夏婷婷 鄭文麗 王惠 王穎

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

“肺脾胃腸”相關(guān)的理論記載最早見于《素問·太陰陽明論》：“陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑則身熱不時臥，上為喘呼，入五臟則 滿閉塞，下為饗泄，久為腸僻?！痹摱握撌鲋赋?，肺、脾、胃、大腸四者可同時為病。近年來的文獻研究表明，肺、脾、胃、大腸之間存在著手足陰陽同氣的關(guān)系[1]，而臨床上很多內(nèi)傷雜病都表現(xiàn)為“肺脾胃腸”四臟同病，其中既包括慢性咳喘、新型冠狀病毒性肺炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、胃食管反流病等呼吸、消化系統(tǒng)疾病[2-6]，也包括重癥肌無力、硬皮病等自身免疫性疾病及抑郁癥、孤獨癥等情志相關(guān)性疾病[7-9]。

基于手足陰陽同氣理論，以及近年來的肺、脾、胃、大腸相兼為病的臨床文獻資料，筆者提出了“肺脾胃腸”模型。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中的論述及后世醫(yī)家的相關(guān)研究，本文將從五行歸屬、生理結(jié)構(gòu)、生理特性、生理功能、病理變化等方面探討“脾肺胃腸”模型建立的理論依據(jù)，并附上名家醫(yī)案四則，進一步說明此模型的應(yīng)用，以期為臨床診治內(nèi)傷雜病供新的思路。

1 “肺脾胃腸”模型建立之依據(jù)

肺、脾、胃、大腸，二臟二腑，二陰二陽，二表二里。四者在五行歸屬、生理結(jié)構(gòu)、生理特性上相互聯(lián)系，在生理功能上相輔相成，病理變化上相互影響。

1.1 五行歸屬 在五行歸屬中，脾屬土，胃與脾經(jīng)脈相連且為表里，故從脾屬土，脾為己土，胃為戊土。肺屬金，大腸與肺經(jīng)脈相連且為表里，故從肺屬金，肺為辛金，大腸為庚金?！巴辽稹钡膬?nèi)涵應(yīng)包括土生辛金及土生庚金?！夺t(yī)碥·五臟生克說》中“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金”[10]的論述，是指土生辛金?！镀⑽刚摗酚涊d“大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦”[11]以及“胃氣不及，大腸、小腸無所稟受”[11]，則是指土生庚金。

脾胃屬土，肺、大腸歸金，土可生金，肺、脾、胃、大腸在五行歸屬上密切聯(lián)系。

1.2 生理結(jié)構(gòu)

1.2.1 解剖結(jié)構(gòu) 肺、脾、胃、大腸在解剖結(jié)構(gòu)上密切聯(lián)系，這主要體現(xiàn)在兩方面，一是解剖位置相鄰相近；二是借助口、咽喉、皮膚及肌肉等官竅形體部位而相互關(guān)聯(lián)。

肺位于膈上，胃居于膈下，肺胃僅一膈相鄰?！鹅`樞·本臟》曰“脾下則下加于大腸，下加于大腸則臟苦受邪”，《難經(jīng)·四十四難》言“胃為賁門，太倉下口為幽門，大腸小腸會為闌門……”[12]，指出脾、胃與大腸解剖位置相近。

脾開竅于口，胃、大腸從口、咽一路而下，咽在喉后，喉在咽前，喉司呼吸，肺氣所出，咽納水谷，下通于胃，口及咽喉同為飲食、呼吸之路，加強了肺、脾、胃、大腸在解剖上的聯(lián)系。

《靈樞·本臟》云“白色小理者，肺??；粗理者，肺大……好肩背厚者，肺堅；肩背薄者，肺脆……”“黃色小理者，脾??；粗理者，脾大”，又曰“皮厚者大腸厚，皮薄者大腸薄，皮緩腹里大者，大腸大而長，皮急者大腸急而短……”，以及“肉堅大者胃厚，肉么者胃薄”，提示人體皮膚腠理及肌肉的狀態(tài)不僅可以反映肺、脾二臟的大小堅脆，亦可反映出胃、大腸二腑的厚薄長短。可見，肺、脾、胃、大腸還借助皮膚、肌肉相互關(guān)聯(lián)。

1.2.2 經(jīng)脈循行 肺、脾、胃、大腸在經(jīng)絡(luò)循行上存在著密切的聯(lián)系，這種聯(lián)系主要體現(xiàn)在十二正經(jīng)及十二經(jīng)別的循行上。

