譚鵬進(jìn)，李馨，王麗寧，康林，康麗惠，牛永紅

急性心力衰竭（心衰）是心血管系統(tǒng)常見(jiàn)急重癥，預(yù)后差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%[1]。患者常因心功能失代償需要反復(fù)住院治療，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，已成為嚴(yán)重的全球性健康問(wèn)題之一。利尿劑是心衰藥物治療的基石，約80%的急性失代償性心衰患者使用利尿劑。但利尿劑抵抗、利尿效果不佳、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及與利尿劑相關(guān)的致殘或死亡等不良反應(yīng)，是臨床的難點(diǎn)。體外超濾能夠根據(jù)患者液體潴留程度，可控地清除過(guò)剩的體液，是糾正鈉水潴留的有效方法。急性心力衰竭患者合并腎功能不全的情況非常普遍，急性失代償性心力衰竭國(guó)家注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)公布了超過(guò)100 000例需住院心力衰竭患者的數(shù)據(jù)，將近30%的患者合并腎功能不全[2]。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)急性心衰患者血液超濾治療前后血肌酐有明顯波動(dòng)，以往幾項(xiàng)超濾治療急性失代償性心衰的臨床研究，把血肌酐＞3 mg/dl（265 μmol/L）作為超濾治療的排除標(biāo)準(zhǔn)[3]。本文旨在對(duì)不同肌酐清除率的心衰患者行超濾治療后腎功能的變化進(jìn)行研究，為超濾治療的指征提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組選取2015年1月至2019年3月于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心住院行超濾治療的急性心衰患者81例，其中男性48例，女性33例，年齡30～88歲，平均年齡為（69.81±13.59）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心衰伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意的患者。②心衰伴明顯液體潴留的患者，即有下肢或身體下垂部位凹陷性水腫同時(shí)具備以下2項(xiàng)或以上的患者：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；肺部濕啰音；淤血性肝腫大或腹水；頸靜脈怒張＞10 cm；X線胸片示肺淤血、肺水腫或胸水。③因近期液體負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心衰癥狀加重的患者[3]。符合以上三項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)即可入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），且末梢循環(huán)不良；②肝素抗凝禁忌證；③嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄；④急性右心室心肌梗死；⑤需透析或血液濾過(guò)治療；⑥全身性感染，有發(fā)熱、全身中毒癥狀、白細(xì)胞升高等。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的超濾治療的急性心衰患者81例，按超濾前肌酐清除率分為A組[肌酐清除率60 ml/（min·1.73 m2）以上，n=30）、B組肌酐清除率[30～59 ml/（min·1.73 m2），n=34]和C組[肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2），n=17]。肌酐清除率的計(jì)算采用MDRD簡(jiǎn)化公式，單位為ml/（min·1.73 m2）。

1.2 方法

1.2.1 心衰超濾治療方案體外超濾設(shè)備采用FQ-16心衰超濾脫水裝置（北京哈特凱爾醫(yī)療科技有限公司）；穿刺股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈，放置8F雙腔管建立體外循環(huán)通路，肝素生理鹽水充分預(yù)沖管路和濾器后連接通路；所有患者根據(jù)病情調(diào)整超濾速度，一般為100～350 ml/h，24 h超濾脫水量2000～5000 ml，依據(jù)患者凝血時(shí)間予肝素或低分子肝素抗凝治療。超濾前30 min靜脈使用低分子肝素100 U/kg，治療6～8 h后追加半量。超濾期間不使用利尿劑，超濾結(jié)束后，根據(jù)病情決定是否應(yīng)用利尿劑。

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察3組患者超濾治療后24 h、1周血肌酐、肌酐清除率、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血尿素氮肌酐比值的水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的心衰超濾治療患者81例，按超濾前肌酐清除率分為A組[肌酐清除率60 ml/（min·1.73 m2）以上，n=30]、B組肌酐清除率[30～59 ml/（min·1.73 m2），n=34]和C組[肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2），n=17]，分析不同的腎功能組肌酐、肌酐清除率、HCT及血尿酸氮肌酐比值變化。三組患者性別、年齡、EF值（射血分?jǐn)?shù)）、超濾時(shí)間、總超濾量等基線資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），表1。

表1 三組患者超濾治療前一般臨床基線資料比較

2.2 超濾治療后不同階段腎功能、HCT、血尿素氮肌酐比值的變化與治療前相比，所有入選患者在治療后24 h肌酐升高、肌酐清除率下降、HCT升高，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而超濾治療后24 h血尿素氮肌酐比值較超濾前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；超濾治療后1周肌酐、肌酐清除率、HCT、血尿素氮肌酐比值較治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。故可推斷心衰患者在超濾治療后24 h腎功能有所下降，可能與血液濃縮相關(guān)；而1周后腎功能恢復(fù)至基線水平，表2。

