張益瑋，王征瑩，趙紅光，崔 釗△

(1.長春市兒童醫(yī)院普外及新生兒外科，吉林 長春 130021;2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院,吉林 長春 130021)

VATER綜合征首先由Quan和Smith于1972年提出，代表一組先天性畸形，發(fā)病較為罕見[1]。主要包括脊柱畸形(V)、先天性肛門直腸畸形(A)、氣管食管瘺(TE)及腎臟缺陷(R)的隨機(jī)組合病變。后經(jīng)過發(fā)展該病范圍又有擴(kuò)大，即VACTERL綜合征：以上2種畸形再加上心血管(C)及肢體畸形(L)。目前，一致認(rèn)為只要存在以上3種或以上畸形即可確認(rèn)為VACTERL綜合征。長春市兒童醫(yī)院收治的1例患兒存在脊柱、腎臟、肛門直腸畸形，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，女，9個(gè)月。因便秘半個(gè)月于2020年6月收入院。入院前半個(gè)月患兒無明顯誘因出現(xiàn)便秘，每3～5天1次，大便干燥，便時(shí)呈痛苦表情。6 d前患兒停止排便，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、心慌、胸悶、氣短等。飲食、睡眠良，無嗆咳表現(xiàn)。體重近期未見明顯下降。其母患有抗磷脂綜合征，孕7產(chǎn)1，前6胎均早期自然流產(chǎn)，本例患兒(第7胎)在胎兒期即發(fā)現(xiàn)右腎缺如，其母經(jīng)抗凝對(duì)癥治療后于32周因胎盤早剝出血剖宮產(chǎn)。無家族類似史(入院后對(duì)其祖父母、外祖父母、父母、患兒進(jìn)行基因檢測未發(fā)現(xiàn)異常)。入院時(shí)查體：一般狀態(tài)良好，發(fā)育正常。心、肺均未見異常，四肢未見畸形。腹平軟，無壓痛，未捫及包塊，腸鳴音正常。肛門隱窩處無正常肛門，于原位可見一大小約0.5 cm瘺口。骶尾部可見皮膚凹陷，未見竇道及瘺管，可捫及骨性隆起。入院后進(jìn)行相關(guān)輔助檢查：胸部CT聯(lián)合三維重建檢查示雙肺紋理增強(qiáng)，胸12椎考慮為蝴蝶椎。見圖1。右腎區(qū)未見腎輪廓。見圖2。腰骶椎核磁檢查示胸12椎形態(tài)異常，考慮為蝴蝶椎，脊髓中央管增寬，脊髓圓錐內(nèi)呈囊樣擴(kuò)張。見圖3。泌尿系彩色多普勒超聲檢查示右腎缺如，左腎代償性增大。心臟彩色多普勒超聲檢查示三尖瓣輕度反流?；純号疟惝惓？紤]為先天性肛門畸形，遂完成相關(guān)檢查后進(jìn)行腸道準(zhǔn)備于2020年6月26日行肛門成形術(shù)。手術(shù)順利。見圖4。

2 討 論

隨著現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)達(dá),很多畸形已可通過外科手術(shù)矯正或緩解，從而提高患兒生存率及改善其生活質(zhì)量。VACTERL綜合征患兒存在多系統(tǒng)器官聯(lián)合畸形，常僅解決一些緊急的、外在的或易于發(fā)現(xiàn)的畸形，而忽視一些隱藏的或潛在的疾患，隨著患兒的生長、發(fā)育多帶來嚴(yán)重的危害[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在先天性直腸肛門畸形的患兒中，如聯(lián)合存在骶骨發(fā)育異常則早期診治可有效避免因此導(dǎo)致的骶尾部神經(jīng)進(jìn)行性損傷，從而大大提高患兒生活質(zhì)量[4]。本例患兒主要為排便困難，故入院后行肛門成形術(shù)，術(shù)后痊愈出院。出院后1、3、6、12個(gè)月隨訪患兒發(fā)育正常，自主排便，無便秘或污便表現(xiàn)，行肛門直腸測壓檢測未見異常，預(yù)后良好。但本例患兒仍存在脊柱、腎臟的缺陷，將給患兒日后的生活與心理帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，如何盡量避免和降低VACTEL綜合征的發(fā)生，同時(shí)提高此綜合征的早期診斷具有重要意義。

