許青，劉莉莎，楊磊，尹莉芳*（1.中國藥科大學藥學院藥劑系，南京 210009；2.國家藥監(jiān)局藥物制劑及輔料研究與評價重點實驗室，南京 210009）

1 肝纖維化概述

肝纖維化是由多種病因學因素引起的一種進程性慢性疾病，包括酗酒、慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝炎（NASH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性疾病與代謝疾病等。該疾病主要以細胞外基質（ECM）過度異常的沉積為特征，是肝臟對各種病因導致的慢性損傷的一種自我修復機制，肝纖維化最終會發(fā)展為肝硬化、肝癌等晚期肝病。截至目前，全球仍沒有任何一款治療肝纖維化的藥物成功上市，因此該領域亟需新的有效的治療藥物。肝纖維化涉及多種細胞因子和肝臟細胞，肝實質細胞（HC）發(fā)生損傷和凋亡，同時免疫細胞會大量募集和浸潤至損傷區(qū)域，釋放多種炎性細胞因子和趨化因子，這些因子中大多對肝星狀細胞（HSC）和成纖維細胞具有促炎或直接纖維化作用，共同參與疾病的形成。各類細胞在肝纖維化進程中的作用見圖1。

圖1 肝臟中的主要細胞類型在肝纖維化進程中的作用Fig 1 Role of main cell types in the liver fibrosis

1.1 肝星狀細胞

HSC 存在于肝血竇腔內（Disse 腔），占所有肝細胞的5%～8%。HSC 在正常肝臟中處于靜息態(tài)，

α

-平滑肌動蛋白（

α

-SMA）的表達極低，主要承擔存儲和代謝脂肪，合成和分泌膠原及糖蛋白的功能，含有大量的維生素A 的脂滴，是體內維生素A 的儲庫。HSC 是維持肝竇微環(huán)境穩(wěn)態(tài)旁分泌、自分泌、近分泌和趨化因子的中心樞紐。在正常生理條件下，HSC 可以分泌膠原酶和基質金屬蛋白酶，降解ECM，使ECM 處在一個動態(tài)平衡的狀態(tài)。然而在疾病狀態(tài)下，HSC 的激活是一個廣泛而復雜的調控過程。其受到HC和非實質細胞相互作用，由鄰近的竇狀內皮細胞（LSEC）、庫普弗細胞（KC）、內皮細胞和肝細胞以及血小板和白細胞的旁分泌刺激引發(fā)，HSC會進一步分化為成纖維細胞，快速增殖并大量形成膠原和其他ECM，驅動纖維化過程。這一調控過程對肝纖維化形成至關重要，影響肝臟的正常生理功能。

1.2 肝巨噬細胞

巨噬細胞在抗原的處理和傳遞、機體免疫應答的調節(jié)、病原體的吞噬方面發(fā)揮著重要的防御作用，是肝臟固有免疫系統(tǒng)的重要組成成分。根據(jù)其起源可將肝臟內的巨噬細胞分為兩類：一類是KC，作為肝臟中常駐巨噬細胞，存在于肝血竇內，KC 承擔吞噬病原體、內毒素、生物碎片及抗原等，保護肝臟免受感染。在肝臟發(fā)生炎癥或組織損傷時，吞噬壞死的肝細胞，維持肝臟穩(wěn)態(tài)。KC 可通過NOD 樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NLRP3）炎性小體、轉化生長因子-

β

（TGF-

β

）和血小板衍生生長因子（PDGF）通路刺激HSC 活化從而促進肝纖維化。此外，KC 會與肝滯留和血液循環(huán)中的其他免疫細胞比如NK 細胞、T 細胞和單核細胞等共同參與肝纖維化的形成，當肝臟受到嚴重損傷時，壞死肝細胞分泌的凋亡小體刺激KC 向M1 型轉變，產生IL-6、TNF-

α

、TGF-

β

和IL-1

β

等促炎因子及促纖維化因子。另一類是單核細胞衍生的巨噬細胞（MoMF），利用趨化作用從骨髓單核細胞、脾臟單核細胞和腹腔巨噬細胞浸潤至損傷的肝臟組織，通過釋放促炎和促纖維化的細胞因子，參與肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。其中，大部分的表型為Ly-6C單核巨噬細胞高度表達的趨化因子CCR2 通過CCR2 受體直接激活HSC 來促進肝纖維化進展。

