晉帥鋒 喬晉琳 丁 宇 付本升 劉 倩 焦浩洋 鐘毓賢

(1 北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院疼痛科,北京,100143; 2 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部康復(fù)醫(yī)學(xué)科,北京,100048; 3 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科,北京,100048)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是臨床常見(jiàn)疾病之一,主要病理改變是關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生,可以繼發(fā)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和畸形性關(guān)節(jié)炎,部分人群可早發(fā)、高發(fā),如軍人、運(yùn)動(dòng)員等[1-2]。針刀在治療KOA能夠松解膝關(guān)節(jié)局部軟組織粘連、恢復(fù)局部血液循環(huán),相對(duì)于手術(shù)，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉等,但對(duì)于頑固的骨性關(guān)節(jié)炎患者效果欠佳,并且對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)作用較弱[3-4]。而研究表明,富血小板血漿(Platelet Rich Plasma,PRP)對(duì)軟組織修復(fù)、韌帶及軟骨再生、減輕炎癥反應(yīng)有積極作用[5-7]。因此,將PRP的抗炎修復(fù)與針刀的松解減壓相結(jié)合理論上能夠取得更理想的治療效果。本研究對(duì)針刀聯(lián)合PRP注射治療KOA的臨床療效進(jìn)行研究,并且通過(guò)步行過(guò)程中膝關(guān)節(jié)角度的變化來(lái)評(píng)價(jià)該療法對(duì)KOA患者日常步行活動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年12月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心收治的KOA患者65例作為研究對(duì)象,采用考慮患者意愿的部分隨機(jī)對(duì)照方式,利用不透光的、序列編碼的隨機(jī)信封進(jìn)行隨機(jī)隱匿[8],將患者分為觀察組(n=32)和對(duì)照組(n=33)，2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者均簽署知情同意書(shū),本研究獲得解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審批通過(guò)(倫理審批號(hào):2020033)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1986年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn):1)本次膝關(guān)節(jié)痛發(fā)生在就診的前1個(gè)月內(nèi);2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦響聲;3)X線片示膝關(guān)節(jié)骨邊緣有骨刺或唇樣增生;4)膝關(guān)節(jié)周?chē)心[脹;5)晨僵≤30 min;6)年齡≥40歲。具備1)、3)或1)、2)、4)、5)、6)即可診斷為KOA。Kellren-Lawrance(K-L)X線片分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。0級(jí):正常。Ⅰ級(jí):輕度骨贅。Ⅱ級(jí):明顯骨贅,關(guān)節(jié)間隙可疑變窄。Ⅲ級(jí):大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,軟骨下骨硬化。Ⅳ級(jí):大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)X線片分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);3)年齡40～80歲;4)單側(cè)KOA患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強(qiáng)直者;2)合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者;3)2個(gè)月內(nèi)接受關(guān)節(jié)腔注射或使用非甾體抗炎藥治療者;4)伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷的其他生理或病理狀況,如癌癥、治療局部感染等其他生理或病理情況;5)1周內(nèi)口服抗血小板藥物或抗凝血藥物者;6)凝血功能異常者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)主動(dòng)退出研究者;2)研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、明顯并發(fā)癥、局部癥狀加重情況,不宜繼續(xù)參與研究的患者。

1.6 治療方法 對(duì)照組處置方法:患者取仰臥體位,暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)下墊枕,使膝關(guān)節(jié)屈曲,關(guān)節(jié)腔穿刺取外側(cè)膝眼處定點(diǎn),1%利多卡因注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：3191141)局麻生效后,關(guān)節(jié)腔注入玻璃酸鈉注射液(阿爾治,生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，生產(chǎn)批號(hào):4C9C15)2.5 mL/25 mg;關(guān)節(jié)外選取內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕周支持帶、鵝足滑囊等壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn),給予注射復(fù)方倍他米松0.2 mL、利多卡因注射液2 mL、生理鹽水8 mL配制成的藥液,每點(diǎn)注射約0.5 mL。治療完壓迫傷口約2 min,無(wú)菌敷料包扎固定傷口。1次/周,3次為1個(gè)療程。

