杜大勇，李巍，薛毅，柳楊，江楓，石麗威，李沫言，李運田

慢性完全閉塞病變（CTO）介入手術的成功率低、并發(fā)癥的發(fā)生率高，一直以來被視為冠狀動脈（冠脈）介入的“最后堡壘”。采用逆向介入策略能顯著提高手術成功率，但逆向微導管通過側(cè)支血管和閉塞段是介入操作中的難點，是手術失敗的主要原因之一，成為影響手術成功率的重要臨床問題。目前常采用的方法是邊支球囊錨定、被動使用延長導管、球囊對側(cè)支血管擴張和更換不同側(cè)支血管等，而這些方法通常會延長手術時間、增加并發(fā)癥和手術失敗的風險。

在臨床工作中以橈動脈作為冠脈介入通路之一，因其便于操作、創(chuàng)傷小、術后容易護理以及血管并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，成為冠脈介入最常選用的血管，但由于血管細、限用于7F以下導管等原因?qū)е聦Ч苤瘟Σ蛔?，成為橈動脈介入的短板，尤其在經(jīng)雙側(cè)橈動脈入路的逆向介入中更為突出。延長導管是一種能快速交換導管，具有無彎曲度、無創(chuàng)頭端、有親水涂層、管身柔順等特點，能最大程度的減少血管損傷和其他并發(fā)癥的風險[1]，深插后可以提供更好的支撐力和增加導管同軸性。本研究旨在觀察雙側(cè)橈動脈逆向介入中采用逆向指引導管內(nèi)主動預置延長導管方法對逆向微導管通過側(cè)支血管通過率的影響，評價其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組本研究為隨機對照研究，連續(xù)入選從2017年1月至2020年6月就診于解放軍第三O五醫(yī)院行冠脈造影確診為CTO病變并行PCI治療的患者67例。入選標準為采用逆向介入策略以室間隔支為側(cè)支血管、J-CTO評分在3分以上的單支CTO患。排除標準：心功能不全（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級，嚴重肝腎功能異常，嚴重凝血功能異常和惡性腫瘤患者預期壽命低于1年。根據(jù)數(shù)字序列隨機分為兩組：主動預置延長導管組（APE組）32例和未預置延長導管的常規(guī)組35例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集①患者基線特征，包括年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥，既往心肌梗塞史、既往冠脈旁路移植術（CABG）及動脈粥樣硬化危險因素等；②血管病變和側(cè)支血管特征，包括靶血管、病變特征、J-CTO評分、側(cè)支血管進入角和離去角以及Werner CC分級；③手術相關參數(shù)，其中包括手術時間、曝光時間、曝光量、造影劑用量；④操作相關參數(shù)，其中包括通過側(cè)支血管使用導絲數(shù)量和微導管數(shù)量及時間、初次操作成功、二次操作成功及其采用方法（分支球囊錨定、被動延長導管使用以及側(cè)支血管擴張）、手術成功及其采用方法（逆向?qū)Ыz直接通過、導絲對吻技術、反向CART）、逆向介入失敗及其原因（無法通過側(cè)支血管和無法通過閉塞段）；⑤圍手術期并發(fā)癥，其中包括血栓及栓塞、供血血管損傷、側(cè)支血管穿孔、心臟壓塞及圍手術期死亡。

1.2.2 手術方法本研究所有患者介入治療均為同一術者（年CTO-PCI手術量100例以上）施行。常規(guī)手術器械為6F長頭指引導管、導絲（Runthrough NS導絲、Sion blue導絲、Sion black導絲和fielder XT-R導絲）、微導管（150 cm的1.9FATP微導管或1.8FFinecross 微導管）、延長導管（ATP 5 in 6 Expressman延長導管）和球囊（1.25×15 mm，2.0×15 mm）；雙側(cè)橈動脈入路；首先行雙側(cè)冠脈造影，明確CTO病變特點、側(cè)支血管特征；根據(jù)數(shù)字序列進行隨機分組；常規(guī)組在逆向操作時先NS導絲沿逆向指引導管送入供血血管，調(diào)整導絲將導絲送入側(cè)支血管近端，跟進逆向微導管后更換為Sion blue導絲、Sion black導絲和Fielder XT-R導絲通過側(cè)支血管，沿導絲逐步跟進微導管，微導管能進入閉塞段遠端為逆向微導管通過側(cè)支血管；如無法通過時采取如下方法：①有用的分支血管可進行分支錨定；②無可用分支血管時選擇加用延長導管；③仍不能通過時可進行側(cè)支血管1.25×15 mm球囊進行低壓力（4～6 atm）擴張，在進行上述處理時必要時可使用Nato法、球囊錨定導絲方法和使用延長導絲的方法完成球囊與微導管更換。APE組在常規(guī)操作前逆向指引導管內(nèi)主動預置延長導管，操作同常規(guī)組，不能通過時只采用③的方法。