1.3 肝實質細胞

HC 是肝臟中最豐富的細胞，占肝臟細胞總數(shù)的60%以上，體積占整個肝組織的80%以上。HC 負責體內重要的代謝、內分泌以及分泌功能。肝細胞富含粗面內質網、線粒體和高爾基體，而體內絕大多數(shù)細胞含量很少，使得肝臟合成蛋白質和脂質異?；钴S，肝臟的修復能力很強。慢性肝損傷后炎癥反應引發(fā)持續(xù)性的HC 損傷，HC發(fā)生活化、變性、侵襲并產生一系列轉錄因子，產生的凋亡小體直接誘導HSC 活化和ECM 沉積，并伴隨TGF-

β

以及炎癥因子的釋放。損傷相關模式分子（DAMPs）由凋亡的HC 在細胞膜破裂后釋放，間接激活靜息狀態(tài)下的HSC，促進其分泌ECM。此外，HC 凋亡后留下的細胞間隙將很快被ECM 和膠原占據(jù)，從而加速肝纖維化的發(fā)病進程。因此，改善HC 損傷及凋亡是防治肝纖維化的有效治療途徑之一。

1.4 竇狀內皮細胞

LSEC 是肝臟中主要的非實質細胞，構成肝血竇的竇壁。LSEC 缺乏隔膜和基底膜，使其成為人體內滲透性最強的內皮細胞，以便肝臟與血流進行物質交換，這一特征也與藥物的肝臟高攝取及清除率相關。除了構成肝竇屏障，LSEC 也具有過濾、內吞、抗原呈遞和募集炎性細胞的功能，維持肝臟的免疫穩(wěn)態(tài)并調控肝損傷期間的免疫反應。正常條件下，LSEC 可保護HSC 免受激活，甚至可以逆轉激活的HSC。當機體發(fā)生慢性肝損傷后，LSEC 發(fā)生毛細血管化，產生和釋放可溶性因子，這一過程先于HSC 和巨噬細胞活化及肝纖維化的發(fā)生。LESC 產生的纖連蛋白可以影響HSC 表型，促進其活化。

2 用于肝纖維化治療的藥物遞送系統(tǒng)

2.1 納米藥物的肝臟分布特征

人和動物的腎臟布滿10 nm 的細胞間隙，以便分子通過尿液排出，如果尺寸大于10 nm 會引起其血液循環(huán)滯留時間延長。在肝臟中，由于正常LSEC 孔隙為50 ～200 nm，因此粒徑低于200 nm 的納米顆?？梢源┻^肝血竇，從而有可能到達肝細胞或HSC，而更大尺寸的顆粒容易被KC吞噬。一般情況下，納米粒易于在血液循環(huán)中被網狀內皮系統(tǒng)（RES）清除，肝臟中的KC 也屬于RES 的一部分，在納米粒的體內消除中起著至關重要的作用，納米粒尺寸大于100 nm 易在肝、肺和脾等組織中蓄積，加速清除效率。聚乙二醇（PEG）修飾或其他親水性表面的納米顆粒可以降低其在RES 的非特異攝取，有利于在肝臟中的累積。其次，納米材料的表面電荷要在細胞內化能力和血清穩(wěn)定性之間取得平衡，既需要具有適當?shù)恼姾删S持膜親和力，又需要避免血液中各種蛋白的黏附，為便于納米粒進入細胞，表面需要保持電中性。

2.2 肝纖維化藥物遞送系統(tǒng)類型

臨床上從未停止對肝纖維化藥物開發(fā)的步伐，然而尚無針對肝纖維化的化藥制劑批準上市。Selonsertib 在Ⅲ期臨床（NCT03053050、NCT03053063）未表現(xiàn)出纖維化明顯改善，部分受試者因嚴重的不良反應而終止給藥。Elafibranor 在治療中重度非酒精性脂肪性肝炎（NASH）時，與安慰劑組無顯著性差異（NCT02704403）。中藥單體如黃芩苷、水飛薊賓、白藜蘆等在體外有明顯的抗纖維化活性，然而水溶性差制約了其生物利用度，體內藥效不盡如人意。為了達到更高的抗肝纖維化效果和較低的毒副作用，不斷發(fā)展的藥物遞送技術為抗肝纖維化提供了新思路。目前用于肝纖維化的新型藥物遞送系統(tǒng)包括脂質體、脂質納米粒、膠束、無機納米粒以及仿生載體制劑等（見表1）。根據(jù)藥物自身性質設計遞送系統(tǒng)，改善藥物的溶解性，實現(xiàn)藥物緩釋，提高生物利用度；通過改進納米粒的處方和工藝以調整其表面性質，或修飾特定的靶向分子，實現(xiàn)肝臟相應靶點的精準調控與治療。