觀察組處置方法:1)PRP制備:患者仰臥位,抽取患者肘部靜脈血約30～40 mL,將其注入每支加有0.5 mL的抗血凝固枸櫞酸液的5 mL抽血管內(nèi),然后放入離心機(jī)，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min,去掉紅細(xì)胞和上清液,抽取二者之間的淡黃色層即為PRP,大約40 mL靜脈血可以分離出PRP約5 mL,在15 min內(nèi)注入治療點(diǎn);每次PRP注射前均須制備PRP。2)治療操作。囑患者仰臥位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊枕,選取外側(cè)膝眼為治療點(diǎn),關(guān)節(jié)外選取內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕周支持帶、鵝足滑囊等壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,0.5%利多卡因做局部定點(diǎn)麻醉,用4號(hào)針刀(江蘇華友醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.8 mm×0.6 mm)快速透皮刺入,刀口線與局部肌腱纖維方向平行進(jìn)刀,行縱行疏通,橫行剝離,刀下有松動(dòng)感后,拔出針刀。若有關(guān)節(jié)積液需要抽取干凈,然后注入預(yù)先制備好的PRP,關(guān)節(jié)腔內(nèi)2 mL,關(guān)節(jié)外治療點(diǎn)注入，每點(diǎn)0.5 mL左右。術(shù)畢出針,局部按壓2 min,無(wú)菌敷料包扎固定傷口。1次/周,3次為1個(gè)療程。

表1 一般資料比較

1.7 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score,VAS)、國(guó)際膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Lequesne指數(shù)[9]和步行過(guò)程中患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度。評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為治療前、治療后1個(gè)月和3個(gè)月。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 VAS評(píng)分 VAS評(píng)分方法采用1條長(zhǎng)10 cm的尺子,分為10等分,兩端標(biāo)明0和10,0為無(wú)痛,1、2、3為輕度疼痛,4、5、6為中度疼痛,7、8、9為重度疼痛,10為極度疼痛?；颊咴诔呱蠘?biāo)出能代表疼痛強(qiáng)度的點(diǎn),測(cè)量0到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。

1.8.2 Lequesne指數(shù) Lequesne指數(shù),主要是對(duì)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力、輔助行走能力幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高代表患者病情越嚴(yán)重。

1.8.3 步行過(guò)程中患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度評(píng)估 采用GAITRACE鑒步運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行分析評(píng)估。首先被測(cè)試患者在腰骶部,雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子、脛骨平臺(tái)前、腳面放置7個(gè)標(biāo)記傳感器,在水平直道上按平時(shí)習(xí)慣正常步行2 min,步行道路要求正直,平坦,無(wú)障礙物?；颊咦叩讲降澜K點(diǎn)可以轉(zhuǎn)身向回走,如此往復(fù)。根據(jù)自身情況確定步速。接受傳感器信號(hào)后,系統(tǒng)通過(guò)電腦算法分析和數(shù)字孿生模型記錄數(shù)據(jù),本研究提取的步態(tài)指標(biāo)包括步行過(guò)程中患膝屈曲的最大和最小角度。步行過(guò)程中患膝最大屈曲角度越大、最小屈曲角度越小代表患膝在步行活動(dòng)中恢復(fù)程度越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分比較 治療前，2組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1個(gè)月和3個(gè)月后,2組患者的VAS評(píng)分低于治療前(P<0.01),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 Lequesne指數(shù) 治療前，2組患者的Lequesne指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1個(gè)月和3個(gè)月,2組的Lequesne指數(shù)低于治療前(P<0.01),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)、步行過(guò)程患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 步行過(guò)程患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估 治療前2組患者步行過(guò)程中的患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1個(gè)月和3個(gè)月,觀察組在步行過(guò)程中的患側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度(ROMmax)大于對(duì)照組(P<0.01),步行過(guò)程中患側(cè)膝關(guān)節(jié)最小屈曲角度(ROMmin)小于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