VACTERL綜合征被認(rèn)為與胚胎中胚層發(fā)育受阻或缺陷相關(guān)。中胚葉一般在孕早期4～6周內(nèi)完成，食管氣管、心血管、脊柱四肢、腎臟、直腸肛門等同源于中胚層，如此時(shí)因各種因素導(dǎo)致中胚層發(fā)育受阻則多會(huì)出現(xiàn)多個(gè)組織器官受累情況，從而增加此綜合征發(fā)病率[5-6]。已經(jīng)有研究表明，單一臍動(dòng)脈與VACTER高發(fā)病率密切相關(guān)，其他病因可能與母親孕早期口服某些致畸藥物、放射線照射等致畸不利的內(nèi)外環(huán)境有關(guān)[7]。本例患兒經(jīng)分析考慮可能與其母患有抗磷脂綜合征相關(guān)。

抗磷脂綜合征是一種自身免疫性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)動(dòng)脈或靜脈血栓、病態(tài)妊娠和抗磷脂抗體持續(xù)陽性的疾患。目前，已明確抗磷脂綜合征可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、子癇前期、HELLP綜合征、胎兒生長受限、早產(chǎn)等，其中大多數(shù)發(fā)生在孕早期，50%發(fā)生在孕10周內(nèi)[8]。已明確其發(fā)生機(jī)制為抗磷脂抗體特異性抗原反應(yīng)致胎盤內(nèi)血栓形成，不良誘因：(1)血栓栓塞；(2)抗磷脂抗體作用于絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞，降低其增殖侵襲能力，使子宮螺旋動(dòng)脈血管重鑄障礙，減少或中斷胎盤的血流，使胎兒乏氧及缺少營養(yǎng)物質(zhì)，嚴(yán)重者導(dǎo)致胚胎生長發(fā)育障礙、子癇前期、流產(chǎn)或死胎；(3)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，影響正常妊娠所需的血管生成因子；(4)影響受精卵的著床和發(fā)育；(5)干擾細(xì)胞信息傳導(dǎo)[9]?？傊沽字C合征極易影響胚胎中胚層的發(fā)育。

本例患兒母親經(jīng)孕早期反復(fù)流產(chǎn)后明確患有抗磷脂綜合征，于當(dāng)?shù)匮嚎葡到y(tǒng)、規(guī)范地給予阿司匹林、低分子量肝素(此二者經(jīng)大量動(dòng)物研究表明沒有任何畸變或胎兒毒性作用，且經(jīng)大量臨床試驗(yàn)研究表明此二者聯(lián)合應(yīng)用在習(xí)慣性流產(chǎn)患者中安全、有效，可降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，提高活產(chǎn)率，妊娠結(jié)局良好[10-11])?？鼓委熀笕焉镂丛侔l(fā)生流產(chǎn)或死胎，但于孕早期仍發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)畸形(右腎缺如)，雖大大改善了妊娠結(jié)局，但仍對(duì)胎兒胚胎中胚層的發(fā)育產(chǎn)生了影響，出生后經(jīng)系統(tǒng)檢查明確存在VACTERL綜合征。目前，國內(nèi)外均未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道抗磷脂綜合征與VACTERL綜合征的聯(lián)系程度及發(fā)生機(jī)制如何，但作者認(rèn)為，基于抗磷脂綜合征的發(fā)病機(jī)制對(duì)妊娠的特有影響將可能是增加VACTERL發(fā)病率的誘因之一。當(dāng)然，此觀點(diǎn)仍需臨床大量的實(shí)踐與論證。

綜上所述，如發(fā)現(xiàn)母親患有抗磷脂綜合征的患兒應(yīng)警惕先天性畸形的存在，尤其是當(dāng)存在VACTERL綜合征中涉及的某一系統(tǒng)或器官畸形，即應(yīng)該對(duì)患兒參照VACTERL相關(guān)性進(jìn)行全面檢查，明確各系統(tǒng)器官有無合并畸形，提高VACTERL綜合征診斷率，減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生。在明確患兒有無多發(fā)畸形的同時(shí)進(jìn)一步搜集抗磷脂綜合征與VACTERL綜合征相關(guān)性的臨床病例，進(jìn)而為進(jìn)一步研究二者之間的關(guān)系及發(fā)病機(jī)制提供參考。