表1 關于肝纖維化的藥物遞送系統(tǒng)
Tab 1 Drug delivery system of hepatic fibrosis

遞送系統(tǒng)藥物作用機制設計策略文獻脂質體SB431542抑制TGF-β/Smad 通路而阻斷HSC 激活脂質體改善脂溶性SB431542 的包載[24]Y-27632抑制ROCK 通路而阻斷HSC 激活維生素A 修飾以實現(xiàn)HSC 靶向，減輕全身給藥的不良反應 [25]維莫德吉抑制Hh 信號而抑制HSC 的激活和增殖通過cRGDyK 環(huán)肽修飾靶向 αv β3，實現(xiàn)aHSC 的靶向遞送[26]脂質納米粒 siCol1a1降低非實質細胞中Col1a1 的表達，改善膠原沉積C12-200 LNP 可使siCol1a1 在血清中24 h 內保持穩(wěn)定，粒徑約80 nm，避免RES 吞噬，肝臟蓄積強[27]gp46 siRNA沉默膠原蛋白特異性伴侶分子gp46 表達而抑制膠原的形成HNF4A mRNA 恢復受損肝細胞HNF4A 水平，誘導內源性HNF4A 表達，改善肝細胞的代謝水平通過環(huán)肽pPB 修飾，可實現(xiàn)aHSC PDGFR-β 的靶向[28]構建脂質納米粒成功裝載mRNA，特異性遞送至肝臟中的肝細胞[29]膠束MDB5抑制Hh 信號而抑制HSC 的激活和增殖采用PEG-PCC-g-DC 聚合物材料構建膠束，保證藥物高載藥量，延長體內的循環(huán)時間[30]視黃酸和DOX 破壞aHSC 的高爾基體，從而下調膠原的表達氯沙坦抑制血管緊張素Ⅱ的表達，從而阻斷其aHSC AT1 受體活性，發(fā)揮抗纖維化和抗炎作用構建CS-DOCA 兩親性材料，CS 可與aHSC CD44 受體結合，實現(xiàn)aHSC 靶向遞送[31]構建殼聚糖-膽紅素材料，實現(xiàn)aHSC 靶向；膠束可改善氯沙坦的水溶性，提高生物利用度[32]無機納米粒 丹酚酸 B采用抗氧化劑消除ROS，抑制HSC 的激活MSN 修飾羅丹明B 使其帶正電，便于藥物裝載，可實現(xiàn)藥物緩釋[33]仿生載體miR-181-5p下調 Stat3 和 Bcl-2 并激活 HST-T6 細胞的自噬 分離miR181-5p-ADSC 外泌體，利用歸巢效應實現(xiàn)miR181-5p 的靶向性遞送[34]ODN調控轉錄因子RBP-J，進而影響Notch 通路，調控巨噬細胞，發(fā)揮抗炎作用利用外泌體遞送ODN，保證藥物的穩(wěn)定性，提高藥物的靶向性[35]

2.3 用于不同肝臟細胞的藥物遞送系統(tǒng)

有效的藥物遞送需要經歷受體識別，入胞及胞內釋藥的級聯(lián)過程。除了優(yōu)化納米載體的粒徑和電位等物理性質以提高藥物在肝臟中的分布外，還可以將可識別肝細胞表面受體的靶向基團修飾在遞送載體的表面，以提高藥物的肝臟靶向能力，如維生素A 可以通過與視黃醇蛋白結合，作用于HSC 上的視黃醇受體，從而實現(xiàn)纖維化藥物的HSC 靶向遞送。CD44 在活化的HSC 中過表達，透明質酸（HA）是其特異性受體，聚乳酸（PLA）納米粒經HA 修飾后靶向活化的HSC，釋放活性成分姜黃素產生抗纖維化作用。通過甘露糖化修飾來靶向KC 細胞，遞送抗炎藥物，也是肝纖維化治療的一種重要策略。針對復雜的肝纖維化發(fā)病機制，需要研究者針對不同靶點進行藥物篩選，實現(xiàn)精準的協(xié)同治療。

2.3.1 抑制活化的肝星狀細胞 肝纖維化的主要病理特征是膠原和ECM 的過度表達，均由活化的HSC（aHSC）產生，因此，aHSC 是肝纖維化治療的關鍵靶細胞。TGF-