KOA是由多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、囊變、關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶攣縮、肌力下降為主的一種疾病[10]。其中關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)組成,覆蓋于骨關(guān)節(jié)表面,可以減輕骨摩擦,減低關(guān)節(jié)應(yīng)力[11]。但隨著年齡的增長(zhǎng)和關(guān)節(jié)滑液的減少,會(huì)導(dǎo)致軟骨營(yíng)養(yǎng)流失,繼而發(fā)生軟骨破壞[12]。目前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的治療方法可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨,減少骨組織間的摩擦,同時(shí)可改善滑膜組織的炎癥反應(yīng)[13]。但透明質(zhì)酸鈉在關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)作用方面缺少確切證據(jù)。而PRP已被證實(shí)富含生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子[14]。PRP注入關(guān)節(jié)腔后,血小板自動(dòng)活化,從而釋放上述多種生長(zhǎng)因子,這些生長(zhǎng)因子可促進(jìn)成骨前體細(xì)胞和成骨細(xì)胞趨化、增殖,抑制破骨細(xì)胞形成,增加膠原蛋白合成,促進(jìn)新生血管形成、骨髓干細(xì)胞增殖和成軟骨分化,使得滑膜細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸,形成軟骨自我修復(fù)環(huán)境[15-17]。另外,針刀治療KOA具有“調(diào)筋治骨”的作用,除了疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血,更利用“刀”的切割分離作用松解粘連,改善局部血液循環(huán),恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡,達(dá)到“理筋”的目的,從而調(diào)整膝關(guān)節(jié)力線,降低膝關(guān)節(jié)應(yīng)力,改善治療效果[18-19]。因此,將PRP對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)作用和針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)力線的“調(diào)筋治骨”作用相結(jié)合,理論上能夠取得更理想的療效。

本研究結(jié)果提示針刀聯(lián)合PRP注射療法對(duì)KOA的治療效果和療效維持要好于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉結(jié)合痛點(diǎn)封閉技術(shù);另外為初步了解針刀聯(lián)合PRP注射對(duì)KOA患者運(yùn)動(dòng)步行功能的影響,本研究還設(shè)置了動(dòng)態(tài)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)指標(biāo),更加貼近患者的日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)[20]。結(jié)果提示,與對(duì)照組比較,觀察組治療后1個(gè)月和3個(gè)月步行過(guò)程中患側(cè)膝關(guān)節(jié)最大和最小屈曲角度均顯著擴(kuò)大,提示針刀聯(lián)合PRP注射能夠取得較理想的治療效果，可能與患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)力線的改善有關(guān),疼痛的解除、肌腱的松解能夠改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)力線,而膝關(guān)節(jié)活動(dòng)力線的改善又會(huì)對(duì)疼痛的緩解、肌腱應(yīng)力的解除有著積極的作用,充分發(fā)揮了PRP與針刀的治療特點(diǎn)。當(dāng)然,本研究是一項(xiàng)時(shí)長(zhǎng)3個(gè)月的中期療效評(píng)估,如果獲得更長(zhǎng)的療效觀察時(shí)間、納入更多的治療中心和更多的樣本量,則會(huì)產(chǎn)生更有說(shuō)服力的研究結(jié)果,這也是下一步的研究方向。

綜上所述,本研究通過(guò)與門(mén)診常規(guī)治療方式對(duì)比,發(fā)現(xiàn)針刀聯(lián)合PRP注射能夠更明顯地改善KOA患者的臨床癥狀,并且能夠積極改善患者步行過(guò)程中的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,從而提高患者日常步行能力,值得進(jìn)一步研究和推廣。