王雪玲 韓瑋

ER(evoked response)波即起搏電脈沖刺激心室肌后,奪獲心室產(chǎn)生的除極波,除極波的幅度即ER 值。ER 波感知靈敏度用于起搏器判斷刺激脈沖是否奪獲心肌。因ER波感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致起搏器認(rèn)為刺激脈沖未奪獲心室而反復(fù)進(jìn)行心室閾值搜索臨床罕見?，F(xiàn)將筆者診治的1例患者資料報道如下。

患者女性,82 歲,因“反復(fù)頭暈40 余年,再發(fā)3 天”入院。既往有高血壓、陳舊性腦梗死、冠心病、糖尿病、慢性腎衰竭、腎性貧血病史,12年前因心率慢在外院植入起搏器。入院后體格檢查:神志清楚,言語流利,血壓201/67 mm Hg。心率62次/分,律齊。予降壓、抗血小板聚集、改善心肌供血、改善心肌重構(gòu)、利尿、降糖等治療。輔助檢查:血常規(guī)∶血紅蛋白104g/L,紅細(xì)胞3.11×1012/L,紅細(xì)胞壓積30.3%,符合貧血?？崭寡?.05 mmo1/L,糖化血紅蛋白6.9%,在正常范圍。尿微量白蛋白110 mg/L,尿常規(guī):尿蛋白2＋,尿潛血＋,葡萄糖1＋,腎功能受損。經(jīng)胸生物阻抗法無創(chuàng)心排量監(jiān)測:每搏輸出量及心輸出量偏低,外周血管阻力偏高,前負(fù)荷率偏高。心臟超聲:三尖瓣返流(輕度),左室舒張功能減低,左室射血分?jǐn)?shù)0.66。因多年未調(diào)試起搏器,行動態(tài)心電圖檢查。動態(tài)心電圖示DDD 工作模式,心室閾值自動管理功能運(yùn)作時心室起搏脈沖提前并連續(xù)發(fā)放,AV/PV 間期縮短至50/25 ms,每個心室測試脈沖均奪獲心室,直至閾值搜索終止,終止前未見失奪獲,備用脈沖連續(xù)發(fā)放(圖1)。全覽圖可見每隔128個心搏,起搏器進(jìn)行一次心室閾值搜索(圖2),全天反復(fù)無終止。每個心室測試脈沖后未見偽室性融合波,排除起搏脈沖落在自身QRS波上導(dǎo)致的功能性失奪獲及備用脈沖發(fā)放,考慮為圣猶達(dá)起搏器自動奪獲(auto capture,AC)功能運(yùn)作時ER 波感知不足導(dǎo)致的反復(fù)AC功能運(yùn)作,進(jìn)一步程控明確原因。

圖1 1次AC的全過程

圖2 3 min的全覽圖

程控結(jié)果顯示起搏器型號是圣猶達(dá)Verity ADx XL DR 5356,上一次程控時間為入院前5 年,程控前ER 波靈敏度數(shù)值是49.7 m V,起搏電壓為是4.5 V,根據(jù)此次測試的ER 值和ER 波靈敏度測試結(jié)果,最終更改ER 波靈敏度數(shù)值為5.9 m V,起搏電壓為1.0 V,每8 h采樣一次,自身心室波的感知靈敏度、心房的奪獲和感知靈敏度數(shù)值未作明顯更改。次日復(fù)查動態(tài)心電圖示,起搏器感知及起搏功能良好,每隔8 h起搏器進(jìn)行一次心室閾值自動搜索并且搜索成功,只有在測試脈沖失奪獲時發(fā)放備用脈沖,提示ER 波感知良好(圖3)。

圖3 1次AC的全過程

討論DDD 跟蹤模式下,每個起搏器公司心室閾值自動管理功能運(yùn)作的心電圖共同特點(diǎn)是心室起搏脈沖提前發(fā)放,AV/PV 間期縮短至數(shù)十毫秒,具體運(yùn)作過程各有不同。雅培(圣猶達(dá))公司Verity ADx系列起搏器閾值搜索開始后起搏脈沖連續(xù)發(fā)放,以閾值搜索前的實際工作電壓降低0.25 V 開始,每兩跳降低0.25 V,電壓下降過程中只有失奪獲時發(fā)放備用脈沖,直至同一電壓連續(xù)兩次失奪獲,進(jìn)入電壓上升階段,每兩跳增加0.125 V,直至連續(xù)兩次脈沖均奪獲心室,此電壓即為起搏閾值,起搏器會以該閾值＋0.25 V 作為輸出電壓起搏心室。閾值搜索過程中如果一直無確認(rèn)奪獲,備用脈沖會持續(xù)發(fā)放,起搏電壓轉(zhuǎn)換至“高輸出模式(4.5 V或5 V)”,并在128個心動周期后再次進(jìn)行閾值搜索[1],對該患者兩次心室閾值搜索之間的心搏進(jìn)行計數(shù),正好為128個,符合該特點(diǎn)。

有研究發(fā)現(xiàn),體位對ER 波振幅有一定影響,平臥位時ER 振幅最低,為(8.5±3.02)m V,立位時最高,達(dá)(9.32±2.95)m V[2]。當(dāng)ER 值/ER 感知靈敏度數(shù)值的比值≥1.8∶1時,自動閾值奪獲功能才建議打開[3]。該患者ER 波靈敏度數(shù)值是49.7 m V,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ER 值,導(dǎo)致測試脈沖即使奪獲心室,起搏器也感知不到,誤以為閾值搜索失敗,遂反復(fù)測試并以高輸出模式4.5 V 起搏心室,在降低ER 波感知靈敏度數(shù)值和起搏電壓后,復(fù)查動態(tài)心電圖未再出現(xiàn)反復(fù)的閾值測試,起搏器感知及起搏功能良好。值得注意的是,此型號起搏器在打開AC功能之前,應(yīng)進(jìn)行ER 波感知靈敏度測試,否則“E/R sensitivity”會被自動設(shè)置為原始數(shù)值49.7 m V[1]。為避免因ER 波感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致的不良后果,自動閾值奪獲功能功能做了改進(jìn),Victory和Zephyr型號起搏器該參數(shù)不可程控。另外,美敦力、百多力起搏器均不可以對ER 波感知靈敏度進(jìn)行程控[3]。

PR 間期太短(＜120 ms),將使心房輔助泵的作用部分喪失[4]。右室心尖部起搏造成房室和左右室間不同步,長期影響患者心功能,增加心房顫動的發(fā)生率。該患者心臟超聲射血分?jǐn)?shù)未降低但無創(chuàng)心排量監(jiān)測結(jié)果每搏輸出量及心輸出量偏低,與之有一定關(guān)系。