β

由HSC 細胞產生，是肝纖維化的關鍵推動者，被認為是潛在的纖維化形成細胞因子。TGF-

β

1 被認為是aHSC 表達最多的一個亞型，當TGF-

β

與TGF-

β

RⅡ結合時，TGF-

β

RⅠ發(fā)生活化，以Smad2/3 的磷酸化為主激活下游通路，最終促使HSC 的活化。目前很多研究都已發(fā)現(xiàn)miR 在HSC 活化時的表達發(fā)生顯著變化，其中miR-142-3p 被證實隨疾病進展而表達水平降低，其主要機制是通過靶向HSC 的TGF-

β

RⅠ，阻斷TGF-

β

-Smad 通路，從而抑制HSC 的活化。當Broermann 等用磷酸二酯酶5 抑制劑處理四氯化碳（CCl）誘導的模型大鼠時，大鼠纖維化程度得到改善，血漿外泌體中的miR-142-3p 表達升高，這主要是由于miR 通常由細胞外泌體囊泡裝載和傳遞，調節(jié)受體細胞的功能。目前，已有課題組利用胞外囊泡手段將miR-142-3p 用于乳腺癌和特發(fā)性肺纖維化的研究，該指標在肝纖維化中作為疾病進展的診斷監(jiān)測與治療靶點的作用也不容小覷，但尚未開發(fā)針對肝纖維化的miR-142-3p 藥物遞送系統(tǒng)。此外，aHSC 的甘露糖-6-磷酸/胰島素樣生長因子受體（M6P/IGF-ⅡR）在肝纖維化發(fā)展過程中表達上調，正常肝臟中的靜息態(tài)HSC 僅表達少量的M6P/IGF-ⅡR。相關文獻顯示，TGF-

β

結構中有2 個糖基化位點是甘露糖-6-磷酸，使TGF-

β

能與M6P/IGF-ⅡR 結合，激活HSC，從而促進纖維形成。通過合成M6P 修飾的人血清白蛋白，細胞攝取實驗證明M6P 取代度愈高，肝臟蓄積量愈高，可實現(xiàn)對肝臟HSC 的靶向。將18

β

-甘草次酸與M6P-HSA 共價結合，制備納米制劑，其在膽管結扎的纖維化大鼠模型中，迅速在肝臟蓄積，顯著減輕了纖維化程度。18

β

-甘草次酸可通過抑制游離脂肪酸誘導的脂肪毒性發(fā)揮作用，同時TGF-

β

能識別M6P/IGF-ⅡR 產生促纖維化作用，以M6P/IGF-ⅡR 為受體的藥物遞送載體可以競爭性抑制TGF-

β

與M6P/IGF-ⅡR 的結合，本身也具有一定的抗纖維化作用。由于配體M6P 帶有負電荷，可能會與KC 或LSEC 表面的清道夫受體結合而消弱對HSC 的靶向性，需要尋找針對M6P/IGF-ⅡR 靶點的新思路和新策略。PDGF 作為受體酪氨酸激酶家族的一員，是肝纖維化中參與HSC 的活化與增殖的最關鍵因素之一。PDGF 家族存在四個亞型，其中二聚體PDGF-BB 是促進HSC 活化的最強推動劑。在HSC 發(fā)生激活后PDGFR-

β

表達顯著上調，當PDGF-BB 與HSC 上的PDGFR-

β

結合后，誘導細胞質結構域內酪氨酸殘基的自磷酸化，導致受體相關蛋白的募集和激活，促使HSC 的激活。伊馬替尼作為一種強效的酪氨酸激酶抑制劑，對PDGFR-

β

半數(shù)抑制濃度僅為100 nmol·L，El-Mezayen 等制備了載有伊馬替尼的維生素A 修飾的脂質體，其中維生素A 用于靶向HSC，伊馬替尼發(fā)揮TGF-

β

和PDGF 雙重抑制作用。另一種酪氨酸激酶抑制劑——尼洛替尼，不僅對TGF-

β

及PDGFR-

β

起到雙重抑制作用，還具有一定的抗炎活性，給藥劑量分別為5 mg·kg和10 mg·kg，可顯著改善大鼠模型中的纖維化指標。Fan 等設計了一個膠原酶和視黃醇修飾的膠束系統(tǒng)來遞送尼洛替尼，一方面降解膠原以實現(xiàn)藥物的ECM 穿透能力，另一方面由于視黃醇對HSC 有著天然的靶向性，可實現(xiàn)藥物的HSC靶向遞送，該納米遞藥系統(tǒng)在小鼠肝纖維化模型中展現(xiàn)出良好的抗纖維化活性。盡管PDGFR-