《靈樞·經(jīng)脈》記載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈，屬肺……”“大腸，手陽明之脈……絡(luò)肺，下膈屬大腸……”“脾，足太陰之脈……入腹，屬脾，絡(luò)胃……”“胃，足陽明之脈……下膈，屬胃絡(luò)脾”，說明在十二正經(jīng)循行過程中，肺與大腸、脾與胃互為表里絡(luò)屬關(guān)系。

《靈樞·經(jīng)別》曰“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾……”“手陽明之正……別于肩髃，入柱骨，下走大腸，屬于肺……”，指出足陽明經(jīng)別進入腹腔之后歸屬于胃，且散布于脾，手陽明經(jīng)別進入胸腔歸屬于肺，再向下入腹腔走向大腸，脾與胃、肺與大腸的經(jīng)別互為歸屬，相互布散，加強了肺、脾、胃與大腸在體腔深部的聯(lián)系。

1.3 生理特性

1.3.1 燥濕相濟 黃元御[13]在《四圣心源·六氣解》中記載“太陰以濕土主令，辛金從土而化濕。陽明以燥金主令，戊土從庚金而化燥”，指出脾為濕土，肺從脾化濕；大腸為燥金，胃從腸化燥。在生理情況下，胃為燥土，脾為濕土，脾主為胃行其津液，脾濕能潤胃燥，胃燥能濟脾濕；大腸為燥金，肺從脾化濕又主通調(diào)水道，可向胃腸輸布津液使其濡潤。肺、脾、胃、大腸四者燥濕既濟。

1.3.2 升降相應(yīng) 氣機升降出入是人體生命活動的重要體現(xiàn)形式，氣機升降出入?yún)f(xié)調(diào)是人體臟腑功能活動正常的重要基礎(chǔ)，故《素問·六微旨大論》有“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”之論述。在人體臟腑氣機升降關(guān)系中，肺氣宣發(fā)肅降且以肅降為主，脾氣主升，胃氣主降，大腸主降，四者氣機升降相應(yīng)。

1.4 生理功能相輔相成

1.4.1 共同參與營衛(wèi)宗氣化生與運行 肺、脾、胃、大腸共同參與營衛(wèi)宗氣的化生與運行。營衛(wèi)之氣的化生與運行?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”，又曰“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，指出營衛(wèi)之氣化生于中焦脾胃運化而得的水谷精微。營衛(wèi)之氣需經(jīng)上焦肺氣的宣發(fā)布散，方可運行到全身，以發(fā)揮其生理功能，肺、脾、胃共同參與到營衛(wèi)之氣的化生與運行中?，F(xiàn)代研究亦表明，衛(wèi)氣最初雖由中焦脾胃化生，然其功能并未完備，有賴于下焦腎、二腸與膀胱促其發(fā)育成熟[14]。衛(wèi)氣在消化道產(chǎn)生之后，一部分滯留于消化道中，大部分被釋放到腸道之外循行于其周圍，而直腸排氣是衛(wèi)氣向外排泄的主要途徑[15]?？梢姡瑺I衛(wèi)之氣的化生與運行和腸道密切相關(guān)。

宗氣的化生與運行?！鹅`樞·五味》曰“谷始入于胃……其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣?！?，此處“大氣”即宗氣，指出水谷入胃則宗氣成，此處的“胃”當(dāng)指脾胃腸，脾胃腸化生的水谷精微是宗氣生成的重要來源?！夺t(yī)門法律》曰：“息出于鼻，其氣布于膻中。膻中宗氣，主上焦息道，恒與肺胃關(guān)通，或清或徐，或短或促，咸足以占宗氣之盛衰?！盵16]表明肺所吸入的清氣是宗氣化生的另一重要來源，肺脾胃腸的功能正常與否可直接決定宗氣的盛衰狀況。宗氣雖然主要聚集于胸中以貫注于心肺之脈，然而亦可向上出于肺、循喉嚨以走息道，向下蓄于丹田并注入足陽明之氣街而下行于足，可見宗氣的分布運行與肺、胃息息相關(guān)[17]。

1.4.2 共同參與津液生成與輸布 肺、脾、胃、大腸共同參與人體津液的生成、輸布?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！北砻髟诮蛞旱纳?、輸布過程中，脾胃的運化轉(zhuǎn)輸及肺的宣降起到了關(guān)鍵作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，指出大腸在燥化食物殘渣形成糞便排出體外的過程中，可重吸收食物殘渣中的水分，同樣參與了機體的津液生成過程，即“大腸主津”。

