馮瑩瑩 （高級會計師） （濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東濱州 256600）

一、研究背景

（一）政策影響促使醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)型

2021年5月國務院辦公廳印發(fā)的《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2021]18號）要求，力爭通過5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，為更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風險、建設健康中國提供有力支撐。國家一系列制度要求加強風險防控機制建設，提高行政事業(yè)單位的經(jīng)濟活動管理水平，促進建立健全內(nèi)部控制體系。

（二）內(nèi)部管理要求醫(yī)院強化精細化管理

隨著新醫(yī)改的不斷深化，分級診療逐步落地、醫(yī)聯(lián)體推進、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、藥品乃至耗材取消加成，公立醫(yī)院全面改革逐步推進，傳統(tǒng)的財務會計已難以滿足醫(yī)院精細化發(fā)展，要求管理會計將醫(yī)院管理與財務核算有機結(jié)合，從經(jīng)濟管理視角出發(fā)，在精細化核算和宏觀分析的基礎上充分滿足醫(yī)院不同層次領導者的需要，為醫(yī)院經(jīng)營決策提供有效的數(shù)據(jù)依據(jù)和決策建議。

二、整體實施方案

（一）推行總會計師制度，培養(yǎng)專業(yè)管理會計團隊

在新醫(yī)改背景下，建立獨立專業(yè)的管理會計團隊，培養(yǎng)專業(yè)化的管理會計人員，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實際情況進行相應的專業(yè)技能和知識培訓，緊跟國內(nèi)外管理會計的最新研究成果，主動積極組織調(diào)研，邀請專業(yè)管理團隊對管理會計人員進行定期培訓，提高管理會計人員整體素質(zhì)，培養(yǎng)全國經(jīng)濟管理領軍人才，并引導管理會計人員深入單位各個實踐環(huán)節(jié)，培養(yǎng)實務性的管理人才。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委財務司《衛(wèi)生健康經(jīng)濟管理隊伍建設方案（2021—2025年）》目標，人才隊伍結(jié)構(gòu)更趨優(yōu)化，中高級職稱人才占比穩(wěn)步提升。公立醫(yī)院應加強經(jīng)濟管理人才隊伍培養(yǎng)，可制定《經(jīng)濟管理青年人才培養(yǎng)計劃實施方案》，努力提高經(jīng)濟管理人才綜合素質(zhì)和管理能力。在項目建設中指定專人負責項目實施，并抽調(diào)專業(yè)素質(zhì)比較強的骨干人員組成項目實施小組，全程參與項目的建設和設計過程，為項目建設和穩(wěn)定運行培養(yǎng)力量，積累經(jīng)驗，提升醫(yī)院經(jīng)濟管理水平。

（二）夯實會計基礎工作，著力推進財務預算規(guī)范化

1.建章立制，完善制度建設。通過對國家、省、市財務、醫(yī)保及醫(yī)院財經(jīng)法規(guī)方面的規(guī)章制度進行梳理，認真總結(jié)近年來財務管理方面的經(jīng)驗，分析評價已有的工作制度，在此基礎上，對醫(yī)院以往各種交叉、重復、陳舊的規(guī)章制度進行清理和修訂，根據(jù)有關法律法規(guī)以及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實際，編制《財經(jīng)法規(guī)制度匯編》，涵蓋財務收支、管理等制度，從制度層面促進醫(yī)院依法依規(guī)進行經(jīng)濟活動。

2.規(guī)范業(yè)務，夯實會計基礎。本文依據(jù)政府會計制度對醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務事項的賬務處理進行了梳理，按收入、支出、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)、往來款項、物資采購、資本性支出等進行分類，歸納整理所有經(jīng)濟業(yè)務的財務會計及預算會計賬務處理，通過規(guī)范賬務處理提高會計信息質(zhì)量。以支出類經(jīng)濟事項為例進行分析，如下頁表1所示。

表1 支出類經(jīng)濟事項會計分錄

3.細化預算，提升預算編制質(zhì)量——預算事項與會計科目對應。將醫(yī)院年度預算目標按歸口管理權(quán)限逐層分解至歸口部門，按歸口管理、業(yè)務流程、管理粒度等各個維度進一步細分為具體的經(jīng)濟業(yè)務事項，形成預算項目，與事項一一對應，建立預算事項與編制部門、會計科目的對照關系，通過預算管理信息系統(tǒng)，全院所有科室部門參與編制。如下頁表2所示。

表2 建立預算事項與編制部門、會計科目的對照關系

（三）充分應用管理會計工具，驅(qū)動醫(yī)院卓越運營

1.抓好預算管理，提高預算執(zhí)行效益。

（1）完善預算管理體系。做好頂層設計，設置預算管理委員會、預算編制辦公室及預算考核辦公室、預算歸口管理部門、預算科室四級預算管理體系，如下頁圖1所示。

圖1

（2）通過預算考核，強化預算約束。引入激勵系數(shù)和獎懲系數(shù)進行預算考核，提高預算編報準確性。持續(xù)完善預算考核辦法，將次均費用控制、醫(yī)療服務收入占比等三級公立醫(yī)院績效考核指標納入全面預算管理。細化預算編制，梳理預算事項，建立預算事項與編制部門、會計科目的對照關系，每季度開展政府采購項目預算督導，夯實“事前評估、事中控制、事后考核”的預算閉環(huán)管理模式，促進醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，如下頁圖2所示。