β

在aHSC 的表達隨疾病進展而逐漸上調，進展到晚期肝硬化時該受體在腎臟中會過表達，因此采用PDGFR-

β

的靶向策略需考慮肝纖維化的病程階段，設計合適的遞送系統(tǒng)。PI3K/AKT/mTOR 作為PDGFR 的一條典型的下游通路，也是肝纖維化的重要治療靶點之一（見圖2）。PDGFR-

β

將刺激信號分子轉導至細胞內，激活PI3K 信號，促使AKT 進一步激活，抑制TSC1/TSC2，促進mTOR 復合物的形成。其中，mTOR1 促進血管內皮生長因子（VEGF）的表達，推動HSC 的激活，mTOR2可調控AKT。兩者在不同的生理病理條件下比例發(fā)生改變，發(fā)揮雙向調控作用。Ji 等設計了一種cRGDfK 修飾的PEG-PLGA 納米粒共遞送Germacrone 和 miR-29b，其中cRGDfK 靶向HSC表面的整合素受體

α

β

，小分子藥物和基因藥物聯(lián)合應用后，對aHSC 產生顯著的細胞毒性，改善了CCl誘導的小鼠肝纖維化癥狀。Ren 等利用HA 天然靶向aHSC 的CD44 受體的特性，共同遞送LY294002 和Oridonin，經PI3K/AKT通路發(fā)揮抗炎和抗氧化的功效，從而改善纖維化程度。

圖2 與HSC 活化相關的PDGF 相關通路Fig 2 PDGF pathway related to the activation of HSC

HSC 另外一個靶點是細胞核中的過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR），這是執(zhí)行轉錄控制的核激素受體，與肝纖維化有關。HSC 從靜息狀態(tài)轉化至成纖維細胞時，PPAR

γ

表達降低。PPAR

γ

可以抑制TGF-

β

1 和PDGFR

β

誘導的HSC激活，具有明確的抗纖維化作用。羅格列酮增加PPAR

γ

表達，從而抑制HSC 激活。在CCl刺激的大鼠慢性肝損傷模型中，基于M6P-HSA 的羅格列酮的遞送增加了藥物的肝臟積聚，抑制了HSC 的激活并減輕了纖維化。替米沙坦具有PPAR

γ

激動和AT1R 阻斷雙重作用，將其制備成納米乳制劑，提高了肝纖維化的治療效果。

3.1 GDM的發(fā)病機制 GDM作為免疫性疾病之一，目前國內外學者對其發(fā)病機制尚未形成確切看法，但普遍觀點認為其與2型糖尿病存在相似的病理生理機制。若胰島素抵抗程度升高，會減弱胰島β細胞分泌功能，使得妊娠的生理期間發(fā)生糖耐量異常的情況。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM組BMI、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白-膽固醇等水平較其他兩組高，而高密度脂蛋白-膽固醇水平較其他兩組低，與既往研究[8-9]報道基本吻合。結果表明，相比NGT或GIGT的孕婦，GDM孕婦容易發(fā)生血脂代謝紊亂的情況。

2.3.2 調控肝巨噬細胞 在肝纖維化疾病中，駐留的KC 在損傷因素的刺激下發(fā)生激活，促使肝臟產生局部的炎癥反應，并通過招募外周的MoMF，共同加劇了肝臟的纖維化程度。巨噬細胞為纖維化治療的重要靶細胞，本文從抗炎、抗氧化以及細胞極化相關治療靶點的納米制劑對其進行闡釋。

① 抗炎：肝臟受到損傷時，KC 通過損傷相關分子模式（DAMPs）和病原體相關分子模式（PAMPs）而發(fā)生激活。主要是Toll 樣受體（TLR）損傷信號，產生炎癥小體，分泌炎癥因子和趨化因子，并進一步加劇肝損傷和纖維化程度。TLR 介導的肝臟炎癥反應主要通過兩條途徑實施：TLR-TIRAP/MyD88-NF-

