公維志戴縉史文強王浩吳建麗

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬二院推拿科,哈爾濱,150001; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學針灸研究所,哈爾濱,150040)

膝骨關節(jié)炎是臨床骨科較為常見的一種疾病,患者臨床常表現為關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等,關節(jié)活動受限,嚴重時可導致患者殘疾,嚴重影響患者日常生命質量[1]。治療主要以抗炎、鎮(zhèn)痛聯合康復訓練為主,但治療周期較長,且療效欠佳,臨床亟待尋找更好的治療辦法,近年來,中醫(yī)中藥應用于膝骨關節(jié)炎治療取得較好療效[2]。中醫(yī)學認為膝骨關節(jié)炎歸屬中醫(yī)“痹癥”范疇,患者因氣滯血瘀引發(fā)關節(jié)疼痛,治療時應以行氣活血、疏通經絡等為主[3]。消瘀膏有散寒止痛、活血除痹、疏通經絡的作用,可以有效改善患者關節(jié)功能,同時止痛效果良好[4]。理筋手法具有解除肌肉痙攣、分離粘連、理順經絡、滑利關節(jié)等作用,能促進關節(jié)功能恢復[5]。因此,本研究探究理筋手法聯合消瘀膏輔助治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2021年2月間在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬二院推拿科治療的膝骨關節(jié)炎患者70例作為研究對象，按照數字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組中男18例,女17例,年齡55～78歲,平均年齡(67.31±9.62)歲,病程4～7年,平均病程(5.11±1.02)年,患病位置左膝15例,右膝13例,雙膝7例;觀察組中男14例,女21例,年齡55～77歲,平均年齡(65.42±9.35)歲,病程4～7年,平均病程(5.43±1.08)年,患病位置左膝13例,右膝18例,雙膝4例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象或其直系親屬簽署知情同意書,本項研究所用方法符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》,且經本院倫理委員會審核、批準后實施(倫理審批號:中醫(yī)大二院倫[2019]36號)。

1.2 診斷標準 符合膝骨關節(jié)炎西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準[6-7]。

1.3 納入標準 1)患者經診斷,均符合膝骨關節(jié)炎西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準[6-7];2)患者意識清晰,認知正常,能配合研究工作進行;3)參與研究前1周內,未進行過相關治療。

1.4 排除標準 1)患者合并半月板損傷、類風濕性關節(jié)炎、局部感染等;2)患者患膝周圍有嚴重皮膚病、皮膚感染等;3)臨床資料不完整、伴有嚴重肝腎功能損傷的患者;4)對本研究所用藥物過敏的患者。

1.5 脫落與剔除標準 1)未能全程配合完成研究的;2)因其他原因退出研究的。

1.6 治療方法 對照組實施臨床常規(guī)西醫(yī)治療?；颊唢埡蠓昧蛩岚被咸烟悄z囊(山西同達藥業(yè)有限公司,國藥準字H20090316,生產批號:2018081),2粒/次,3次/d。同時進行常規(guī)關節(jié)活動訓練,關節(jié)部位注意保暖,避免過度勞累,充分休息,對其他并發(fā)癥進行對癥治療。患者持續(xù)治療6周。