圖2 PDCA管理模式

2.利用本量利分析，提升科室運營能力。根據(jù)各臨床科室的收入支出情況，計算各科室的實際日均門診量、單位診次成本及邊際貢獻、日均門診保本工作量，根據(jù)實際日門診量，分析科室的門診工作情況是否合理，及時做出有效的調(diào)整；計算各科室的實際日均住院工作量、單位床日變動成本及邊際貢獻、日均住院保本工作量，根據(jù)實際住院工作量，分析各科室的住院工作情況是否保本，盈利情況如何，幫助各科室減少成本，提高住院收益率。利用科室邊際貢獻分析，合理調(diào)整門診、住院工作量結(jié)構(gòu)，有效調(diào)整科室結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)科室收益最大化。如表3所示。

表3 20××年科室邊際貢獻

3.運用作業(yè)成本法，發(fā)揮成本管理價值創(chuàng)造。

（1）作業(yè)成本法探索醫(yī)療服務項目成本核算。采用作業(yè)成本法對醫(yī)療服務項目成本進行探索，進行醫(yī)療服務項目成本的核算工作。第一，劃分作業(yè)，將科室成本分配到作業(yè)成本上。第二，采集作業(yè)人員時間與消耗。第三，形成作業(yè)成本。手術(shù)項目涉及多個科室人員，交叉分配手術(shù)項目成本。最終核算出醫(yī)療服務項目成本。如圖3所示。

圖3

（2）運用項目疊加法計算病種成本。對DRGs病例分組出院患者的醫(yī)療服務項目、可收費材料、藥品成本進行疊加，計算DRGs病組病種平均成本=DRGs病組出院患者（∑醫(yī)療服務項目成本+∑藥品成本+∑可收費衛(wèi)生材料成本）/DRGs病組出院人數(shù)。

（四）搭建財務大講堂，助力財務人員轉(zhuǎn)型

1.培訓進科室，知識入人心。編制《財務人員培訓實施辦法》，基于《經(jīng)濟管理文件匯編》制定詳細的培訓計劃，搭建“財務大講堂”學習平臺，定期開展科室內(nèi)部培訓，持續(xù)開展“輪流爭創(chuàng)學習型、創(chuàng)新型科室”講課活動，學習新文件，提升財務人員業(yè)務素質(zhì)，提高工作質(zhì)量和工作效率，定期進科室進行個人所得稅、財務報銷、固定資產(chǎn)管理等財務知識講解，服務臨床，引導財務人員實現(xiàn)由“算賬型”向“管理型”轉(zhuǎn)變。

2.錄制視頻，線上服務。錄制固定資產(chǎn)管理、新增醫(yī)療服務項目測算等業(yè)務講解視頻，上傳醫(yī)院教育教學管理系統(tǒng)，職工可通過手機、電腦隨時觀看，了解財務知識，并可授予院內(nèi)繼續(xù)教育學分。

3.發(fā)揮引領作用，提高全市財務審計同質(zhì)化管理。通過制定《全市醫(yī)院財務審計質(zhì)量控制標準》，規(guī)定三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、民營醫(yī)院會計人員配備標準、條件及各項醫(yī)改指標范圍，梳理經(jīng)濟業(yè)務與會計分錄，夯實會計基礎工作，分析醫(yī)改政策實施對醫(yī)院收入的影響，總結(jié)經(jīng)驗并進行經(jīng)驗交流，規(guī)范醫(yī)院財務及審計行業(yè)建設和發(fā)展，加強醫(yī)院財務及審計同質(zhì)管理，全面提高醫(yī)院財務及審計質(zhì)量控制工作水平。

三、意見建議

第一，匠心智造，培育經(jīng)濟管理人才。醫(yī)院應加強經(jīng)濟人才培養(yǎng)，提高其專業(yè)知識、學術(shù)研究、溝通交流能力和科學管理水平，以及良好的職業(yè)道德和行為規(guī)范等，全面提升其綜合素質(zhì)和管理領導能力，優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟管理人才質(zhì)量和結(jié)構(gòu)。第二，加強規(guī)范，促進管理提質(zhì)增效。梳理財經(jīng)法規(guī)制度，規(guī)范賬務處理，夯實基礎工作，實現(xiàn)財務核算與預算管理的標準化、規(guī)范化，提高財務、預算信息質(zhì)量，促進醫(yī)院依法依規(guī)進行經(jīng)濟活動，推進形成經(jīng)濟管理價值創(chuàng)造，提高業(yè)務活動和經(jīng)濟活動的質(zhì)量效益。第三，加強病種成本核算，優(yōu)化醫(yī)院病種。以DIP/DRG醫(yī)保付費改革為契機，梳理醫(yī)院病種組。分析成本虧損病種，查找原因，協(xié)助科室提高效率，優(yōu)化流程，合理控本降耗，重點管控DIP/DRG付費虧損且成本虧損的病種，進行臨床路徑優(yōu)化調(diào)整，仍虧損病種，根據(jù)病種難易程度，不符合醫(yī)院定位的病種，有計劃地分診，符合定位的病種，深入分析，查找原因，提高效率。第四，建立共享機制，提高資源配置效益。打破資源配置模式，提高資源配置效率效益。將未納入績效考核的成本，實行有償使用，動態(tài)管理。如：房屋、設備、床位、人員。建立資源共享機制。建立設備效益評價與績效掛鉤機制。第五，創(chuàng)新方法，服務醫(yī)院戰(zhàn)略決策。運用統(tǒng)計學、會計學、管理學等多學科理論與方法進行綜合研究，將定量與定性研究相結(jié)合，運用專業(yè)的管理會計理論和工具，為醫(yī)院管理層提供戰(zhàn)略決策支持和依據(jù)，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)院精細化管理的不斷深入，醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，需在不斷強化其社會責任的同時提高自身的管理效率，通過應用管理會計工具，培養(yǎng)管理人才，加強成本核算，提高服務和醫(yī)療質(zhì)量水平，建立良好的醫(yī)院信譽，提升醫(yī)院軟實力，為醫(yī)院更好發(fā)展奠定基礎。