κ

B 和TRIF/TRAMIRF-NF-

κ

B（見圖3）。Younis 等研究發(fā)現(xiàn)?；撬峥梢酝ㄟ^TLR4/NF-

κ

B 信號轉導的調節(jié)，產生抗纖維化作用。Eritoran 作為一種TLR4 拮抗劑，當作用于纖維化小鼠時，顯著下調了MyD88 和NF-

κ

B p65 的表達，緩解了小鼠的肝臟炎癥及纖維化程度。

圖3 與KC 炎癥相關的TLR4 通路Fig 3 TLR4 pathway related to the inflammation of KC

② 抗氧化：當肝臟受到損傷時，巨噬細胞會釋放大量的活性氧（ROS），誘導HSC 轉型和HC 凋亡，從而加速纖維化進程，因此應用抗氧化劑可以抑制肝纖維化的發(fā)展。據(jù)報道MoMF 釋放的NOX2 所產生的ROS 會加重肝纖維化進程。Maeda 等制備了一種甘露糖修飾的多巰基化人血清白蛋白納米制劑（SH-Man-HSA），甘露糖修飾可使其靶向巨噬細胞的相關受體，多巰基化可以產生抗氧化作用，在小鼠肝纖維化模型中，SH-Man-HSA 明顯改善了小鼠的纖維化癥狀，降低了氧化應激水平。Shin 等采用 8-羥基脫氧鳥苷（8-OHdG）NOX 抑制劑，顯著改善了模型大鼠的肝纖維化程度，并且證明了該藥物可以抑制HSC 中NOX1 和NOX2 的表達。肝臟中多種細胞均表達NOX，該抑制劑可以作用于多個細胞，抑制ROS 的生成以治療疾病?？梢酝ㄟ^特定修飾，用納米載體遞送外源性的8-OHdG，實現(xiàn)對巨噬細胞的精準靶向。此外，部分氧化還原型納米粒也具有抗氧化和降低肝臟中氧化應激的作用，比如CeO納米粒具有抗氧化和清除自由基的能力，利用其在KC 中的蓄積效應，顯著降低NF-

κ

B 的表達，發(fā)揮抗炎活性，改善CCl誘導的急性肝損傷程度。氧化應激和炎癥存在緊密聯(lián)系，兩者相互誘導并加重肝纖維化的惡性循環(huán)，如何發(fā)現(xiàn)高效抗氧化應激治療肝纖維化的藥物，需要明確相關通路的復雜聯(lián)系及調節(jié)機制等。③ 細胞極化：肝臟中未成熟的巨噬細胞可極化為M1 型（促炎型）和M2 型（抗炎型），其中Notch 通路可通過促進巨噬細胞向M1 表型和抑制其向M2 型轉化，從而促進肝纖維化。當用

γ

-分泌酶抑制劑（GSI）抑制

γ

-分泌酶對Notch 受體的加工，Notch1 的表達下調。

γ

-分泌酶是一種膜內蛋白水解酶，參與Notch 蛋白的切割和水解，使其進入細胞內，實現(xiàn)信號的轉導。當采用

γ

-分泌酶抑制劑后，Notch 信號被阻斷，導致TNF-

α

、IL-6 和IL-10 等炎癥因子表達降低，抑制巨噬細胞轉型。例如，DAPT 是一種小分子GSI 藥物，當按50 mg·kg的劑量連續(xù)給藥4 周后，大鼠的肝纖維化得到一定程度的緩解，其機制可能是DAPT 通過阻斷Notch 途徑抑制了aHSC，降低了HC 的凋亡。然而，Notch受體有四個亞型，并且在多種細胞內廣泛表達，GSI 的Notch 抑制作用范圍較廣，可能存在較大的毒副作用，針對特定細胞中具體亞型的Notch受體的靶向納米制劑尤為重要。二苯并氮雜?也是一種小分子GSI 藥物，Richter 等將其包裹于PLGA 納米粒（GSI NPs）用于緩解肥胖引起的肝纖維化，實驗結果證明GSI NPs 不僅減少了小鼠肝臟葡萄糖的合成，改善了NASH 相關的纖維化和肝臟炎癥，還顯著降低了藥物的胃腸道毒副作用。2.3.3 抑制肝實質細胞凋亡 肝細胞損傷及凋亡是引發(fā)肝纖維化惡化的根本原因，將藥物高效遞送至肝細胞發(fā)揮保肝護肝的功效是開發(fā)肝纖維化療法尤為重要的研究領域。脫唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）是一種在肝細胞高度表達的受體，可以與半乳糖或

