吳美達(dá) 賀莉雅 曾秋菊 李紅毅 廖列輝（指導(dǎo)）

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405 2.廣東省中醫(yī)院

面部黑變病是以面頸部為好發(fā)部位的灰褐色色素沉著性疾病，病因多不明確，其病理特點(diǎn)多為噬黑素細(xì)胞內(nèi)外大量黑素顆粒沉積，慢性期表皮常無炎癥浸潤(rùn)。本病以中年女性多見，病程一般較長(zhǎng)，治療比較棘手，除了影響美觀，嚴(yán)重者甚至影響患者身心健康以及生活質(zhì)量。隨著生活水平的提高，人們對(duì)于美的追求日漸增強(qiáng)，具有美白功效的化妝品亦被頻繁使用，但其中含有的防腐劑和重金屬等物質(zhì)容易導(dǎo)致色素沉著。西醫(yī)對(duì)于本病的治療尚無定論，以脫離可疑致敏物、減少日曬、外用維生素及褪色劑等方式對(duì)癥處理為主，但療效不肯定[1]。有研究使用激光、強(qiáng)脈沖光、機(jī)械磨削術(shù)等治療面部黑變病，但治療費(fèi)用昂貴、治療周期長(zhǎng)，而且可能刺激皮膚屏障、出現(xiàn)持久性色素沉著，限制了其在臨床上的推廣應(yīng)用。相比之下，中醫(yī)治療不良反應(yīng)小、療效明顯，故皮科門診亦不乏尋求中醫(yī)藥治療的患者。

廖列輝主任系廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師、廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱本院）皮膚科主任醫(yī)師，師從國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維教授、廣州市名中醫(yī)黃仕沛教授，秉承“勿使前輩之遺珍失于我手，勿使國(guó)術(shù)之精神止于我身”的治學(xué)理念，專注中醫(yī)皮科臨證20余年，對(duì)面部損美性疾病如痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、唇炎、色素沉著等的診治有獨(dú)到的見解。對(duì)于面部黑變病的治療，廖師主張中西結(jié)合，擅長(zhǎng)將中醫(yī)學(xué)的陰陽思維與現(xiàn)代皮膚病理學(xué)理論相結(jié)合，首辨病位在面部與脾胃，次明病性為陽虛寒凝毒瘀，再立治則以溫中祛寒、托毒散斑，以大建中湯為主方，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其診療面部黑變病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，為同道提供借鑒。

1 辨病位——顏面黧黑，內(nèi)尋脾胃

《素問·寶命全形論》謂：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成。”人體借助天地之氣而生，順應(yīng)四時(shí)變化而長(zhǎng)，反之則為病，故疾病與人體五臟及天地六氣密切相關(guān)，面部黑變病亦如此，病變雖在頭面表位局部，實(shí)與肝脾腎等多臟相關(guān)。面部黑變病可歸屬于中醫(yī)“黧黑斑”“面塵”等范疇，《諸病源候論》言：“或臟腑有痰飲……令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑皯?！盵2]指出脾虛致氣血生化乏源，顏面無以榮養(yǎng)，可使肌膚黧黑?！锻饪普凇づ嗣嫔蠛诎摺吩唬骸镑蠛诎哒?，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤?！盵3]說明腎陰不足，虛火上亢，肌膚失養(yǎng)，故見黑斑?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“黧黑皯……由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上?！盵4]提示肝氣郁結(jié)，氣血不暢，不能上行榮面，亦可致皮膚變黑。由此可見，古今醫(yī)家認(rèn)為本病病位在肝脾腎[5]，且“無瘀不成斑”，多重視活血化瘀藥的使用。

《靈樞·邪氣臟腑病形第四·法時(shí)》云“諸陽之會(huì)，皆在于面”，又云“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其氣之津液皆上熏于面，而皮又厚，其肉堅(jiān)，故天氣甚寒不能勝之也”。說明面色與臟腑具有內(nèi)在聯(lián)系，面部為陽中之陽，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，其經(jīng)絡(luò)循行經(jīng)過口、唇、鼻、頰、額等多個(gè)部位，面部氣血的充盛尤其依賴于足陽明胃經(jīng)的灌注；而面部黑變病皮損亦常發(fā)生于面、頸部，同屬于陽位，故與足陽明胃經(jīng)循行具有相關(guān)性。脾胃互為表里，脾胃為后天之本、氣血生化之源，望面色可知脾胃經(jīng)脈氣血之盛衰。常人面色紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄，若脾胃虛弱，則氣血生化乏源，面部氣血不榮，顯出病色，如青赤黃白黑等，故廖師認(rèn)為，無論證型為何，面部黑變病的發(fā)生均與中焦脾胃氣血虛弱直接相關(guān)。

