馮 娜，蘇春宏，印賢琴，陳敦金，林 琳

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東省產(chǎn)科重大疾病重點實驗室，粵港澳母胎醫(yī)學(xué)高校聯(lián)合實驗室，廣東省母胎醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣州 510150)

腦血管疾病是各種病因?qū)е履X血管發(fā)生病變引起腦部疾病的總稱，臨床上可分為出血性腦血管病和缺血性腦血管病[1]。由于妊娠期特殊的生理狀態(tài)，妊娠合并腦血管疾病是全球孕產(chǎn)婦的主要致死性疾病之一[1-3]。妊娠期婦女發(fā)生出血性腦血管疾病的病因有：高血壓，動脈瘤，動靜脈畸形，血管病變和血液系統(tǒng)疾病等[3-4]。缺血性腦血管病的病因有：先兆子癇和子癇，動脈、靜脈血栓形成，血管病變，羊水栓塞及夾層動脈瘤等[3-4]?，F(xiàn)通過回顧分析妊娠合并腦血管疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診治及母兒預(yù)后，旨在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對妊娠合并腦血管疾病的認(rèn)識，為早期識別妊娠合并腦血管疾病及其臨床診療提供臨床思路。

1 資料及方法

1.1 資料來源 收集2009年1月1日至2021年7月30日于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院診治的57例妊娠合并腦血管疾病患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):本次妊娠中新發(fā)生的腦血管疾病，出院診斷包含腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦梗死。

1.2 方法 回顧分析患者的資料，包括一般情況、臨床表現(xiàn)、發(fā)病孕周、病因、處理、妊娠結(jié)局及轉(zhuǎn)歸等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用描述性方法進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠合并腦血管疾病患者的一般資料 57例妊娠合并腦血管疾病的患者中，出血性腦血管病41例，占71.9%，其中腦室內(nèi)出血34例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例；缺血性腦血管病16例，占28.1%，其中顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成8例，腦梗死8例。出血性腦血管病與缺血性腦血管病患者的發(fā)病年齡中位數(shù)分別為33歲和27歲，既往腦血管疾病史者各有1例。妊娠合并出血性及缺血性腦血管病患者中，均以自然妊娠為主，且大部分為經(jīng)產(chǎn)婦、不規(guī)律產(chǎn)檢、由外院轉(zhuǎn)診入院者。出血性腦血管病發(fā)病時間主要在孕28～42周，缺血性腦血管病發(fā)病則主要為<28孕周，見表1。患者既往均否認(rèn)吸煙飲酒及放射性物質(zhì)接觸史。

2.2 妊娠合并腦血管疾病的病因和臨床癥狀 57例妊娠合并腦血管疾病患者中合并子癇前期或子癇者22例(占38.6%)，腦動靜脈畸形者7例(占12.3%)，血液系統(tǒng)疾病者5例(占8.8%)，繼發(fā)性凝血功能障礙者2例(占3.5%)，妊娠期急性脂肪肝者2例(占3.5%)，合并HELLP綜合征者1例(占1.8%)，合并煙霧病者1例(占1.8%)。妊娠合并腦血管疾病常見的首發(fā)癥狀是頭痛(23例，占40.4%)、意識障礙(16例，占28.1%)，其次是頭暈、惡心嘔吐、抽搐、乏力等。

2.3 妊娠合并腦血管疾病的診斷和處理 57例妊娠合并腦血管疾病患者，其中39例行電子計算機(jī)斷層掃描(CT)檢查，16例行磁共振成像(MRI)檢查，4例行磁共振靜脈造影(MRV)檢查，7例行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查進(jìn)行確診。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)出血性腦血管疾病的單發(fā)性出血的部位依次為腦葉出血(25例)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(7例)、基底節(jié)出血(4例)、小腦出血(3例)、丘腦出血(2例)；多發(fā)性出血部位常見為腦葉出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(3例)。缺血性腦血管疾病的常見部位依次為腦靜脈竇(6例)、腦小靜脈(3例)、多發(fā)腔隙性(3例)、腦葉(2例)、大腦后動脈(1例)、部位不詳(1例)?；颊呷朐汉缶垖？茣\，指導(dǎo)專科診療。57例妊娠合并腦血管疾病的患者中38例行保守治療，19例在全麻下行急診手術(shù)治療，手術(shù)方式主要為顱內(nèi)血腫清除術(shù)和或腦室引流術(shù)，均未行非計劃外二次手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)效果良好者11例，其中9例行頭顱手術(shù)的同時行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2.4 妊娠合并腦血管疾病的母兒結(jié)局 57例妊娠合并腦血管疾病患者中位住院時間23.5d。因病情危重進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療者45例。57例患者有53例在確診腦血管疾病后即終止妊娠，3例在孕足月后擇期剖宮產(chǎn)，1例失訪。終止妊娠患者中46例行剖宮產(chǎn)術(shù)，2例經(jīng)陰分娩，2例人工流產(chǎn)，2例藥物流產(chǎn)，1例自然流產(chǎn)。46例剖宮產(chǎn)中，4例剖宮取胎且死胎(未滿28周)。2例陰道分娩是足月自然臨產(chǎn)。圍產(chǎn)兒共44例，其中43例存活且經(jīng)隨訪未發(fā)生腦血管疾病，1例出生后1周因腦出血搶救無效死亡。57例妊娠合并腦血管疾病患者中出血性腦血管疾病患者41例，18例痊愈，5例有后遺癥，10例產(chǎn)褥期內(nèi)死亡(4例院內(nèi)死亡，6例因病情危重、家屬放棄治療)，2例在產(chǎn)后兩年內(nèi)死亡，6例因失訪預(yù)后不詳。缺血性腦血管疾病患者16例，12例痊愈，2例產(chǎn)褥期內(nèi)死亡(1例院內(nèi)死亡，1例出院后預(yù)后不良死亡)，2例因失訪預(yù)后不詳。