觀察組在對照組基礎上增加中醫(yī)理筋手法聯合消瘀膏治療。1)理筋手法:操作人員指導患者取處于臥位,伸直放松患膝,采取揉、按、拿、滾法按摩患者膝關節(jié)周圍軟組織和股四頭肌5 min左右,充分放松膝關節(jié)周圍肌肉。隨后點按患者足三里穴、陰陽陵泉、內外膝眼、血海、鶴頂、梁丘等穴位及壓痛點,每個穴位30 s左右,力度從輕逐漸加重,以患者有酸脹感為宜。操作人員雙手拇指與示指重疊,分別放置于患者髕骨上下緣,提拉髕骨,同時向不同方向緩慢推擠髕骨至最大幅度,停留3 s放松,如此重復3次。操作人員一手握患者小腿下方,一手扶患側膝關節(jié)上方,訓練患側膝關節(jié)屈伸、外旋、內收等,充分擴大膝關節(jié)間隙,指導患者調換為俯臥位,采取滾法按摩患者腿部后側及腘窩,點按膝關、陰谷、委中、承山等穴位,彈撥患者腓腸肌及腘繩肌。用手掌根部輕壓患者腘窩部,另一手握患者腳踝,對患者進行膝關節(jié)被動屈曲訓練,重復5次,訓練強度以患者耐受為宜。理筋手法治療每周3次。2)消瘀膏:當歸30 g,赤芍、川芎、羌活、水蛭、乳香、沒藥、土茯苓、蒲公英、紫花地丁各10 g。準確稱取上述中藥材所需劑量,研磨成粉狀,加入蜂蜜調和成膏狀(藥粉:蜂蜜為1:6),均勻涂抹于醫(yī)用紗布上,厚度為2 cm左右,貼敷于患者患肢,覆蓋整個膝關節(jié),用醫(yī)用繃帶纏繞固定,敷貼3 d后取下膏藥,清洗患者膝關節(jié)處。每周敷貼1次,持續(xù)治療6周。

1.7 觀察指標 1)膝關節(jié)功能:采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數量表(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)評估患者膝關節(jié)功能,量表共包含24個條目,3個維度的內容,包括僵硬(2個條目)、疼痛(5個條目)和日常活動難度(17個條目),每個條目分值均為0～3分,分數越高,則代表患者膝骨關節(jié)炎越嚴重[9]。于治療前后各進行一次評估。2)炎癥水平:抽取患者清晨空腹靜脈血6 mL,用酶聯免疫吸附試驗法(試劑盒:上海撫生實業(yè)有限公司)測定患者血清腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、白細胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)水平。于治療前后分別抽血測定1次。

3)軟骨代謝水平:用酶聯免疫吸附試驗法(試劑盒:上海晶抗生物工程有限公司)測定患者血清中軟骨寡聚基質蛋白(Cartilage Oligomeric Matrix Protein,COMP)、Ⅱ型膠原羧基端端肽(C-telopeptide of TypeⅡCollagen,CTX-Ⅱ)、硫酸角質素(Keratan Sulfate,KS)水平。

1.8 療效評定標準 1)臨床控制:患者臨床膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失,關節(jié)活動功能恢復正常。2)顯效:患者臨床相關癥狀有顯著改善,關節(jié)活動功能正常不受限。3)有效:患者臨床相關癥狀有所好轉,關節(jié)活動稍受限。4)無效:患者臨床癥狀無改善或加重,關節(jié)活動功能嚴重受限[8]。總有效=臨床控制例數+顯效例數+有效例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 觀察組療效顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

2.2 2組患者的膝關節(jié)功能比較 治療前,2組患者WOMAC量表中僵硬、疼痛、日常生活難度3個維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,2組WOMAC量表中各維度評分均下降,且觀察組顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者WOMAC評分比較分)

2.3 2組患者炎癥反應比較 治療前,2組患者血清TNF-α、IL-1水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,2組TNF-α、IL-1水平均下降,且觀察組顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者TNF-α、IL-1水平比較

2.4 2組患者軟骨代謝水平比較 治療前,2組患者血清COMP、CTX-Ⅱ、KS水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后,2組COMP、CTX-Ⅱ、KS水平均下降,且觀察組顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者COMP、CTX-Ⅱ、KS水平比較

3 討論

膝骨關節(jié)炎是一種以膝關節(jié)軟骨的慢性退行性病理改變的疾病,在中老年人群中具有較高患病率[10]。目前認為,膝骨關節(jié)炎的發(fā)生與炎癥、代謝、遺傳、肥胖、年齡等因素有關,可誘導或加重患者病情[11]。臨床長期服用西藥治療,患者可能會出現胃出血、胃潰瘍穿孔等嚴重不良事件,從而增加患者痛苦以及治療難度等,不利于患者康復[12]。