2 明病性——陽虛寒凝，毒瘀成斑

2.1 陰陽對(duì)立，黑素屬陰 望診乃中醫(yī)皮科四診之首，黧黑斑其色黑，內(nèi)應(yīng)于腎，腎為水火之宅，一體兩面，黑之色既可為陰虛火亢之色，亦可為陽虛陰盛之色。皮膚顏色主要由黑素決定，黑素可通過吸收紫外線來減少光對(duì)機(jī)體器官和組織的損傷?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)，皮膚受到紫外線的照射可引起黑素細(xì)胞合成黑素，從而造成色素沉著[6]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的陰陽學(xué)說，可將紫外線歸屬于陽熱之物，由于陰陽具有對(duì)立制約的特點(diǎn)，故黑素可歸屬于陰寒之物。

2.2 火熱傷陰，黑素成形 著名中醫(yī)皮科專家朱仁康教授[7]提出的皮損辨證是中醫(yī)皮科特有的辨證手段，皮膚的炎癥反應(yīng)從顏色觀之屬于陽證，與血熱、火熱、火毒相關(guān)。皮膚在急或慢性炎癥后繼發(fā)的色素沉著，亦與黑素在真皮層的沉積有關(guān)。從皮膚病理學(xué)的微觀辨證角度來看，皮膚發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，機(jī)體啟動(dòng)自我調(diào)節(jié)能力，刺激黑素生成[8]，炎癥反應(yīng)與黑素生成亦可視為陰陽的消長(zhǎng)變化。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云“陽化氣，陰成形”，人體的陰陽平衡即陽化氣與陰成形的功能相對(duì)平衡。如朱丹溪[9]在《丹溪心法》中所言：“氣有余便是火?！比羝つw的陽化氣功能太過，則陰成形的功能相對(duì)不足，皮膚的新陳代謝增強(qiáng)的同時(shí)易化熱化火，亦會(huì)消耗人體的津液，從而出現(xiàn)陰虛火亢之證。炎癥反應(yīng)屬火證、熱證，耗傷陰津，是陽化氣功能太過的表現(xiàn)；而黑素的生成即是炎癥反應(yīng)過程中陰成形的結(jié)果，亦會(huì)消耗虛損之津液，導(dǎo)致陰分愈虛，故亦可支持黑乃陰虛火亢之色這一認(rèn)識(shí)。

2.3 陽虛寒凝，黑素沉積 《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有。”人體的一切生命活動(dòng)，大至器官，小至細(xì)胞，均有賴于氣機(jī)的升降出入，其中陽氣發(fā)揮著主導(dǎo)作用。寒邪致病，其性收引凝滯，易傷陽氣，若素體陽虛，寒邪傷及肌表，毛竅腠理閉塞，經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，皮膚的升降出入亦可受阻。皮膚作為人體最大的免疫器官，參與整個(gè)機(jī)體的新陳代謝過程。在皮膚的色素代謝過程中，陽氣正常發(fā)揮其溫煦、推動(dòng)、固攝的功能，具體表現(xiàn)為首先形成黑素以保護(hù)機(jī)體，繼而轉(zhuǎn)運(yùn)排泄以避免黑素沉積。若皮膚的陽化氣功能不足，陰成形的功能相對(duì)太過，則皮膚的新陳代謝減弱，黑素作為皮膚的代謝產(chǎn)物之一，無法正常轉(zhuǎn)運(yùn)排泄，陰寒之物沉積于皮膚，則形成色素沉著的陽虛寒凝之證。

基于以上認(rèn)識(shí)，廖師認(rèn)為面部黑變病的早期病理學(xué)表現(xiàn)為炎癥浸潤(rùn)，此時(shí)可考慮為陰虛火亢證；后期常提示黑素顆粒的大量堆積，而無炎癥的浸潤(rùn)，可視為陰寒之邪對(duì)皮膚造成的微觀影響，即病久損傷人體陽氣，陽虛無力抵御寒邪，氣血不能通達(dá)腠理，導(dǎo)致無法將黑素顆粒由真皮層往表皮層轉(zhuǎn)運(yùn)排泄。毒是凝聚起來的力量，黑素作為陰寒之物大量沉積于皮膚，時(shí)間愈久陰寒之物愈易凝聚成毒[10]，陽氣愈傷，難以恢復(fù)色素代謝功能，最終陽氣虛餒與寒凝毒瘀互相交織影響。而患者因面色黧黑就診時(shí)，多數(shù)已進(jìn)入慢性色素沉著的階段，屬陽虛寒凝證，即因陽化氣不足致陰成形太過。綜上所述，廖師的辨治過程也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的陰陽思維與現(xiàn)代皮膚病理學(xué)的微觀辨證相結(jié)合的思想。