表2 超濾治療前、治療后24 h及1周腎功能、HCT、血尿素氮肌酐比值變化比較

2.3 不同腎功能組超濾治療前后腎功能、HCT、血尿素氮肌酐比值的比較A組和B組患者在超濾治療后24 h肌酐、肌酐清除率、HCT較超濾前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），肌酐水平較前升高，肌酐清除率水平較前下降，紅細(xì)胞壓積較前升高；A組和B組患者在超濾治療后24 h血尿素氮肌酐比值較超濾前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；A組和B組患者在超濾治療后1周肌酐、肌酐清除率、HCT及血尿素氮肌酐比值較治療前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表3。C組患者在超濾治療后24 h肌酐、肌酐清除率、HCT、血尿素氮肌酐比值較超濾前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在超濾治療后1周肌酐和肌酐清除率較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且肌酐水平較前下降，肌酐清除率較前升高，但HCT、尿素肌酐比值較治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。故推斷肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2）的心衰患者行超濾治療后1周，腎功能得到明顯改善，且與血液稀釋無(wú)關(guān)，表3。

表3 不同腎功能組患者超濾治療后24 h及1周腎功能、HCT、血尿素氮肌酐比值變化的比較

3 討論

心衰專用超濾設(shè)備為糾正鈉水潴留提供了可靠的工具，能夠快速緩解癥狀，降低再住院率，顯示了良好的臨床應(yīng)用前景。但有關(guān)超濾治療急性心衰仍有諸多問(wèn)題有待解決，如最適指征，何種類型的慢性心衰患者從中獲益最大，影響超濾治療遠(yuǎn)期預(yù)后的因素等[3]。

本研究通過(guò)對(duì)不同水平腎功能的心衰患者接受超濾治療后肌酐、肌酐清除率、HCT、血尿素氮肌酐比值的變化進(jìn)行研究，為超濾治療的指征提供依據(jù)。結(jié)果證實(shí)，在肌酐清除率30～59 ml/（min·1.73 m2）和60 ml/（min·1.73 m2）以上的患者超濾治療后24 h肌酐水平較前升高，肌酐清除率水平較前下降，HCT較前升高，在超濾1周后肌酐和肌酐清除率較超濾前無(wú)明顯變化。這種腎功能的變化，可能與血液超濾后24 h內(nèi)血液濃縮、腎前性損傷加重相關(guān)，而1周后心衰改善，腎前性因素糾正，腎功能恢復(fù)至基線水平。CARRESS-HF研究顯示超濾治療96 h血肌酐水平略有升高，1月后回落到基線水平[4]。本文的結(jié)果與既往研究的結(jié)論相似。

納入的所有心衰患者血尿素氮肌酐比值在超濾治療后24 h及1周較超濾治療前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于不同腎功能組的患者，血尿素氮肌酐比值在超濾治療后24 h、1周較超濾前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該結(jié)果可能與血尿素氮肌酐比值受影響因素較多有關(guān)，如蛋白質(zhì)攝入量、代謝狀態(tài)、腎灌注、腎小管損傷、肝功能等。

研究中肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2）的心衰患者行超濾治療后24 h肌酐、肌酐清除率、HCT、血尿素氮肌酐比值無(wú)明顯變化；在超濾治療后1周肌酐水平較前下降，肌酐清除率較前升高，但HCT、尿素肌酐比值較治療前無(wú)變化。故推斷肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2）的心衰患者行超濾治療后1周，腎功能得到明顯改善，并且與血液稀釋無(wú)關(guān)。多數(shù)心衰可能加重腎功能的損傷，但是肌酐清除率不會(huì)完全喪失[5]，靜脈充血是導(dǎo)致晚期心衰失代償患者腎功能惡化的最重要的血流動(dòng)力學(xué)因素[6]，過(guò)剩液體的適當(dāng)清除可以使腎功能恢復(fù)。本研究C組患者腎功能受損嚴(yán)重的病因可能更依賴于容量負(fù)荷的增加，因此及時(shí)糾正了容量負(fù)荷對(duì)腎功能的影響，同時(shí)避免進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[7]，使心衰及腎功能受損均得到明顯改善。該結(jié)果提示腎功能受損嚴(yán)重[肌酐清除率15～29 ml/（min·1.73 m2）]的急性心衰患者及時(shí)行超濾治療獲益更大。

本研究C組患者腎功能不全較重，臨床選擇超濾治療比較謹(jǐn)慎，故樣本量較少。在以后的研究中可增加C組患者樣本量，更真實(shí)地反映超濾治療對(duì)肌酐清除率在15～29 ml/（min·1.73 m2）患者的獲益。本研究隨訪時(shí)間較短，還需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)超濾治療對(duì)急性心衰患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。