戴靜 吳師偉 楊亞莉 熊霖 盧僖 李娟

現(xiàn)代起搏器為避免室性早搏(簡稱室早)誘發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT),不同品牌、不同型號起搏器的設(shè)置及運作方式有所不同。Vitatron雙腔起搏器與百多力雙腔起搏器對室早的反應(yīng)在心電圖上的表現(xiàn)類似,鑒別有一定困難,但通過室早后的一些現(xiàn)象,可以對兩者進(jìn)行鑒別,同時可以提示某種現(xiàn)代功能運作,避免對起搏器基本功能的誤判。

1 臨床、心電圖資料及分析

患者男性,74歲,9年前植入Vitatron C50A4雙腔起搏器,DDD 模式,低限頻率:60 次/分,上限跟蹤頻率:125 次/分,SAV 間期＝150 ms,PAV 間期＝190 ms,模式轉(zhuǎn)換開啟,行動態(tài)心電圖檢查,片段圖如圖1～5。

圖1 室早后反應(yīng);精確的心室起搏(RVP)功能運作

圖1中起搏頻率間期(AA 間期)1 000 ms,起搏頻率60次/分;PAV 間期190 ms,VA 間期810 ms。圖1、2中R4為室早,室早至其后AP 間距1 000 ms,即此處VA 間期＝1 000 ms＝低限起搏頻率間期(AA 間期),此現(xiàn)象提示室早后反應(yīng)功能運作。圖2中室早的ST 段起始處可見P波(紅色箭頭所示處),P波距離其前室早約80～100 ms,已在心室后心房空白期(PVAB:VS后出廠默認(rèn)50 ms;VP 后出廠默認(rèn)150 ms)之外,且出現(xiàn)在跟蹤窗口之前,被判定為一個快速房性心律失常,標(biāo)記為TS,隨即一跳轉(zhuǎn)換為非跟蹤模式,并通過ASP 功能很快恢復(fù)房室同步,提示R5 處心房起搏為ASP。圖2中室早后第1次AA 間期1 040 ms,為什么會較設(shè)置的低限頻率間期(AA 間期1 000 ms)延長40 ms? 在圖2開始處的AS-AP間期1 040 ms,較設(shè)置AA 間期延長40 ms,跟蹤窗口內(nèi)的的心房感知事件(AS)啟動心房滯后(atrial hysteresis)功能。室早后跟蹤窗口前感知的心房事件(P波)觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換為非跟蹤模式,ASP 實現(xiàn)一跳模式反轉(zhuǎn)換為跟蹤模式,之后恢復(fù)心房滯后功能運作致室早后AA 間期延長40 ms。

圖2 心房滯后功能;室早后反應(yīng);心房同步起搏(ASP);RVP功能運作

圖1、2中AP-R 間期約200～230 ms,均大于設(shè)置PAV間期(190 ms)。是心室感知功能過度還是AV 滯后(搜索)功能在運作?

圖3中R2、R6、R8、R12均為室早,且標(biāo)記PVC3、PVC4后的一次SAV 間期均為150 ms,圖中PR 間期約160～170 ms,為什么PR 間期均大于SAV 間期(150 ms),為什么僅有兩次室早后出現(xiàn)心室起搏(VP)?

圖3 室早后反應(yīng);RVP功能運作

圖4、5中AA 間期1 000 ms,AS-AP間期1 040 ms,為心房滯后功能運作。圖4開始的AP-R 間期約220 ms(＞PAV 間期),之后出現(xiàn)一次長SAV 間期約250 ms(較設(shè)置SAV 間期150 ms延長100 ms)后PAV 間期均為190 ms,提示AV 滯后(搜索)功能運作。長SAV 間期之后持續(xù)約2 min內(nèi)多數(shù)為房室順序起搏,且PAV 間期固定(190 ms),偶有VAT 方 式 起 搏,SAV 間 期150 ms,VP 事 件 連 續(xù)120 次后出現(xiàn)如圖5的R5處開始AP-R 間期約230 ms(＞PAV 間期),符合AV滯后(搜索)功能中的RVP功能運作,由此可解釋圖1～5中AP-R 間期大于PAV 間期、PR 間期大于設(shè)置SAV 間期。

圖4 心房滯后功能;RVP功能失活

圖5 心房滯后功能;RVP功能啟動

動態(tài)心電圖診斷:竇性心律;室早;起搏心律,起搏模式DDD,呈DDD、VAT、AAI方式起搏,可見心房滯后功能;室早后反應(yīng);逐跳模式轉(zhuǎn)換功能;ASP功能;RVP功能運作;室性融合波;起搏器功能未見明顯異常。