3 討 論

3.1 妊娠合并腦血管疾病的發(fā)生率及病因 妊娠合并腦血管疾病的發(fā)病率約25～34/100000[3]。子癇前期患者在妊娠合并腦血管疾病病例中占11%～47%[3]，其發(fā)生腦血管疾病的風(fēng)險增加了80%[5]。本組病例合并子癇或子癇前期者占38.6%，與文獻(xiàn)報道一致。妊娠期孕婦發(fā)生出血性腦血管病的病因有：動脈瘤、動靜脈畸形、血管病變、高血壓疾病、糖尿病、心臟病、鐮狀細(xì)胞貧血、血小板減少癥、吸煙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[1,3,6-8]。妊娠合并腦出血患者中子癇或子癇前期患者可占35.29%[9]，蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因是顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形，其次為高血壓和血液病等，但蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險并不因妊娠而增加[10]。缺血性腦血管病常見有腦血栓形成、腦栓塞和短暫性腦缺血發(fā)作[1,6,11]。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能是繼發(fā)于病理妊娠的基礎(chǔ)上，與妊娠期間凝血系統(tǒng)的變化以及分娩后血容量不足和創(chuàng)傷導(dǎo)致的高凝狀態(tài)有關(guān)[3,12]。顱內(nèi)靜脈血栓形成的高危因素還有產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、妊娠前血栓病史、子癇前期和子癇、胎盤早剝等[13]。剖宮產(chǎn)可使圍產(chǎn)期腦血管疾病風(fēng)險增加3～12倍[1,3,14]。本組病例中大部分為子癇或子癇前期患者，高危因素與文獻(xiàn)一致。

3.2 妊娠合并腦血管疾病的臨床癥狀及診斷 妊娠合并腦血管疾病的常見癥狀有頭痛、意識障礙、頭暈、惡心、嘔吐、抽搐等[1,5]。本組病例中40.4%的患者首發(fā)癥狀為頭痛，其次是意識障礙，伴隨癥狀為頭痛的患者中大部分為子癇或子癇前期患者?？紤]到妊娠生理的特殊性，一般認(rèn)為妊娠合并腦血管疾病常見于中晚孕期及產(chǎn)后6周內(nèi)[1]。本組病例中，發(fā)生于孕期者44例，占77.2%，發(fā)生于產(chǎn)后者13例，占22.8%。因此從本組病例來看，孕期發(fā)生腦血管疾病的風(fēng)險更高。

腦血管疾病發(fā)生急且病情重，主要依靠影像學(xué)進(jìn)行診斷[3]。但部分妊娠合并腦血管疾病患者并無明顯癥狀或體征，若不進(jìn)行影像學(xué)檢查易導(dǎo)致漏診或誤診[13]。CT檢查時間比MRI短，且成本低，腦出血急性期CT優(yōu)于MRI[1]，但MRI能顯示血腫演變的過程[2,8,15-17]。腦血管造影DSA有助于顯示異常血管及血管破裂的部位，是診斷腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[18]，但為有創(chuàng)性檢查[1]。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成中，約20%的病例CT掃描正常，MRI比CT的敏感及準(zhǔn)確更高，且無輻射，對妊娠期顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的早期診斷更有價值[3，14]。本組病例中通過不同影像學(xué)的檢查，發(fā)現(xiàn)腦出血的部位依次為腦葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔、基底節(jié)出血、小腦出血、丘腦出血。妊娠合并腦血管疾病主要與子癇前期或子癇相鑒別[3,9,19-20]，兩者首發(fā)癥狀大體相同，均以頭暈、頭痛為主要表現(xiàn)。妊娠合并腦血管疾病進(jìn)展快速，子癇前期或子癇疾病進(jìn)展可緩慢，一般2～4周，可根據(jù)影像學(xué)等輔助檢查或臨床疾病進(jìn)展進(jìn)行鑒別，避免腦血管疾病的漏診或延診。

