王珍珍，董家龍，黃 曉

(1.贛南醫(yī)學院免疫學教研室，江西贛州 341000；2.江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院心內科 341400；3.南昌大學第二附屬醫(yī)院心內科，江西 330000)

造影劑腦病(contrast-induced encephalopathy,CIE)是一種罕見的疾病，表現(xiàn)為急性可逆的神經功能紊亂，繼發(fā)于血管內注射碘造影劑。通常發(fā)生于應用造影劑后2～12 h，可能表現(xiàn)為多種神經癥狀和體征。現(xiàn)報道1例冠狀動脈心肌橋患者給予小劑量造影劑行冠狀動脈造影后出現(xiàn)CIE的診治情況，旨在為CIE的識別及診治提供了理論依據(jù)。

1 臨床資料

患者,女，48歲,2019年11月14日因反復胸悶8年，加重1個月余收入贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院。既往體健，無家族史及遺傳病史。入院查體：血壓116/78 mm Hg，心率73次/分，心、肺查體無陽性體征。入院時心電圖檢查示竇性心律。急診查血肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肝腎功能、電解質、凝血功能均正常。初步診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。

入院后第2天行冠狀動脈造影，結果顯示左主干無異常，前降支中段可見輕度肌橋，收縮時狹窄約40%，余未見明顯狹窄，遠端TIMI血流3級，回旋支未見明顯狹窄，遠端TIMI血流3級。右側冠狀動脈未見明顯狹窄，遠端TIMI血流3級。冠狀動脈造影前應用2%利多卡因進行局部麻醉，術中應用造影劑碘海醇30 mL，注射肝素3 000 U，硝酸甘油200 μg?；颊咝g中出現(xiàn)頭暈。術后返回病房期間自覺視物模糊，雙眼復視，腳踩棉花感，左眼復視明顯重于右眼。心電監(jiān)護：血壓122/74 mm Hg,心率98次/分，呼吸頻率20次/分。查體：神志清楚，言語清晰，雙眼視力5.0左右可視手指，右結膜下可見少許出血，無明顯活動性出血，雙眼角膜透明，房水清，瞳孔約3 mm，對光反射靈敏，雙側眼球運動正常，伸舌居中，神經系統(tǒng)查體、心、肺查體未見異常。急查床旁心電圖同前無變化，急查頭顱CT未見明顯異常，見圖1。急請眼科會診：建議完善眼眶CT、眼底照相、視野檢查，高濃度吸氧，酌情使用活血化瘀藥物。完善眼眶CT檢查未見明顯異常，眼底照相、視野檢查均正常，給予高濃度吸氧后患者視力模糊、雙眼復視、腳踩棉花感進行性加重，急請神經內科會診：目前暫不支持腦梗死，結合患者臨床癥狀及頭顱CT檢查結果排外實質性腦出血的可能，患者前期應用造影劑后數(shù)小時出現(xiàn)視力模糊、雙眼復視、腳踩棉花感等，不排外CIE的可能，建議完善顱腦磁共振成像(MRI)+磁共振血管造影(MRA)。但患者及家屬拒絕行顱腦MRI+MRA,故立即給予0.9%氯化鈉500 mL走40 mL/h水化12 h治療，術后第2天患者訴頭暈、復視好轉，但仍有腳踩棉花感，繼續(xù)每天給予復方氯化鈉500 mL補液，加用尼莫地平 20 mg 口服，每天3次，改善腦循環(huán)等對癥支持治療，治療后第4天患者無不適，眼科和神經系統(tǒng)查體均無陽性體征，康復出院。

圖1 頭顱CT檢查(未見明顯異常)

2 討 論

CIE是一種罕見的并發(fā)癥，1970年冠狀動脈造影引起CIE的病例曾被報道過[1]。我國近年來也只有零星報道[2-5]。由于其癥狀與急性腦卒中極其相似，故為其診斷增加了挑戰(zhàn)。CIE是冠狀動脈造影的一個嚴重并發(fā)癥，對于高度懷疑CIE患者應及時補液并給予適當?shù)膶ΠY支持治療以避免發(fā)生不可逆性損傷。

頸動脈、椎動脈與顱內動脈造影與冠狀動脈造影相比更容易發(fā)生CIE，盡管其引起CIE也是很少見的[6-8]。相關研究表明CIE與動脈造影相關，但其具體發(fā)病機制暫不清楚，查閱相關文獻總結其發(fā)病機制可能如下[9-11]:(1)血管內造影劑少量滲出引起腦脊液電解質交換異常。(2)造影劑可能透過血腦屏障,腦脊液受造影劑影響,滲透壓改變,腦組織原有壓力平衡被破壞,進而導致腦功能受損。(3)有研究發(fā)現(xiàn)碘造影劑能夠影響血管舒張功能物質的分泌,導致血管收縮[12],大腦部分功能可能因腦血管收縮受到影響。(4)造影劑對神經細胞存在毒性,影響大腦皮質神經元細胞功能。國內有研究發(fā)現(xiàn),CIE患者特定癥狀可能與大腦損傷部位有關。出現(xiàn)精神癥狀的患者影像學檢查可在其大腦額葉和顳葉等部位可探查到類似造影劑滲出的改變[13]。(5)碘造影劑有促凝作用。腦部小血管可能因血流減緩產生血栓,引起急性腦血管病。但這一機制尚不明確,需進一步研究[14]。CIE典型表現(xiàn)是癥狀在數(shù)天后恢復，是一個良性可逆性過程，然而仍有文獻報道CIE可引起持續(xù)性神經功能缺損[15-18]，甚至引起致死性的繼發(fā)性腦水腫。不出所料，死亡均與高滲性造影劑的使用有關，高滲造影劑明顯導致了更為嚴重的并發(fā)癥，故現(xiàn)在不推薦使用。