1.2.3 相關定義CTO病變指冠脈造影顯示冠脈完全閉塞，無前向血流，且閉塞時間＞3個月，閉塞時間結(jié)合既往造影結(jié)果、心肌梗死及心絞痛癥狀加重時間等估測；病變復雜程度采用J-CTO評分[2]：由曾經(jīng)嘗試過的手術、開口齊頭狀、病變迂曲、病變長度＞20 mm及鈣化病變5項變量組成，分別各自賦予1分，3分以上為復雜CTO；側(cè)支循環(huán)分級采用（Werner分級）[3]：CC0級，不連續(xù)側(cè)支循環(huán)；CC1級，線樣連接；CC2級，分支樣連接。將側(cè)支血管分為①輕度迂曲：側(cè)支血管較直或較大的平滑彎曲；②中度迂曲：血管迂曲，但無銳角或螺紋狀形態(tài)；③重度迂曲：呈螺紋狀形態(tài)。側(cè)支血管進入角＜90°為供血血管近端與側(cè)支血管的夾角＜90°，離去角＜90°是指與受血血管連接部的近端與側(cè)支血管夾角＜90°；操作成功是逆向微導管通過閉塞段病變進入正向指引導管內(nèi)；初次操作成功是指未采用上述三種方法逆向微導管通過側(cè)支血管，二次操作成功是指可采用任意上述三種方法將微導管通過側(cè)支血管；手術成功定義為CTO血管開通，血管干預后殘余狹窄＜30%，遠端心肌梗死溶栓治療試驗（TIMI）血流分級3級；圍手術期并發(fā)癥為冠脈血栓及栓塞、供血血管損傷，側(cè)支血管穿孔、心臟壓塞以及圍手術期死亡；逆向介入失敗是指逆向?qū)Ыz無法通過側(cè)支血管，逆向?qū)Ыz雖通過側(cè)支血管卻無法通過閉塞段。

1.3 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。兩組患者中多支血管病變所占比例較多。在APE組心?；颊弑壤妥笫覕U大程度略高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義。而在APE組冠脈搭橋比例高于常規(guī)組，左室射血分數(shù)[（44.1±4.2）% vs.（51.2±4.6）%]低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者靶血管與側(cè)支血管特征比較兩組患者CTO評分均在3分以上，而APE組CTO評分[（3.5±0.4）% vs.（3.8±0.5）%]稍高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者靶病變、CTO病變特征、Wener分級、迂曲程度、進入角及離去角等構成比例，差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，表2。

表2 兩組患者靶血管與側(cè)支血管解剖學特征比較

2.3 兩組患者手術情況與并發(fā)癥發(fā)生率比較在手術相關參數(shù)方面，APE組患者的曝光時間和曝光量均低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而手術時間和造影劑用量比常規(guī)組明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在操作相關參數(shù)方面與常規(guī)組比較，APE組患者的通過側(cè)支血管使用導絲和微導管的數(shù)量及通過側(cè)支血管所用時間明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；APE組初次操作成功率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；常規(guī)組中患者中使用分支錨定、被動延長導管以及側(cè)支血管球囊擴張比例明顯高于APE組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組在正逆向?qū)Ыz對吻、反向CART、使用IVUS以及手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；APE組中逆向介入失敗率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在圍手術期并發(fā)癥方面APE組中手術并發(fā)癥低于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計學意義，表3。

表3 兩組患者手術情況與并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

冠脈慢性閉塞病變介入的方法有正向介入、逆向介入及正向內(nèi)膜下重回真腔技術（ADR），及其三者之間快速轉(zhuǎn)換的治療策略[6,7]。在逆向介入之前CTO-PCI的成功率大約60%[5]，隨著逆向技術完善、觀念更新以及介入器械的改進，CTOPCI介入成功率達到80%左右[4]，在大型心血管病中心個別有經(jīng)驗的術者成功率可達90%以上[7-9]。而手術失敗的重要原因是逆向器械通過側(cè)支血管及閉塞段困難，這也是逆向介入的難點和關鍵點。隨著導絲的升級換代，從Sion系列導絲、Fielder XT導絲到Souh 03導絲的使用明顯提高逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管比例[8,9]，然而逆向微導管能否順利通過側(cè)支血管一直困擾著臨床。有研究發(fā)現(xiàn)以室間隔支為側(cè)支血管的逆向微導管初次通過率僅為70%[11]，而心外膜側(cè)支血管通過率更低。

