楊如雪，李丹陽(yáng)，劉 洋，管一春，孫麗君

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科,鄭州 450000)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)過(guò)程中HCG日血清孕酮(progesterone,P)水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響一直備受關(guān)注。研究表明，HCG日孕酮水平升高會(huì)導(dǎo)致胚胎-子宮內(nèi)膜的發(fā)育不同步，從而降低新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠率[1-3]。在促排卵周期中，HCG日孕酮水平升高約占13%～46%[4]，且與促排卵方案無(wú)關(guān)[5]。目前關(guān)于HCG日孕酮升高的閾值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究提出HCG日血清孕酮閾值設(shè)定在1.5～2.0ng/mL時(shí)，其成本效益最大化[6]。早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案具有卵泡發(fā)育同步性高、避免過(guò)早出現(xiàn)黃體生成素(luteinizing hormone,LH)峰及增加獲卵數(shù)和胚胎數(shù)等優(yōu)點(diǎn)[7]，可顯著提高卵巢儲(chǔ)備良好患者的新鮮周期移植率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及累計(jì)活產(chǎn)率，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。本研究主要探討在早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案IVF/ICSI鮮胚移植周期中，HCG日血清孕酮水平對(duì)臨床結(jié)局的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 采用回顧性隊(duì)列分析，收集2015年8月至2020年6月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行體外受精(in vitro fertilization,IVF)或卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕的患者資料，共5023周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案促排卵，并行新鮮胚胎移植的周期；(2)既往行IVF/ICSI助孕<3次；(3)竇卵泡數(shù)(antral follicle counting，AFC)>7個(gè)；(4)抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)>1.1ng/mL；(5)基礎(chǔ)促卵泡生成素<10U/L；(6)年齡<40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等；(2)既往自然流產(chǎn)≥3次；(3)行補(bǔ)救ICSI周期；(4)夫妻雙方任一方染色體異常者；(5)數(shù)據(jù)不全的周期；(6)胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(preimplantation genetic testing,PGT)周期據(jù)以往文獻(xiàn)[5,9]。本研究根據(jù)HCG日孕酮(P)水平將患者分為四組，A組：P<1ng/mL(n=2275周期)、B組：1ng/mL≤P<1.5ng/mL(n=1744周期)、C組1.5ng/mL≤P<1.75ng/mL(n=271周期)及D組：1.75ng/mL≤P<3ng/mL(n=733周期)。

1.2 研究方法 采用本中心常規(guī)早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案促排卵，于月經(jīng)周期第2～4d給予長(zhǎng)效GnRH-a(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))3.75mg降調(diào)節(jié)，達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(LH<5U/L,E2<183pmol/L,內(nèi)膜厚度<5mm,無(wú)卵巢功能性囊腫)時(shí)，給予促性腺激素(Gn)促排卵(75～300U/d)，用藥過(guò)程中根據(jù)陰超監(jiān)測(cè)的卵泡發(fā)育情況及激素水平調(diào)整Gn用量。當(dāng)至少1枚主導(dǎo)卵泡直徑≥20mm，或3枚卵泡直徑≥18mm時(shí),停用Gn，采用羅氏電化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)血清LH、E2及P水平(根據(jù)制造商說(shuō)明進(jìn)行質(zhì)控，各試劑盒變異系數(shù)小于10%)，行HCG(艾澤，0.25mg，默克公司，美國(guó))扳機(jī)。扳機(jī)后36～38h行陰道超聲監(jiān)測(cè)下取卵術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)黃體支持。根據(jù)患者情況，行常規(guī)IVF或ICSI。受精后第3d或第5d進(jìn)行新鮮卵裂期胚胎或囊胚移植。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) 活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，活產(chǎn)定義為妊娠滿28周并分娩的活產(chǎn)嬰兒。

1.3.2 次要觀察指標(biāo) Gn用量、HCG日E2、獲卵數(shù)，可利用胚胎率=可利用胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)×100%，優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)×100%，囊胚形成率=2期及2期以上囊胚數(shù)/行囊胚培養(yǎng)的卵裂期胚胎總數(shù)×100%，新鮮周期移植臨床妊娠率=新鮮周期移植臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，著床率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%。