3.3 妊娠合并腦血管疾病的處理 妊娠合并腦血管疾病時應(yīng)多學(xué)科參與診療。妊娠并非藥物或手術(shù)的禁忌證[1,7,18]，如合并重度子癇前期或子癇患者，應(yīng)積極對癥治療，病情控制后盡快終止妊娠[2]。對于急性大量腦出血或腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦疝形成的患者，應(yīng)緊急行顱內(nèi)血腫清除術(shù)或腦室引流術(shù)，密切監(jiān)測胎兒情況，根據(jù)胎兒的監(jiān)測及胎兒的成熟情況決定是否終止妊娠[8]。顱內(nèi)靜脈血栓形成患者，如無并發(fā)腦出血，癥狀不嚴(yán)重且可控，尚未足月者，可予低分子肝素抗凝治療，待足月或病情進(jìn)展嚴(yán)重后終止妊娠，且建議在終止妊娠后繼續(xù)抗凝至產(chǎn)后3～6個月[3]。動靜脈畸形為腦出血患者的常見原因[21]，可導(dǎo)致21%～48%的妊娠期自發(fā)性顱內(nèi)出血[22]。妊娠期和產(chǎn)褥期動靜脈畸形患者并不增加出血風(fēng)險，可在嚴(yán)密監(jiān)測及醫(yī)生評估下繼續(xù)妊娠[11,18]。也有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期和產(chǎn)褥期動靜脈畸形破裂的風(fēng)險增加[23]。因此動靜脈畸形患者是否繼續(xù)妊娠，仍需個體化處理。對于動靜脈畸形導(dǎo)致的腦出血，如孕周<34周，建議于2周內(nèi)積極介入治療，術(shù)中充分給予子宮屏蔽保護(hù)，降低暴露風(fēng)險，術(shù)后密切母胎監(jiān)護(hù)，盡量延長孕周。如孕周≥34周，建議終止妊娠后積極介入治療[11]。本組病例中的動靜脈畸形患者均在孕期發(fā)生了破裂出血，均以手術(shù)和對癥治療。妊娠合并腦血管疾病的患者中，66.7%的患者進(jìn)行藥物保守治療，其中63.2%的患者保守治療后好轉(zhuǎn)出院；33.3%的患者進(jìn)行急診手術(shù)，約一半的患者在全麻下行急診腦血管疾病手術(shù)的同時行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。關(guān)于終止妊娠的方式尚有爭議，有學(xué)者認(rèn)為，除非有剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科指征，一般選擇陰道分娩[7,15]。本組病例終止妊娠者53例，有46例剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)原因：(1)腦血管疾病病情急且重，無產(chǎn)兆，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩；(2)經(jīng)陰道分娩過程可能會加重腦血管疾病的病情，增加并發(fā)癥[17]。值得注意的是，手術(shù)會明顯增加腦血栓形成[16]。本組病例中，發(fā)生于產(chǎn)后的腦血管疾病13例，其中出血性8例，缺血性5例。

3.4 母兒結(jié)局 妊娠合并腦血管疾病的死亡率為26%，這與醫(yī)生的診斷技術(shù)和治療策略息息相關(guān)[1]。妊娠合并腦出血的死亡率為20%～40%[15,21]。本組病例中根據(jù)有效隨訪及臨床資料統(tǒng)計，妊娠合并腦血管疾病的死亡率為24.56%，52.6%的患者無后遺癥。其中腦出血患者的死亡率為29.3%。存在后遺癥者12.2%，主要表現(xiàn)為記憶力減退，上肢感覺障礙，上肢乏力等，但都在5年內(nèi)恢復(fù)正常。這些患者均無再次妊娠計劃，原因是擔(dān)心再次發(fā)生腦血管疾病。妊娠合并腦血管疾病終止妊娠的患者中，圍產(chǎn)兒存活率占97.7%，產(chǎn)后均進(jìn)入兒科治療?；町a(chǎn)的新生兒經(jīng)有效隨訪，至今未出現(xiàn)腦血管意外。子癇前期或子癇增加了腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險，建議應(yīng)自我檢測血壓或定期門診隨診至產(chǎn)后12個月[8,19]。妊娠合并腦血管疾病患者出院后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

妊娠合并腦血管疾病在臨床上罕見，一旦發(fā)生，病情急且重，需患者及時就診，發(fā)生孕期頭痛、頭暈、意識障礙、嘔吐等不適時及時就診；醫(yī)生具備多學(xué)科的專業(yè)知識，以及專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊，才能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以改善母兒預(yù)后[1,11,24]。