目前在逆向介入中常規(guī)選用股動脈入路、使用長鞘和7F以上的長頭指引導管增加支撐力，當逆向微導管難以通過時常采用辦法是“三更換一聯(lián)合”，而采用上述方法創(chuàng)傷大、血管并發(fā)癥多見、易損傷冠脈開口及術后護理負荷大，大多數(shù)方法都是被動采用、費時費力增加患者醫(yī)療費用。隨著橈動脈入路開展，創(chuàng)傷小、血管并發(fā)癥發(fā)生率低和術后容易護理，醫(yī)患易于接受，然而橈動脈介入中指引導管選擇受到血管直徑限制，支撐力不足的問題限制經(jīng)橈動脈介入在逆向介入中的廣泛使用。近年來隨著我中心的逆向介入開展，積累了橈動脈介入豐富經(jīng)驗[9]，本研究以預置延長導管方法來解決逆向微導管通過側(cè)支血管困難為目的，采用隨機對照研究，在橈動脈逆向介入中預置延長導管觀察其對逆向微導管通過室間隔側(cè)支血管的影響，以操作成功率、手術時間、曝光時間和導絲及微導管數(shù)量等作為評價指標。

在預置使用延長導管的逆向介入手術中，除增加指引導管支撐力外，明顯改善與冠脈同軸性，導絲操控更加穩(wěn)定，并不增加缺血和血管損傷風險。本研究發(fā)現(xiàn)主動使用延長導管的APE組所用的手術時間、造影劑用量、導絲數(shù)量、微導管數(shù)量和通過側(cè)支血管時間比常規(guī)組顯著減少，逆向介入失敗率明顯低于比常規(guī)組，初次操作成功率顯著高于常規(guī)組，均具有統(tǒng)計學差異，而曝光時間、曝光量和手術并發(fā)癥發(fā)生率不具有統(tǒng)計學差異，但有減少的趨勢。本研究常規(guī)選用兩種類型1.9F ATP和1.8F Finecross微導管，如果無法通過時采用分支球囊錨定、側(cè)支血管擴張和延長導管使用，研究發(fā)現(xiàn)在無預置延長導管逆向介入患者中微導管初次通過率50.7%，明顯低于其他股動脈應用長鞘的研究結(jié)果[4,5]，這與橈動脈入路指引導管支撐力不足有關，而在預置延長導管患者中微導管初次通過率高達90.63%，明顯高于其他研究結(jié)果，從而證實了預置延長導管可以顯著提高微導管通過率，甚至優(yōu)于單純以股動脈入路使用長鞘7F以上指引導管的方法。在介入過程中使用分支血管錨定，增加逆向延長導管，能很好提供逆向?qū)Ч艿闹鲃又瘟?，增加逆向微導管通過率，而側(cè)支血管低壓力擴張能明顯改善微導管通過率，但未見明顯增加側(cè)支血管受損的風險，同時發(fā)現(xiàn)一旦逆向?qū)Ыz脫出需要重新進入擴張過的側(cè)支血管時導絲更易通過，這一現(xiàn)象由于病例較少未做進一步研究。在操作中術者應避免強力推送和過度旋轉(zhuǎn)，緩慢隨心臟跳動逐步送入，即便是當時很難通過時，將逆向指引導管中延長導管深插與血管保持良好同軸性，將微導管頂緊后隨著心臟跳動微導管能緩慢通過側(cè)支血管。

在逆向微導管通過側(cè)支血管困難時應用球囊錨定、延長導管來主動增加指引導管支撐力，使用小球囊低壓力擴張，增加微導管通過，能顯著提高手術成功率，但未見血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，說明這些措施是安全有效的，但由于樣本量較小，需進一步進行臨床觀察驗證。盡管這些措施是安全和有效的，如果都是被動的和滯后的應用，它會增加手術操作難度、手術時間及造影劑用量和手術失敗的風險，而對于左心功能不全，病變復雜的患者甚是如此。目前尚無一種較能準確預測逆向介入難易程度的評價體系，指導術前器械和介入入路的選擇，術中采用的措施與術者的臨床經(jīng)驗密切相關，臨床實踐中需建立上述體系用以指導介入手術，提高手術操作成功率。