3 立治則——溫中祛寒，托毒散斑

廖師結(jié)合面部黑變病的病位與病性，認(rèn)為從中焦虛寒論治是治療面部黑變病的關(guān)鍵，以大建中湯為主方，溫中祛寒、托毒散斑，效果顯著。大建中湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛不可觸近，大建中湯主之?！狈接扇藚?、干姜、蜀椒、膠飴四味中藥組成，為治療中焦虛寒、陰寒內(nèi)盛的名方[11]。廖師臨證常遵仲圣原方組成，其中人參大補(bǔ)元?dú)?，干姜守而不走，二藥合用可溫陽建中，現(xiàn)代研究表明，人參有抑制黑色素合成、美白皮膚的作用[12]；蜀椒為蕓香科植物花椒的成熟干燥果皮[13]，色赤入心主血，味辛以皮達(dá)皮，性溫驅(qū)寒止痛，則心陽得溫，陽氣當(dāng)空離照，陰寒瘀毒得化，從而恢復(fù)皮膚的新陳代謝，《神農(nóng)本草經(jīng)》亦言其“逐骨節(jié)皮膚死肌，寒濕痹痛，下氣”[14]；膠飴，別名飴糖，《長(zhǎng)沙藥解》言其“補(bǔ)脾精，化胃氣，生津，養(yǎng)血，緩里急，止腹痛”[15]。然當(dāng)今藥房多無備藥，馬新童教授[16]認(rèn)為飴糖主要成分為麥芽糖，故常選用麥芽糖彌補(bǔ)膠飴缺藥之不足。李葆華教授[17]則用重劑甘草替代膠飴取效。廖師認(rèn)為，甘草與膠飴均有緩急止痛之功，然膠飴其味甘，其色黃，專入脾土，雖為滋膩之象，但系糧食谷物發(fā)酵而成，滋養(yǎng)之中蘊(yùn)有生發(fā)疏發(fā)之意，補(bǔ)中寓升，有助陽氣推動(dòng)新陳代謝、促進(jìn)黑素從真皮層向表皮層外托之意，作為君藥，更宜與參、椒、姜諸藥合用，以大建中焦脾胃陽氣為本，辛熱祛逐顏面經(jīng)絡(luò)之寒為標(biāo)，標(biāo)本兼顧。廖師還指出，中焦虛寒之人常常癥見少氣乏力、畏寒肢冷，若以為脾胃氣虛，而投以白術(shù)等健運(yùn)脾氣之藥，則陽氣既虛又何以運(yùn)之；若見陰寒凝聚于表，而濫用麻桂等發(fā)表散寒之劑，則氣血生化乏源又何以開表。此即仲圣所言“勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒”，常須識(shí)此，勿令誤也。

4 驗(yàn)案舉隅

郭某，女，67歲，2021年7月21日初診。主訴：面部灰黑色改變2年余。現(xiàn)病史：患者2年余前面部皮膚出現(xiàn)灰黑色改變，呈進(jìn)行性加劇，2021年1月20日因“面色黧黑2年余，乏力、腹脹10余天”至我院腎內(nèi)科住院治療，患者否認(rèn)工業(yè)用油、毒物、化妝品接觸史及長(zhǎng)期用藥史。完善相關(guān)檢查后排除腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。胃鏡提示胃竇黏膜慢性炎；腸鏡提示結(jié)腸黏膜慢性炎伴糜爛，結(jié)腸黏膜呈褐色，不排除結(jié)腸黑變病，建議定期復(fù)查腸鏡以觀察病情變化，治療用藥慎用含蒽醌類藥物如大黃等。皮膚科會(huì)診后臨床診斷為面部黑變病，給予四君子湯加減辨治及西醫(yī)對(duì)癥治療后，患者乏力、腹脹好轉(zhuǎn)，面色黧黑同前，出院后多處求診，面部皮損無明顯變化，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。經(jīng)人介紹至本院門診就診?？滔掳Y見：精神焦慮，疲倦乏力，面部灰黑色改變，時(shí)有瘙癢，自覺胃脘部氣向上沖，甚則疼痛，平素惡寒，手足不溫，頭部脹悶，納差，難以入眠，夜尿頻多，大便爛，日行3次，舌淡紅，苔白稍膩，脈沉弦，右關(guān)沉取弱脈。查體：雙側(cè)面頰、額部、眼周、唇周多處皮膚呈彌漫性深淺不一的灰黑色改變，邊緣不清。見圖1。西醫(yī)診斷：面部黑變病；中醫(yī)診斷：黧黑斑，辨證：中焦虛寒。治法：溫中祛寒、托毒散斑。處方：蜀椒5 g，干姜5 g，生曬參10 g，麥芽糖30 g（烊化）。共7劑，日1劑，水煎服，翻煎。同時(shí)囑其避免日曬，給予心理疏導(dǎo)，囑其勿過于焦慮。后患者因新型冠狀病毒肺炎疫情原因未按時(shí)復(fù)診，自行續(xù)方30余劑。