1.3.3 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo) 中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)發(fā)生率=中重度OHSS發(fā)生周期數(shù)/移植周期總例數(shù)×100%，多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=小于孕12周流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料比較 4組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、AMH及AFC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 臨床及胚胎實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 4組的Gn用量、Gn使用時(shí)間、HCG日E2、HCG日LH、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植囊胚占比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組的可利用胚胎率高于B、D組(P<0.001)；A、B組的優(yōu)質(zhì)胚胎率高于C組(P=0.003)；B組的囊胚形成率高于D組(P=0.037)。見(jiàn)表2。

表2 4組患者臨床及胚胎實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 臨床結(jié)局及安全性比較 A、B組的著床率高于D組(P<0.001)；A、B組與C組患者的臨床妊娠率高于D組，且A組患者的臨床妊娠率高于B組(P<0.001)；A、B組的活產(chǎn)率高于D組，A組患者的活產(chǎn)率高于B組(P<0.001)；各組中重度OHSS發(fā)生率、異位妊娠率與早期流產(chǎn)率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；各組間多胎妊娠率存在差異(P=0.033)，采用Bonferroni法進(jìn)行組間兩兩比較，其差異不顯著。見(jiàn)表3。

表3 4組患者臨床結(jié)局及安全性的比較(%)

2.4 多因素線性回歸校正混雜因素后4組胚胎實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 對(duì)于胚胎實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采用線性回歸校正混雜因素，納入變量包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、AMH、AFC、Gn用量、Gn使用時(shí)間、HCG日E2、HCG日LH及獲卵數(shù)，結(jié)果顯示各組囊胚形成率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。對(duì)于著床率進(jìn)行線性回歸，納入變量包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、AMH、AFC、Gn用量、Gn使用時(shí)間、HCG日E2、HCG日LH、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、移植胚胎類型及移植胚胎數(shù)。經(jīng)線性回歸分析顯示，A、B組的著床率均高于D組(P<0.001,P=0.003)，而C、D組的著床率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 多因素線性回歸校正混雜因素后4組胚胎實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

分別以B、C及D組為參照組進(jìn)行兩兩組間比較，此表格僅展示以D組為參照組

2.5 多因素logistic回歸校正混雜因素后4組臨床妊娠率及活產(chǎn)率比較 對(duì)臨床妊娠率及活產(chǎn)率采用logistic回歸校正混雜因素，納入變量包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、AMH、竇卵泡數(shù)、Gn用量、Gn使用時(shí)間、HCG日E2、HCG日LH、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、移植胚胎類型及移植胚胎數(shù)。結(jié)果顯示，A組的臨床妊娠率高于B、C及D組(P均<0.05)；B組的臨床妊娠率高于D組(P=0.001)；A組的活產(chǎn)率高于C、D組(P均<0.010)；B組的活產(chǎn)率高于D組(P<0.010)(表5)。

表5 多因素logistic回歸校正混雜因素后4組臨床妊娠率及活產(chǎn)率比較

2.6 多因素線性回歸分析HCG日孕酮水平影響因素 對(duì)納入的5023周期采用線性回歸校正混雜因素，納入變量包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、AMH、竇卵泡數(shù)、Gn用量、Gn使用時(shí)間、HCG日E2、HCG日LH及獲卵數(shù)。結(jié)果顯示，上述變量均與HCG日孕酮水平相關(guān)(P均<0.05)(表6)。