2 討論

Vitatron雙腔起搏器對感知的心室事件之前沒有心房事件時被定義為室早。其針對室早及室房逆?zhèn)鞯墓芾?有兩種反應(yīng)方式,其中一種是室早后反應(yīng)[1],在室早后延長心房逸搏間期一個AV 間期,即室早至其后的AP間距VA 間期＝AA 間期,如圖1、2,提示起搏器對室早做出了反應(yīng)(室早后反應(yīng)功能開啟),這與百多力雙腔起搏器對室早的反應(yīng)(心房不應(yīng)期擴展功能及PVARP after PVC)心電圖表現(xiàn)類似,室早處的VA 間期＝AA 間期,兩者的鑒別有一定困難。通過以下的現(xiàn)象可快速鑒別。

Vitatron 雙腔起搏器沒有設(shè)置心室后心房不應(yīng)期(PVARP),僅設(shè)置有PVAB,在PVAB外與跟蹤窗口前如果有逆行P波或者自身P 波,被判定為一個快速房性心律失常,標(biāo)記為TS,會進(jìn)行逐跳模式轉(zhuǎn)換為非跟蹤模式,TS后不發(fā)放心室起搏脈沖,會通過ASP,盡快使房室同步,轉(zhuǎn)換時間平均約0.7 s[2],如圖2所示。

Vitatron雙腔起搏器心房滯后功能在DDD(R)、VDD(R)模式下,跟蹤窗口內(nèi)的心房感知(AS)事件啟動心房滯后功能,心房逸搏間期延長40 ms(除CA1、CA3、TA1起搏器,其它型號在DDDR 模式下延長值為64 ms)[1],一次心房起搏或心室起搏(VDD 模式)事件后暫停,該功能只有在精確的心房起搏功能開啟時才會自動關(guān)閉。當(dāng)ASP功能中止后如圖2室早后第2次AP延遲40 ms出現(xiàn),提示ASP使房室同步后心房滯后功能恢復(fù)。百多力雙腔起搏器室早后的AR 事件對其后的AA 間期不影響,此現(xiàn)象對兩種起搏器可以很快識別。

RVP功能:它是Vitatron起搏器在AV 延遲滯后及掃描功能的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化與增強的功能,AV 延遲延長值設(shè)置可選:60/80/100/120 ms,感知一次自主傳導(dǎo)R 波觸發(fā)AV 延遲;自主AV 傳導(dǎo)掃描設(shè)置間隔可選:30/60/120個連續(xù)的心室起搏后觸發(fā)AV 延遲;1次心室起搏后AV 延遲恢復(fù)至正常值[1]。圖4中出現(xiàn)1次長SAV 間期250 ms(較設(shè)置SAV 間期150 ms延長100 ms)的心室起搏后PAV 間期回到設(shè)置值(190 ms),符合RVP 功能失活。1 次心室起搏后AV 延遲恢復(fù)至正常值,需要與雅培起搏器的自動自主傳導(dǎo)搜索功能(AICS)及心室自身優(yōu)先功能(VIP)相鑒別。AICS搜索時間是固定的5 min,VIP 的搜索時間是30 s、1 min、3 min、5 min、10 min和30 min可選,默認(rèn)設(shè)置1 min。而圖4中出現(xiàn)1次心室起搏后約2 min出現(xiàn)連續(xù)120次心室起搏時開始出現(xiàn)AP-R 間期大于設(shè)置PAV 間期,符合RVP功能啟動,可快速鎖定AV 滯后(搜索)是Vitatron起搏器RVP功能在運作。

圖3中標(biāo)記為PVC1、PVC2是舒張晚期室早,其前的竇性P波被定義為心房感知事件(AS),PVC1、PVC2就被起搏器認(rèn)為是下傳的心室事件,不成為室早。標(biāo)記為PVC3、PVC4之后的跟蹤窗口出現(xiàn)自身P 波,均觸發(fā)1 次VP,且SAV 間期為設(shè)置值(150 ms)。圖1、2中室早后第一次PAV間期回到設(shè)置值(190 ms),即在RVP功能運作中,室早后的AV 間期僅回到設(shè)置值1 次。提示在RVP 功能運作時,室早后反應(yīng)功能使AV 滯后(搜索)暫停1次,而百多力雙腔起搏器在AV 滯后(搜索)功能(IRSplus)運作時室早對AV 間期無影響,兩者可鑒別。

通過對上述室早后現(xiàn)象的觀察,能快速判定起搏器品牌,確定Vitatron雙腔起搏器的某種現(xiàn)代功能運作,避免對起搏器基本功能的誤判。