圖1 患者初診時(shí)面部表現(xiàn)

2021年11月1日二診。面部灰黑色變淺，尤以兩側(cè)面頰及眼周皮膚明顯（見圖2），大便1～2次/天。初診方續(xù)服14劑，囑其服用中藥以口感合適及不出現(xiàn)熱證為度，必要時(shí)電話聯(lián)系以加減蜀椒干姜之劑量。

圖2 患者二診時(shí)面部表現(xiàn)

2021年11月15日三診。面部灰黑色基本變淡，皮膚較前光滑（見圖3），大便1次/天，自覺生活質(zhì)量大大提高。囑其每日晨起以溫水送服一顆金匱腎氣丸（自購(gòu)大蜜丸）。現(xiàn)仍定期隨診中，無復(fù)發(fā)。

圖3 患者三診時(shí)面部表現(xiàn)

按：本案患者年近七旬，腎陽虛衰，火不暖土，土不制水，水飲不化，陰寒內(nèi)盛，寒從下上，上泛頭面，郁于陽位，發(fā)為本病。三焦寒甚，脾胃氣血不得上注頭面四肢，氣不通，血不榮，肌膚腠理失于溫養(yǎng)，則見頭部脹悶、惡寒、四逆；腹中陰寒積聚，脾胃不分清濁，濁氣不降則見納差、胃痛、氣上沖胸；清氣不升故見疲倦乏力、腹脹、下利；陰寒內(nèi)盛，陽不入陰則不寐；脈沉主里病，苔白及脈弦均主寒，右關(guān)沉取弱脈主脾陽虛，此一派陰乘陽位、鳩占鵲巢之象。當(dāng)以腎陽虛衰為本，緩圖于先天之本腎；又以陳寒痼冷為標(biāo)，務(wù)急于后天之本脾胃，故辨證為中焦虛寒，方用大建中湯，以溫中祛寒、托毒散斑。二診時(shí)面部灰黑色變淺，大便次數(shù)趨于正常，此乃中焦陽氣來復(fù)、陰寒漸化之象，效不更方，乘勝追擊。三診時(shí)，黑斑消退，面部皮膚隱見紅潤(rùn)，腸胃已無寒象，此為中焦陽氣充足，脾旺不受邪，脾胃可正?；鷼庋⒐嘧⒂谏?，再用大建中湯恐有化熱化燥之弊?？紤]患者年老，腎氣虧虛，故續(xù)以金匱腎氣丸調(diào)理，《溫病條辨·治病法論》言“治下焦如權(quán)，非重不沉”[18]，大蜜丸較水蜜丸之口感雖差，但其蜂蜜含量更多，此厚味滋潛之品，更適用于脾胃虛弱、年老腎虛者；《素問·生氣通天論》云“平旦人氣生”，且丸者緩也，每日晨服，寓少火緩緩生長(zhǎng)，補(bǔ)后天以資先天之意?；颊咧薪固摵w質(zhì)得以改善，先后天兩本兼顧，則陰寒黑斑自消。

5 結(jié)語

面部黑變病嚴(yán)重影響患者的外觀與自信，因此多伴有情緒的改變，目前西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不明確，既往醫(yī)家多從肝郁、血瘀、血熱入手，施以疏肝解郁、活血化瘀、滋陰清熱等法，鮮有從虛寒論治者。皮膚病理學(xué)的發(fā)展有助于從新的角度對(duì)中醫(yī)診療思路提出有益啟示。廖師將中醫(yī)的陰陽學(xué)說與面部黑變病的皮膚病理微觀辨證有機(jī)結(jié)合，認(rèn)為面部黑變病遷延損傷人體陽氣，中焦虛寒之態(tài)顯露，當(dāng)以溫補(bǔ)后天之本為要，斑消后從先天以資后天，維持療效，臨證遵照仲圣原方，運(yùn)用大建中湯治療中焦虛寒型面部黑變病，用藥精當(dāng)，藥少力宏，療效良好。廖師的經(jīng)驗(yàn)在一定程度上豐富了對(duì)面部黑變病的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，為靈活辨證治療本病提供借鑒。