1.4.3 共同參與血液的生成與運行 在中醫(yī)學(xué)中，血液主要由營氣和津液組成。肺、脾、胃、大腸共同參與血液的生成運行?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血……命曰營氣?！薄鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”“中焦”當(dāng)指脾胃腸而言，指出血液的生成來源于中焦脾胃腸消化吸收化生的水谷精微，其循行輸布與肺氣的推動作用息息相關(guān)。

綜上所述，肺、脾、胃、大腸在生理結(jié)構(gòu)上相連相屬，在生理特性上燥濕相濟、升降相應(yīng)，在生理功能上相輔相成，是“肺脾胃腸”醫(yī)學(xué)模型建立的生理基礎(chǔ)。

2 “肺脾胃腸”模型失衡之病理變化

2.1 燥濕失濟相繼為病 燥濕失濟可分為燥盛濕及濕盛燥兩種情況。燥盛其濕，胃為燥土，肺與大腸為燥金，肺、胃、大腸皆苦燥，是最容易出現(xiàn)津傷的臟腑，在臨床上常因陰虧傷燥而相繼為病，既可出現(xiàn)咽干、咳嗽少痰等肺燥癥狀，又可出現(xiàn)口干口渴、饑不欲食、大便秘結(jié)等胃腸燥熱癥狀。濕盛其燥，脾為濕土，喜燥而苦濕，脾為濕困而運化不及，水濕停于胃腸則可引起嘔吐痰涎、納呆食減、腸鳴腹瀉等癥狀，痰聚貯肺則咳嗽咳痰、或胸悶氣喘。

2.2 升降失常相互為因 在生理條件下，肺、脾、胃、大腸氣機升降相互協(xié)調(diào)；在病理狀況下，肺、脾、胃、大腸氣機升降失常相互影響，互為因果。

肺氣宣降失司包括肺氣失宣及肺失肅降兩個方面，肺氣失宣主要引起脾升不健，肺失肅降則可導(dǎo)致胃氣上逆及腸閉不降。脾主升清，胃主降濁，脾胃升降失司，既可導(dǎo)致肺氣宣降不利，又可影響腸腑氣機引起腹痛飧泄或腹脹便閉。大腸傳導(dǎo)失司，既可導(dǎo)致肺氣宣降不利引起胸悶、咳喘等癥狀，又可引起胃氣上逆出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，然胃氣不降，脾必不能獨善其“升”。

鑒于肺、脾、胃、大腸在臟腑氣機升降失常方面互為因果，當(dāng)代醫(yī)家在臨床治療內(nèi)科疑難雜癥時常常肺、脾、胃、大腸四臟氣機共調(diào)。如提桂香認(rèn)為，氣機不利是難治性咳嗽久治不愈的關(guān)鍵所在，治療此類咳嗽除從肺論治外，需兼顧調(diào)節(jié)脾胃、大腸等臟腑氣機[18]。翟文生認(rèn)為，脾失升清、胃失和降、肺氣不斂是過敏性紫癜發(fā)病的重要病機，以健脾運胃補肺、調(diào)暢上中焦氣機之法治療此病，往往收以奇效[19]。

2.3 生痰停飲相互影響 水濕痰飲是人體津液代謝異常出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，形成之后又可作為一種新的病理因素而引發(fā)多種疾病。上文已經(jīng)分析，肺、脾、胃、大腸在人體津液代謝過程中起著關(guān)鍵作用。那么若是肺、脾、胃、大腸的生理功能失常，或是脾胃失于運化，或是肺失宣發(fā)肅降及通調(diào)水道，或是大腸重吸收水分環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致人體津液代謝出現(xiàn)異常，水濕停留，聚為痰飲。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，胃腸為津液之海而易于停飲聚痰，肺、脾、胃、大腸不僅是水濕痰飲形成的關(guān)鍵臟腑，又是水濕痰飲停留的好發(fā)部位，這在《金匱要略》中已有明確記載，水飲停于胃腸者為痰飲，留于脅下者為懸飲，停于胸膈者為支飲，留于四肢肌肉者為溢飲。

