fā)生，提高了患者居家康復效果。有研究表明，焦慮、恐懼、失眠、淡漠、自卑等神經(jīng)生理學癥狀普遍存在于腦卒中患者中，若未能及時給予心理干預，將影響患者的康復療效和人際關系[12]，在此社區(qū)居家康復模式中患者出現(xiàn)任何負面情緒時其家屬可通過康復云平臺隨時預約心理治療師進行心理干預，經(jīng)過針對性的心理治療后腦卒中患者的負面情緒可以得到緩解，進一步提高了患者居家康復訓練的依從性。而患者在居家康復訓練過程中有任何不適或困難也可隨時預約相關的康復治療師或康復護士進行線上或線下答疑解惑，讓醫(yī)患之間形成良好的溝通，建立良好的醫(yī)患關系，提高了患者的滿意度和對未來的信心。讓患者在病友群中進行每天訓練打卡，通過病友之間的相互監(jiān)督和相互鼓勵達到相互促進、共同進步的目的，有利于全員康復進程的順利進行。

目前，我國的康復需求逐年增加，社區(qū)主導的居家康復模式較機構康復的覆蓋面更廣，以社區(qū)為主導開展互聯(lián)網(wǎng)+居家康復模式，一個康復團隊可同時服務數(shù)十例患者，康復團隊將腦卒中患者的居家康復操作技術拍成視頻和圖片上傳至康復云平臺可永久服務于所有患者，患者使用方便，也大大降低了醫(yī)療成本，可有效緩解我國目前醫(yī)療資源不足的情況。但目前我國社區(qū)康復的開展情況與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展情況相關，社區(qū)人員的康復意識水平參差不齊，因此，此康復模式受社區(qū)康復水平差異化的影響，不一定適用于所有地區(qū)的社區(qū)康復機構。

綜上所述，以社區(qū)為主導開展互聯(lián)網(wǎng)+居家康復模式可有效改善腦卒中患者運動功能、日常生活能力及生活質量，同時，可改善患者的負面情緒，增強患者參與康復的積極性，促進患者早日回歸社會。本研究樣本均取自合肥市，具有一定的地域局限性，且樣本量較小，研究時間偏短，下一步將增加樣本量，增加干預時間，并與其他地區(qū)合作，在不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心進一步開展互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家康復模式，探索其有效性和可行性。