周 妮，侯月敏，乞艷華，劉 強(qiáng)，鄔晉芳*

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.超聲科;c.介入中心,西安 710004；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710000)

近端輸卵管阻塞(proximal tubal obstruction，PTO)占輸卵管阻塞的10%～25%[1]，主要是由于黏液栓和其他不定形物質(zhì)、子宮輸卵管口痙攣、結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎癥、盆腔炎性疾病或子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)生纖維化導(dǎo)致的解剖學(xué)阻塞[2]，包括間質(zhì)部、峽部及壺腹部近端梗阻[3]。輸卵管再通術(shù)(fallopian tube recanalization，F(xiàn)TR)[4]屬于非血管介入手術(shù)范疇，在臨床治療輸卵管近端阻塞疾病中療效確切，自然妊娠率與體外受精相當(dāng)，具有方便性、經(jīng)濟(jì)性、一次疏通可多次妊娠等優(yōu)勢(shì)，有指南將其作為PTO的一線治療方法[5]。輸卵管再通術(shù)后1年內(nèi)再阻塞率約20%～30%[6-7]，故深入研究輸卵管再通術(shù)后如何盡快妊娠尤為重要。本研究通過回顧病例，探討輸卵管再通術(shù)后患者自主妊娠方式的選擇、不同妊娠方式妊娠率的區(qū)別以及影響妊娠的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性隨機(jī)收集2019年7月至2021年12月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院行FTR雙側(cè)輸卵管通暢的患者93例，通過病例系統(tǒng)或電話進(jìn)行隨訪，其中61例選擇自然受孕，32例因個(gè)人原因選擇促排卵周期的宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination,IUI)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～48歲,符合近端輸卵管阻塞性不孕診斷,即子宮輸卵管造影結(jié)果判斷由生殖醫(yī)生及放射科醫(yī)生共同確診為近端輸卵管(間質(zhì)部、峽部或壺腹部近端)完全阻塞的患者，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):因輸卵管結(jié)扎而導(dǎo)致近端輸卵管阻塞者，經(jīng)子宮輸卵管造影確診為輸卵管通而不暢或輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的患者，先天性生理畸形或缺陷，遺傳、男性因素導(dǎo)致不孕癥，生殖器或盆腔急性感染期，碘過敏者。將自然受孕者作為對(duì)照組(61例)，促排卵周期的IUI者作為觀察組(32例)。

1.2 研究方法

1.2.1 FTR治療 排除禁忌后，患者于月經(jīng)干凈3～7d行FTR治療。取仰臥截石位，術(shù)前30min予以哌替啶100mg肌注，外陰及陰道內(nèi)常規(guī)消毒后鋪無菌巾，放置陰道窺器，用宮頸棒擴(kuò)開宮頸，將子宮造影導(dǎo)管置于宮腔，利用造影導(dǎo)管球囊封閉宮頸峽部，連接高壓注射器(造影劑流速lmL/s，總量10mL，壓力100mmHg)。患者屏氣，經(jīng)高壓注射器向?qū)m腔內(nèi)注入碘海醇行宮腔造影，顯示宮腔形態(tài)及輸卵管阻塞部位。利用美國COOK公司輸卵管介入再通套件將微導(dǎo)絲置入阻塞的輸卵管，機(jī)械性開通輸卵管阻塞部位，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管引入輸卵管近端，撤出微導(dǎo)絲。利用高壓注射器經(jīng)微導(dǎo)管行輸卵管造影，見該側(cè)輸卵管全程顯影，較多量造影劑溢入盆腔，經(jīng)微導(dǎo)管向輸卵管注入混合液：丹參注射液10mL、地塞米松5mg、慶大霉素8萬u,糜蛋白酶4000u。同法行右側(cè)輸卵管再通后造影，輸卵管全程顯影良好，較多量造影劑溢入盆腔，經(jīng)導(dǎo)管注入上述混合液，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 促排卵周期的IUI 患者采用來曲唑或克羅米芬促排卵。卵泡生長情況和子宮內(nèi)膜厚度通過陰道B超監(jiān)測(cè)，記錄優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)，均予以單次排卵后授精，B超確認(rèn)排卵后24h內(nèi)行IUI。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo) 數(shù)據(jù)均來自電子病歷系統(tǒng)(東華HISI系統(tǒng))，如年齡、不孕年限、不孕類型、孕次、產(chǎn)次、腹部手術(shù)史、術(shù)前輸卵管阻塞程度、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、基礎(chǔ)雌激素(bE2)、抗苗勒管激素(AMH)。不同受孕方式妊娠率、妊娠結(jié)局的比較，妊娠率相關(guān)預(yù)測(cè)因素的分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料比較 對(duì)照組和觀察組患者的年齡、不孕年限、不孕類型、孕次、產(chǎn)次、術(shù)前輸卵管阻塞、腹部手術(shù)史、bFSH、bE2、AMH比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組妊娠率及妊娠結(jié)局比較 觀察組和對(duì)照組的妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(χ2=0.169，P=0.681)。兩組中均無雙胎及宮內(nèi)合并宮外孕，本研究將稽留流產(chǎn)、生化妊娠、自然流產(chǎn)統(tǒng)一劃分為流產(chǎn)組，兩組的足月活產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組妊娠率及妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