2.4 情志刺激相兼為病 情志指七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）和五志（喜、怒、憂、思、恐），是人體對外界客觀事物和現(xiàn)象作出的正常情感反應(yīng)，情志過激超過人體生理活動的調(diào)節(jié)范圍，就會引發(fā)疾病[20]。因受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”理論的影響，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為五臟對應(yīng)五志，情志過激主要傷及心、肝、脾、肺、腎五臟。筆者認(rèn)為，情志過激不僅傷及五臟，亦可傷及六腑，并且肺、脾、胃、大腸?？上嗉鏋椴　９沤裎墨I資料均可為此提供佐證，《證因脈治·大便秘結(jié)論》曰“憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”[21]，直接指出情志過激可傷及胃腸。《雜病源流犀燭·驚悸悲恐喜怒憂思源流》曰“憂者，肺與脾病也。……肺與脾同稱太陰，同行氣以給眾臟，肺既成憂病，則閉結(jié)不解，氣固于內(nèi)而氣不通，氣不通，則大小便閉而傷脾，故憂又為脾病”[22]，指出了情志過激可導(dǎo)致氣機郁結(jié)引起肺脾大腸同病。文獻研究表明，長期精神過度緊張、憂思抑郁不僅可以引起胸脅悶脹、消極悲觀等肝肺氣機不暢的臨床表現(xiàn)，亦可導(dǎo)致脾胃運化失司、大腸傳導(dǎo)失常，從而引發(fā)一系列消化系統(tǒng)疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、便秘等[23-24]。

綜上所述，肺、脾、胃、大腸在病理變化上互影響，既表現(xiàn)為燥濕失濟時的相繼為病、氣機升降失?；橐蚬?，又表現(xiàn)為水濕痰飲生成過程中的相互影響及情志過激時的相兼為病，是“肺脾胃大腸”醫(yī)學(xué)模型建立的病理依據(jù)。

根據(jù)上述理論研究，擬以示意圖的形式演示肺、脾、胃、大腸四者之間的關(guān)系。見圖1。

圖1 “肺脾胃腸”模型的手足陰陽表里關(guān)系圖

3 從“肺脾胃腸”醫(yī)學(xué)模型辨治內(nèi)傷雜病

上述理論研究表明，肺、脾、胃、大腸四者因于五行歸屬、生理結(jié)構(gòu)、生理特性及生理功能上的密切聯(lián)系，導(dǎo)致它們在病理變化上常常相互影響。在臨床上往往表現(xiàn)為四者同時為病，即使在病證上以某一臟腑為主，在辨治上也多以“模型為伍”。以下筆者將結(jié)合名家醫(yī)案，進一步闡述“肺脾胃腸”醫(yī)學(xué)模型在辨治內(nèi)傷雜病時的臨床應(yīng)用。

3.1 “肺脾胃腸”燥濕失濟 臨床上可見許多因“肺脾胃腸”燥濕失濟引起四者同時為病的病案，通過健脾益胃、滋肺潤腸之法，恢復(fù)“肺脾胃腸”燥濕相濟之狀態(tài)而取效。如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中載一醫(yī)案：“某，外受風(fēng)溫郁遏，內(nèi)因肝膽陽升莫制，斯皆肺失清肅，咳痰不解。經(jīng)月來猶覺氣壅不降，進食頗少，大便不爽。津液久已乏上供，腑中之氣亦不宣暢。議養(yǎng)胃陰以杜陽逆，不得泛泛治咳。麥冬、沙參、玉竹、生白芍、扁豆、茯苓。 ”[25]41

案中患者外感風(fēng)溫，五志化火，燥盛津虧。肺、胃、大腸皆為苦燥之臟腑，最易傷津，陰虛氣逆故見咳痰不解、納減、大便不爽。葉天士認(rèn)為此病的病機關(guān)鍵是陰虛，故以麥冬、沙參、玉竹、白芍一派滋陰之品養(yǎng)肺益胃潤腸，扁豆、茯苓健脾益氣，蓋脾氣旺則可為胃行其津液，肺、脾、胃、大腸燥濕既濟則氣逆自降。

3.2 “肺脾胃腸”氣機升降失常 葉天士醫(yī)案中記載了許多“肺脾胃腸”氣機升降失常同時存在的醫(yī)案，通過調(diào)節(jié)四者中一個臟器或幾個臟器的氣機，往往可以收獲他臟氣機失調(diào)不治而愈的效果。如《葉氏醫(yī)案存真》中載一醫(yī)案：“述胸脘脹痞，不饑不食，大便溏滑，已有五年。夫胸中乃清氣轉(zhuǎn)旋。清陽失運，濁氣凝聚為患，水谷氣蒸之濕，濕勝遂成五泄，陽氣日微，宣脾陽，可使氣機之運，氣行濕自去耳。生白術(shù)、益智仁、真茅術(shù)、厚樸、茯苓、蓽拔、廣木香、新會皮?！盵25]615