N

-乙酰半乳糖胺發(fā)生特異性結合。將

N

-乙酰半乳糖胺與寡核苷酸偶聯(lián)后，可實現(xiàn)肝細胞靶向遞送。Saraswathy 等開發(fā)了一種肝臟特異性診斷和治療的探針，支鏈淀粉可以與ASGPR 特異性結合，將其修飾在超順磁性氧化鐵納米顆粒（SPION）的表面，顯示出優(yōu)異的磁弛豫性，在磁共振（MRI）成像中展現(xiàn)出高對比度。當與近紅外染料Atto-700 結合，賦予材料雙重成像能力。該納米制劑有望應用于肝纖維化的早期診斷以及后續(xù)磁熱療法，具備良好的臨床應用價值。清道夫受體B1（SR-B1）是一種高度糖基化的膜蛋白，在HC 中表達，介導由高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）相關的膽固醇的細胞攝取和轉運，在脂質調控方面發(fā)揮重要作用。肥胖是一種脂質堆積的生理狀態(tài)，脂質代謝受阻，會誘發(fā)NASH，使肝臟發(fā)生損傷，誘發(fā)肝纖維化。Wang 等研究發(fā)現(xiàn)在遺傳性肥胖小鼠中miR-24 過表達，抑制SR-B1 的作用，抑制HDL 對膽固醇的代謝和類固醇激素的合成，影響脂質代謝通路?？赏ㄟ^納米藥物遞送至肝臟，降低miR-24 表達，恢復脂質正常代謝途徑，與抗纖維化藥物共遞送，發(fā)揮協(xié)同作用。目前尚無該通路的納米藥物用于肝纖維化的治療。

2.3.4 恢復LSEC 滲透性 引起肝纖維化的各種損傷因素首先是作用于LSEC，導致LSEC 表型和功能變化，ECM 大量沉積繼而形成肝竇毛細血管化，一方面嚴重阻礙了肝臟的物質交換從而降低了藥物的遞送效率，另一方面釋放激活HSC 的信號，促進纖維化的發(fā)生發(fā)展。因此，針對肝竇毛細血管化開發(fā)靶向LSEC 納米制劑具有廣泛的應用前景。Yu 等開發(fā)了一種靶向LSEC 的辛伐他汀納米粒，通過甘露糖修飾靶向LSEC 的甘露糖受體，刺激LSEC 中的KLF2-NO 信號傳導將HSC 從活化轉變?yōu)殪o止，緩解纖維化肝癌模型中的纖維化程度。

3 肝纖維化治療的局限性

3.1 肝臟藥物攝取低

ECM 由成纖維細胞分泌，主要由膠原蛋白和非膠原糖蛋白構成，控制細胞的表型和功能。在肝纖維化疾病中，HSC 被激活為成纖維細胞，分泌ECM，使其過量表達，在Disse 腔發(fā)生沉積。致密的ECM 成為阻礙藥物滲透的物理屏障，使藥物無法到達響應的靶細胞而降低藥效。同時，ECM 過量表達，使得肝竇血管周圍基質中的非致密膠原Ⅳ被致密的膠原Ⅰ和Ⅲ替換，影響基底膜的結構。

LSEC 作為肝竇壁的組成細胞，在正常生理狀態(tài)下，其帶有窗孔結構，缺乏基底膜，使得肝血竇通透性高，便于進行物質交換。當肝臟發(fā)生損傷時，Disse 間隙發(fā)生纖維化，異常表達的ECM 影響窗孔滲透性。在纖維化疾病中，VEGFR 上調導致LSEC 發(fā)生毛細血管化、窗孔減少及組織滲透性逐漸降低，使得藥物無法穿過ECM 屏障到達HSC 或KC 等靶細胞，顯著降低了納米藥物的遞送效率。ECM 也是腫瘤細胞微環(huán)境的重要組分之一，其結構致密并具有剛性，可阻礙藥物的穿透從而降低藥物的有效攝取。因此，可以考慮將針對腫瘤的治療策略應用于肝纖維化的治療中，針對ECM 的主要成分改善藥物的滲透性。早在2004年，Eikenes 等已將膠原酶用于骨肉瘤的研究中，通過降解ECM，使腫瘤攝取藥物增加了2 倍。至于肝纖維化，目前已有報道利用膠原酶修飾遞送載體以降解ECM 廣泛分布的膠原，使得致密的ECM 出現(xiàn)孔道，便于納米藥物到達HSC 而發(fā)揮藥效。將抗纖維化藥物聯(lián)合賴氨酰氧化酶抑制劑、透明質酸酶、透明質酸合成酶抑制劑，均是提高藥物跨越LSEC 或ECM遞送屏障的策略。

3.2 非特異性細胞攝取遞送效率低

納米制劑可以通過特定修飾突破細胞外基質屏障，共遞送改善LSEC 毛細血管化，提高制劑滲透性。然而，非特異性的細胞攝取也是降低納米藥物遞送效率的一個重要因素。肝臟中的細胞豐富，駐留的KC 對納米粒產生較強的非特異性攝取，加速納米粒的內吞和清除，使得藥物到達靶細胞的藥量降低，因此大部分的納米制劑遞送效率并不理想。