2.3 時(shí)間分層后妊娠率的比較 按受孕時(shí)間分為術(shù)后1～6月妊娠、術(shù)后7～12月妊娠。術(shù)后1～6月，兩組的妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7～12月，兩組的妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者中，術(shù)后1～6月的妊娠率均高于術(shù)后7～12月(P<0.05),見表3。

2.4 妊娠率相關(guān)影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，女性年齡、不孕類型、孕次、產(chǎn)次、術(shù)前輸卵管阻塞程度、bE2、AMH是妊娠率的預(yù)測(cè)因素(P<0.05),見表4。

表4 妊娠率預(yù)測(cè)因素的單因素分析

2.5 多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，妊娠率隨著年齡增長、輸卵管阻塞程度有降低趨勢(shì)，而隨著AMH的增加有升高趨勢(shì),見表5。

表5 妊娠率預(yù)測(cè)因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

輸卵管粘連、阻塞等原因?qū)е碌牟辉蟹Q為輸卵管性不孕,約占25%～35%[8]。FTR治療PTO安全性好、成功率高、操作簡單、無創(chuàng)傷，已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了滿意療效[9]。然而術(shù)后1年較高的阻塞率也引起了大家的關(guān)注，介入術(shù)后如何讓患者在最佳受孕時(shí)間妊娠一直是關(guān)注的熱點(diǎn)。

本研究顯示，自然受孕和宮腔內(nèi)人工授精助孕的妊娠率和妊娠結(jié)局比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者中術(shù)后1～6月的妊娠率均高于術(shù)后7～12月(P<0.05)，這與趙玉峰等[10]研究結(jié)果相同。本研究進(jìn)一步分析顯示，受孕時(shí)間在術(shù)后7～12月時(shí)，促排卵周期IUI的妊娠率明顯高于自然受孕(P<0.05)，受孕時(shí)間在術(shù)后1～6月時(shí)，兩者的妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示對(duì)于輸卵管再通術(shù)后輸卵管通暢的患者，自然受孕應(yīng)是首選，若半年未孕，應(yīng)積極予以干預(yù)，嘗試宮腔內(nèi)人工授精或體外受精。

本研究還顯示，影響FTR術(shù)后妊娠率的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素是女性年齡、輸卵管阻塞程度、AMH。卵巢儲(chǔ)備功能是人類生育潛能的主要影響因素，年齡是影響卵泡數(shù)量及質(zhì)量最重要的因素[11]。女性生育能力從32歲開始逐漸下降，37歲以后下降速度加快[12-13]?？姑缋展芗に?Anti-Mullerian Hormone，AMH)主要作用是抑制原始卵泡的募集，并通過降低生長卵泡對(duì)FSH的敏感性，參與調(diào)控卵泡的發(fā)育，目前在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用主要在評(píng)估卵巢功能及協(xié)助診斷卵巢相關(guān)疾病方面[14]。輸卵管是精卵結(jié)合及受精卵、胚胎早期發(fā)育的主要場所，輸卵管肌層的節(jié)律性蠕動(dòng)，上皮纖毛的擺動(dòng)，及其分泌的輸卵管液流動(dòng)，是保證精子輸送、卵子攝取以及胚胎游走的重要因素[15-16]，故輸卵管的通暢對(duì)懷孕至關(guān)重要。本研究顯示，女性年齡與妊娠率呈負(fù)相關(guān)，年齡越大，妊娠的概率越低(OR=0.608，95%CI為0.398～0.930)；AMH與妊娠率呈正相關(guān)，AMH越大，妊娠的概率越大(OR=6.424，95%CI為1.195～35.663)；輸卵管阻塞越嚴(yán)重，妊娠率越低(OR=0.273，95%CI為0.80～0.936)。本研究與AI-Omari等[17]及李娟等[18]研究結(jié)果不同，他們認(rèn)為，妊娠率與年齡、不孕類型、輸卵管病變、輸卵管開通情況及盆腔彌散情況均無相關(guān)性，但在年齡<35歲時(shí)，不孕類型及持續(xù)時(shí)間是介入術(shù)后妊娠率的影響因素，導(dǎo)致不同結(jié)果的原因可能是研究方法不同。本研究沒有進(jìn)行年齡分層后相關(guān)因素的分析及納入變量的差異，后續(xù)將建立大樣本量的妊娠率個(gè)體化列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證。因此，對(duì)于輸卵管阻塞不孕患者，輸卵管再通術(shù)后還應(yīng)根據(jù)女性年齡、卵巢功能、輸卵管阻塞程度等指標(biāo)制定個(gè)體化治療方案，使其盡快妊娠。

綜上所述，輸卵管再通術(shù)后前半年的妊娠率高于后半年，半年后自然受孕的妊娠率低于促排卵周期IUI的妊娠率，女性年齡、輸卵管阻塞程度、AMH是輸卵管再通術(shù)后成功妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議輸卵管再通術(shù)后自然妊娠，若半年未孕，積極予以干預(yù)，嘗試宮腔內(nèi)人工授精或體外受精。輸卵管再通術(shù)后雙側(cè)輸卵管通暢者符合以下任何一項(xiàng)：年齡≥35歲、術(shù)前雙側(cè)輸卵管阻塞、卵巢功能減退、再通術(shù)后半年仍未懷孕者，建議行宮腔內(nèi)人工授精,必要時(shí)試管嬰兒助孕。本研究系一項(xiàng)回顧性研究，未來還需更多前瞻性、多中心、大樣本量的研究來進(jìn)一步評(píng)估和驗(yàn)證其可行性。