表6 多因素線性回歸分析HCG日孕酮水平影響因素

3 討 論

IVF/ICSI臨床妊娠率受多種因素影響，如女方年齡、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性等。研究表明，HCG日血清孕酮升高對(duì)新鮮胚胎移植周期的臨床結(jié)局有不利影響[1-3]，孕酮升高時(shí)臨床妊娠率明顯下降[9]。2012年Xu等[9]回顧分析了11055個(gè)新鮮周期和4021個(gè)復(fù)蘇周期，根據(jù)患者卵巢反應(yīng)性不同界定了孕酮升高的不同界值，其中卵巢低反應(yīng)、正常反應(yīng)和高反應(yīng)患者血清孕酮界定值分別為1.5ng/mL、1.75ng/mL和2.25ng/mL。本研究排除了卵巢儲(chǔ)備低下的患者，納入早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案新鮮胚胎移植的周期。通過(guò)回歸分析校正混雜因素，結(jié)果顯示HCG日孕酮升高的同時(shí)，臨床妊娠率與活產(chǎn)率顯著下降， P<1ng/mL組患者的臨床妊娠率與活產(chǎn)率最高。因此認(rèn)為,HCG日血清孕酮值升高是新鮮胚胎移植周期臨床妊娠率和活產(chǎn)率的不利因素。

研究證實(shí)，HCG日血清孕酮升高對(duì)新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率存在不利影響，但其具體機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為,HCG日血清孕酮水平提前升高會(huì)改變子宮內(nèi)膜細(xì)胞基因的表達(dá)，導(dǎo)致內(nèi)膜血流灌注減少，降低內(nèi)膜容受性，不利于成功妊娠[1,10-11]。有學(xué)者認(rèn)為,HCG日孕酮升高影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，降低周期優(yōu)質(zhì)胚胎率和可利用胚胎率[12-13]。但也有研究指出,孕酮升高并未對(duì)凍胚復(fù)蘇周期及贈(zèng)卵周期結(jié)局產(chǎn)生不利影響，即孕酮升高不會(huì)影響卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量[14]。本研究通過(guò)回歸分析校正混雜因素，結(jié)果顯示各組囊胚形成率無(wú)顯著差異，即孕酮升高不會(huì)降低卵母細(xì)胞與胚胎質(zhì)量。

在促排卵周期中，應(yīng)用大量促性腺激素可刺激多卵泡同時(shí)發(fā)育，孕酮的主要合成場(chǎng)所是卵泡顆粒細(xì)胞。HCG日孕酮水平與Gn總劑量、HCG日E2及募集的卵泡數(shù)有關(guān)[15]，HCG日孕酮升高時(shí)，HCG日E2和獲卵數(shù)隨之增加[16-17]。本研究結(jié)果顯示,Gn使用總量、Gn使用時(shí)間、HCG日E2及獲卵數(shù)與HCG日孕酮存在正相關(guān)，與上述研究相一致。對(duì)于HCG日孕酮升高的處理，可通過(guò)降低Gn使用劑量和縮短其使用時(shí)間來(lái)預(yù)防晚卵泡期孕酮上升[14]。

血清孕酮濃度的測(cè)定受檢測(cè)時(shí)間、方法和試劑等多種因素的共同影響，而且孕酮受體敏感性存在個(gè)體差異，部分孕酮水平較高患者也會(huì)成功妊娠。有學(xué)者提出,HCG日血清孕酮水平、MⅡ卵數(shù)[18]和HCG日P/E2[19]比單獨(dú)孕酮水平預(yù)測(cè)妊娠率更有價(jià)值。對(duì)于早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案鮮胚移植周期的卵巢正常反應(yīng)及高反應(yīng)人群，HCG日血清孕酮水平及P/E2比值升高是活產(chǎn)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。多項(xiàng)研究證實(shí)，血清孕酮升高不會(huì)影響凍胚移植周期的臨床妊娠率[9,21]。對(duì)于HCG日血清孕酮及P/E2水平較高患者，可根據(jù)患者卵巢反應(yīng)性、血清E2及超聲下內(nèi)膜形態(tài)等多個(gè)方面，考慮行全胚冷凍擇期凍胚移植改善臨床結(jié)局。

綜上所述，在早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案鮮胚移植周期中，HCG日血清孕酮升高不會(huì)影響卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，但會(huì)降低臨床妊娠率及活產(chǎn)率。HCG日P<1ng/mL時(shí)，其臨床妊娠率及活產(chǎn)率最高。HCG日孕酮升高時(shí)，需結(jié)合患者卵巢反應(yīng)性及HCG日E2等多個(gè)方面，可考慮取消移植行全胚冷凍擇期凍胚移植以改善患者的臨床結(jié)局。