外泌體是一種包含核酸和蛋白的囊泡，可由多種細胞產生。在正常和疾病狀態(tài)下，細胞均可分泌外泌體，外泌體攜載多種miRNA，并且隨疾病進展其表達水平不同，比如前面提到的miR-142-3p，可將高表達特定miR 的外泌體應用于肝纖維化的新靶點或新療法的開發(fā)。再者，外泌體可以從機體內獲取，具有良好的生物相容性，不同細胞來源決定了外泌體功能的差異，比如來源于NK 細胞的外泌體可抑制TGF-

β

誘導的HSC的激活，顯著改善了CCl誘導的肝纖維化。來源于間充質干細胞（MSC）的外泌體通過修復損傷的肝組織，表現(xiàn)出較好的治療作用。與傳統(tǒng)納米制劑相比，這一類胞外囊泡除了具備良好的生物相容性，其歸巢效應可產生更高效的靶向。此外，HSC、LSEC 以及膽管細胞等非實質細胞也可分泌外泌體在細胞間傳遞生物信息。其中，肝細胞來源的外泌體可以促進肝臟的修復和再生，對于治療肝損傷有著重要意義。要將外泌體用于臨床轉化，其大規(guī)模的工業(yè)化生產還存在挑戰(zhàn)：首先，其對體內的作用機制和功能尚未完全闡釋，不同來源的外泌體差異較大；其次，外泌體的分離和純化技術仍有待提高；最后，如何確保批次間穩(wěn)定性也是值得思考的問題。

3.3 早期診斷手段缺乏

肝纖維化是由多種致病因素導致的肝臟病理損傷，若得不到及時的治療，清除致病因素，不可避免會發(fā)展成肝硬化和肝癌，甚至危及生命。肝臟在受損初期難以診斷，只有當肝纖維化或肝硬化程度相當嚴重時，才可通過一些影像學手段檢查得以發(fā)現(xiàn)。隨著藥物診療學的不斷進步，肝纖維化的定量診斷目前也是肝病領域的研究熱點，尤其是針對肝纖維化的早期診斷與分級對患者的治療至關重要。其中，開發(fā)高靈敏度、無創(chuàng)傷及強特異性的造影劑或小分子探針仍是肝纖維化診斷領域的主流方向，比如超順磁性氧化鐵納米作為MRI 造影劑被廣泛應用于診斷領域，可以采用特異性的靶頭修飾進行不同肝臟細胞的標記，并聯(lián)合具有治療作用藥物的進行共遞送，構建多功能的診療藥物遞送系統(tǒng)。再者，ECM大量分泌的膠原也是評價肝纖維化的重要指標之一，Pomper 等首次采用環(huán)狀多肽EP-3533 修飾Gd 納米粒，特異性靶向Ⅰ型膠原用于多種纖維化疾病的高效成像。此外，近年來超聲彈性成像的診斷效果接近病理診斷，優(yōu)于血清標志物的檢測，已成為目前肝纖維化診斷的常用方法之一。有學者采用cRGD 修飾的PLGA 包裹的全氟辛基溴（PFOB）納米粒，通過靶向整合素

α

β

受體可以顯著區(qū)分肝纖維化區(qū)域與臨近的正常肝組織。然而，上述手段均存在肝毒性以及對體內其他臟器組織損害的風險，制約其轉化至臨床應用。

4 結論與展望

肝纖維化是一個由多種致病機制相互作用、相互促進的極其復雜的病理過程。從LSEC 毛細血管化到HSC 的活化，ECM 的沉積，巨噬細胞的炎癥反應以及HC 的凋亡等病理過程，環(huán)環(huán)相扣，對其中的任何一個或多個關鍵過程進行有效干預都將對逆轉肝纖維化起著積極的作用?，F(xiàn)有的納米藥物主要以HSC 為靶點，通過直接或間接手段抑制HSC 的激活通路或促進 aHSC 凋亡，從而改善肝纖維化的程度。此外，通過納米載體遞送抗氧化及抗炎藥物以降低巨噬細胞產生ROS的水平，調控招募炎癥細胞浸潤以及巨噬細胞極化也是重要的治療策略。為提高藥物遞送的效率和治療效果可以從以下幾個方向思考：① 優(yōu)化納米載體的理化性質以提高藥物在肝臟的分布；②篩選多靶點的藥物進行共遞送治療，通過協(xié)同機制緩解肝纖維化；③ 結合新型診斷技術，深入研究不同階段肝纖維化對藥物遞送的影響，從而為開發(fā)新一代的藥物遞送載體以增強肝纖維化治療效果提供參考。