案中患者脾胃、肺、大腸氣機失常相繼為病。脾胃升降失司，清陽不升，濁氣不降，進而引起胸中肺氣不利及腸腑氣機不暢，氣滯濕阻，遂致不饑不食、胸脘脹痞、大便溏薄。葉氏以生白術(shù)、益智仁、真茅術(shù)、蓽拔溫脾陽、升脾氣，茯苓、厚樸、新會皮、廣木香通陽降氣，專攻調(diào)理脾胃氣機之升降，而收肺與大腸氣機自調(diào)之功效，氣行則濕自可去而諸癥皆除。

3.3 “肺脾胃腸”飲停痰聚 《名醫(yī)類案》中記載有“肺脾胃腸”生痰停飲相互影響的醫(yī)案，立足于肺、脾、胃、大腸四臟同治之法治療痰證，療效甚佳。如《名醫(yī)類案·痰》載：“燕人楊性者久患冷氣，滿腹上攻下注，大痛不堪任，通陣壅上，即吐冷涎半升而止，每日一作，飲食不進。視其脈，六脈弦長勁急，以脈言之，則有一胸膈臭痰在內(nèi)。某自覺胸中痞悶。遂投滾痰丸五十丸，臨睡服之，半夜后吐黑綠冷涎敗水無數(shù)，次早大便略通，已見敗痰。更求今晚之藥，再付七十丸，其病如脫。再進一次，令服局方橘皮半夏湯、四君子湯而愈。 ”[26]99

案中患者脾失運化，肺失通調(diào)，大腸主津失司，津液代謝出現(xiàn)異常，水濕停留，聚為痰飲，水濕痰飲又作為一種新的致病因素，引起肺、脾、胃、大腸同時為病，飲停胃腸故見嘔吐冷涎、飲食不進、滿腹上攻下注而苦不堪言；痰聚于肺故見胸中痞悶、六脈弦長勁急。醫(yī)先投滾痰丸祛痰逐飲，后以四君子湯、橘皮半夏湯健脾益肺、和胃化痰，療效顯著。

3.4 “肺脾胃腸”共傷于情志 《名醫(yī)類案》中亦有不少名家醫(yī)案記載情志刺激引起肺、脾、胃、大腸共同致病。如《名醫(yī)類案·咳嗽》中載一醫(yī)案：“一人年十九，面白質(zhì)弱，因勞思夢遺，遂吐血碗許，自是微咳倦弱，后身忽大熱出疹。汪診脈，虛而數(shù)。見其畏風(fēng)寒，嘔惡倦動，糞溏氣促。以參、芪各四錢，神曲、山楂各七分，白術(shù)、麥冬、貝母各一錢，甘草五分炒，干姜四分，煎服，十余帖脈數(shù)減，嗽少除，精神稍健?！盵26]118-119

案中患者憂思勞郁，五志郁而化火，肺、脾、胃、大腸四者皆傷。肺、脾胃之氣為壯火所食，故氣促微咳、嘔惡食減、倦于動作且易感風(fēng)寒；皮毛為肺之合，亦為火郁而發(fā)疹；大腸為肺之腑，故亦傳導(dǎo)失宜而糞溏。治以參、芪、干姜、白術(shù)、神曲、山楂甘溫之品健脾和胃、培土生金，稍加麥冬、貝母滋陰化痰，則肺金不虛而咳嗽氣促自愈。

4 結(jié)語

綜上所述，“肺脾胃腸”模型建立的生理依據(jù)可概括為四個方面：一是肺、脾、胃、大腸在五行歸屬上密切聯(lián)系；二是肺、脾、胃、大腸在解剖結(jié)構(gòu)、經(jīng)脈循行等生理結(jié)構(gòu)上相連相屬；三是肺、脾、胃、大腸在生理特性上燥濕相濟、升降相應(yīng)；四是肺、脾、胃、大腸共同參與氣、血、津液的化生及運行，在生理功能上相輔相成。正是因“肺脾胃腸”模型在上述四方面的密切關(guān)系，導(dǎo)致病理變化時互為因果，如燥濕失濟、氣機升降失常、濕滯飲停痰凝、情志過激相兼等。學(xué)習(xí)查閱文獻醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，該論點雖未明確提出，但被諸多醫(yī)家廣泛應(yīng)用于雜病辨治，包括呼吸、消化系統(tǒng)等常見病證，甚至自身免疫性疾病、情志相關(guān)性疾病等內(nèi)科疑難雜癥中亦有靈活應(yīng)用。