對于CIE的診斷目前暫無確切的臨床指南，2017年SPINA等[19]發(fā)表的一篇關于CIE薈萃分析表明CIE的神經功能障礙診斷一般具有如下特征:(1)CIE 診斷首先應排除其他腦血管疾病,如腦卒中、癲癇發(fā)作、代謝性腦病等;(2)48～72 h癥狀大部分可緩解;(3)臨床癥狀于應用造影劑后數(shù)分鐘或數(shù)小時內短時間內出現(xiàn);(4)在CIE的診斷中影像學檢查是極其重要的,CIE患者顱腦 CT可表現(xiàn)為正常,也可表現(xiàn)為局部皮質增強、腦水腫或與蛛網膜下腔出血類似的蛛網膜下腔高密度影[20]。但大部分影像學異常表現(xiàn)均可逐漸恢復正常。所以對于考慮CIE的患者行顱腦CT或MRI排除顱內出血或血栓栓塞事件是極其有必要的，因為腦卒中如不及時治療會給患者帶來極大危害，故對患者要仔細進行神經系統(tǒng)檢查并及時完善頭顱CT或MRI等影像學檢查。如果確診是卒中患者大部分將盡早于溶栓窗口期進行溶栓治療，但如果是CIE而不是急性缺血性中風，緊急溶栓會顯著增加出血風險，故早期確診CIE極其重要。

對于之前未發(fā)生過CIE的患者，CIE的發(fā)生是很難預測的，高血壓、短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病、腎功能受損、男性等危險因素均會增加CIE的發(fā)生風險[21-22]，尤其是伴有高血壓的患者更易出現(xiàn)CIE，可能因大腦自動調節(jié)功能受損更易引起造影劑外滲有關[5]，并且造影劑量的增加也增加了CIE的發(fā)生風險。既往國內文獻報道的因冠狀動脈造影引起CIE患者皆有高血壓等危險因素并應用大量造影劑后才出現(xiàn)CIE癥狀[2-3]，本例患者僅應用30 mL少量碘海醇即出現(xiàn)CIE，并且患者既往無高血壓等高危因素，可能與本例患者對碘造影劑過敏有關，故對于造影劑過敏者盡管既往無高血壓等引起CIE的危險因素，仍可能引起CIE，并且劑量越大引起CIE的癥狀越嚴重，故對于CIE發(fā)生的不可預測性，為避免不必要的醫(yī)患矛盾，預防其發(fā)生是必要的。為減少CIE的發(fā)生需采取如下措施：(1)造影前必須做碘過敏試驗；(2)避免使用高滲性造影劑，術中盡量減少造影劑用量及造影時間；(3)術后常規(guī)水化加速造影劑排泄；(4)術中、術后密切觀察患者癥狀，如出現(xiàn)神經精神癥狀，盡早診斷，如確診為CIE應早治療，防止發(fā)生不可逆腦損傷。

對于CIE的治療目前暫無確切的臨床指南，根據(jù)其可能發(fā)病機制、相關文獻報道及薈萃分析[5,11,19]，總結CIE的治療主要是通過水化促進造影劑排泄、并給予糖皮質激素[4]抗變態(tài)反應，必要時給予甘露醇[23]脫水、抗驚厥、營養(yǎng)神經等對癥支持治療。偶然發(fā)現(xiàn)腎功能不全的透析患者中血液透析對CIE的治療也是有效的[21]。

盡管絕大多數(shù)患者的癥狀在發(fā)病后幾天內逐漸消失，但有些恢復可能需要更長的時間[24]。伴有眼科癥狀的患者出現(xiàn)永久性癥狀殘留的可能性更大[15-16]。SPINA 等[19]發(fā)現(xiàn)CIE患者出現(xiàn)大腦皮層失明是最常見的癥狀。極少有文獻報道CIE引起致命性腦水腫。

綜上所述，CIE是冠狀動脈造影的一個嚴重并發(fā)癥,是一種急性、如發(fā)現(xiàn)及時、處置妥當而可逆的神經功能紊亂,主要表現(xiàn)為頭痛、短暫性皮質盲、癲癇和局灶性神經功能缺失，與腦卒中很難鑒別，因此，要完善相關檢查，排除顱內出血或血栓栓塞事件才能確診為CIE。CIE的發(fā)生雖不可預測性，為避免不必要的醫(yī)患矛盾，預防其發(fā)生是必要的，其治療主要是盡早水化促進造影劑排泄，并給予糖皮質激素抗變態(tài)反應，必要時給予甘露醇脫水、抗驚厥、營養(yǎng)神經等對癥支持治療，一般預后較好。故CIE患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理可有效防止不可逆性損害的發(fā)生，改善患者預后。