中醫(yī)將膝骨關節(jié)炎歸屬“痹癥”“骨痹”等范疇,患者因年老體衰出現腎陽虧虛,從而導致骨失所養(yǎng)引起骨痹;或因患者腎陽虧虛而致氣血不足引起氣滯血瘀,骨節(jié)留瘀、外感風寒濕邪,導致氣運不暢,痹阻于絡,引發(fā)膝痹骨痛,因此臨床治療需調節(jié)氣血虧虛、活血化瘀、除痹止痛[13]。本研究所用消瘀膏由當歸、赤芍、川芎等10味中藥材組成，諸藥合用共行散寒止痛、活血除痹、疏通經絡的功效,將其制成膏藥敷貼于患處,藥物可通過皮膚滲透至局部病灶發(fā)揮作用。本研究結果提示理筋手法聯合消瘀膏治療能顯著提升患者臨床療效,改善患者膝關節(jié)功能,促進康復?？赡苁且驗橄龈嗑哂谢钛觥⒊灾雇吹裙π?能有效改善患者因瘀阻于絡引起的膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。對患者相關穴位及患肢行按、揉、推、拿等理筋手法,可緩解肌肉痙攣、鎮(zhèn)痛、活血化瘀;對患者患肢膝部進行屈伸、旋轉等理筋手法治療,可理順經絡、調和營衛(wèi)、分離粘連,有效改善患者臨床癥狀。

IL-1不僅能誘導單核巨噬細胞分泌炎癥介質,促進炎癥反應[14],其對軟骨代謝也具有極大的影響,其不僅可刺激軟骨細胞膠原蛋的生成,破壞基質的膠原纖維網,且對減少軟骨細胞合成金屬蛋白組織抑制劑以及增加金屬蛋白酶的合成也有極大的影響[15]。實驗研究認為,IL-1可通過刺激滑膜細胞合成而釋放前列腺素,破壞軟骨細胞,最終導致膝骨關節(jié)炎的形成[16]。TNF-α是一種可由多種細胞分泌的多向性炎癥介質,是炎癥反應起始因子,能刺激其他炎癥介質釋放,加重炎癥反應,其在膝骨關節(jié)炎中的作用機制與IL-1類似[17]。有研究認為,TNF-α與軟骨破壞及滑膜炎也具有一定的關系,其不僅能夠作用在成纖維細胞和軟骨細胞中,抑制軟骨膠原及蛋白聚糖的合成,從而促使軟骨破壞[18]。本研究結果提示理筋手法聯合消瘀膏治療能顯著下調患者炎癥反應,可能是因為消瘀膏方中當歸、沒藥、蒲公英等中藥具有抑菌、抗炎,降低血清過氧化脂質,進而保護生物膜,從而達到調節(jié)TNF-α、IL-1水平,改善軟骨細胞功能,推遲細胞退行性病變的目的。

COMP在維持軟骨基質完整性中發(fā)揮重要作用,有明顯組織特異性,血清COMP可作為骨關節(jié)炎的生物標志物，本研究結果顯示,治療后2組COMP、CTX-Ⅱ、KS水平均下降,且觀察組顯著低于對照組,與史炎鑫等[19]研究結果基本一致,提示理筋手法聯合消瘀膏治療能顯著改善患者軟骨代謝異常現象。

綜上所述,理筋手法聯合消瘀膏治療能顯著提升膝骨關節(jié)炎患者臨床療效,改善膝關節(jié)功能,下調炎癥反應,改善軟骨代謝異常。本研究患者均未出現嚴重并發(fā)癥,用藥安全性較高,但本研究選取樣本量及樣本范圍均較小,且為單中心研究,研究范圍有限,研究結果可能會存在一定的偏差,因此還需要進一步加大研究樣本量,擴大樣本范圍,為臨床治療提供更為可靠的參考依據。