王金玉，武兆忠

（1廣東省珠海市人民醫(yī)院<暨南大學附屬珠海醫(yī)院>核醫(yī)學科 廣東 珠海 519000）

（2廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學科 廣東 廣州 510260）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發(fā)性肝癌最常見的類型，近年來HCC的發(fā)病率呈上升趨勢，5年生存率為18%，是僅次于胰腺癌的第二大致命腫瘤[1]。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）及影像學檢查是HCC的常用診斷方法，常規(guī)影像學主要從形態(tài)學、血液供應等方面評估腫瘤。隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展，熟悉不同成像方法的特點和優(yōu)勢非常重要。MRI通過多參數(shù)成像，提供肝臟的解剖圖像及有關(guān)的生理功能信息[2]。但是MRI檢查掃描時間長，禁忌證較多。PET/CT通過提供解剖和功能代謝信息，不僅為腫瘤的明確診斷提供依據(jù)，還可以對患者進行全身評估，提供腫瘤分期及預后信息。本研究總結(jié)了72例患者經(jīng)病理確診為HCC的PET/CT及MRI資料，旨在探討PET/CT及MRI對HCC的臨床診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月—2019年6月廣東省珠海市人民醫(yī)院收治的72例肝細胞癌患者的PET/CT及MRI資料。男性58例，女性14例；年齡最小30歲，最大71歲，平均年齡（56±8）歲。有上腹部不適、腹痛等臨床癥狀者60例，無癥狀12例；AFP升高58例，AFP無異常14例；乙肝病史49例，丙肝病史4例，無肝炎病史19例。72位患者均表現(xiàn)為不同程度肝功能異常。

1.2 方法

PET/CT檢查方法：①患者檢查采用飛利浦 GEMINI TF 64 PET/CT成像系統(tǒng)，先行CT掃描，再行PET采集，CT掃描數(shù)據(jù)作為圖像衰減校正的依據(jù)，PET圖像采用有序子集最大期望值迭代法重建，系統(tǒng)工作站對最后的圖像進行融合、顯示。②所用示蹤劑18F-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)由廣州原子高科股份有限公司提供，放化純＞95%。③檢查前患者禁食6～8 h，血糖控制在8.0 mmol/L以下，靜脈注射18F-FDG 0.12 mCi/kg。靜臥60 min后行全身PET/CT顯像，顯像范圍為顱頂至大腿中上段。MRI檢查方法：①檢查采用GE Signa EXCITE 3.0 T超導磁共振成像儀，腹部線圈，空腹6 h后檢查，患者仰臥位，掃描前對患者進行呼吸訓練，采用呼吸門控。②先行常規(guī)肝臟平掃，軸位、冠狀位及矢狀位T1WI、T2WI掃描，軸位掃描層厚5 mm，層間距1 mm。增強掃描造影劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.1 mL/kg。③從注射造影劑開始計時，25 s行動脈期掃描，55 s行門靜脈期掃描，180 s行延遲期掃描，掃描參數(shù)同平掃。

1.3 圖像分析

由2名主治以上醫(yī)師閱片，觀察分析病灶的部位、大小、形態(tài)，信號及增強情況，密度及放射性分布濃聚程度（高于、等于或低于周圍正常肝組織攝取分布）。PET的代謝采用半定量分析最大標準化攝取值（standardized uptake value maximum，SUVmax），在病灶部位勾畫感興趣區(qū)，計算機自動獲得該部位的SUVmax，數(shù)據(jù)用采用（± s）表示。

2 結(jié)果

共80個病灶，位于肝右葉61個，位于肝左葉19個，最大經(jīng)線范圍約11～164 mm，平均（46±33）mm。①PET/CT掃描顯示，PET高攝取/CT低密度55個病灶（圖①、②、③），PET等攝取/CT低密度25個病灶（圖④、⑤、⑥），25個PET等攝取病灶延遲掃描表現(xiàn)為相對高攝?。▓D⑦），SUVmax 2.5～12.2，平均（5.0±1.8）。PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)12例患者存在遠處轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移5例，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。②肝臟病灶MRI顯示，病灶T1WI呈低信號（圖⑧），T2WI呈稍高信號（圖⑨），增強掃描動脈期呈不均勻明顯強化（圖⑩），病灶以高信號為主，門脈期及延時期呈相對低信號（圖?），延遲期30個病灶邊緣可見假包膜環(huán)形強化（圖?），呈“快進快出”強化征象。③病理診斷高分化HCC 17例，中分化HCC 41例，低分化HCC 14例，與PET/CT 17例等/稍高代謝，55例高代謝影像相符。60例未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移患者治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，42例患者在5～48個月內(nèi)發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移，其中高分化者5例，中、低分化者37例。

圖1 不同組織類型肝細胞癌的PET/CT及MRI表現(xiàn)

3 討論

HCC與乙型、丙型肝炎的感染明確相關(guān)，男性發(fā)病率高于女性，而且隨年齡增長，發(fā)病率升高[3-4]。本研究結(jié)果顯示，肝炎病史者明顯多于無肝炎病史者，男女比例4:1，與流行病學特征相符。

診斷和分期是患者預后的重要因素，根據(jù)目前的資料，在I期病例中，大多數(shù)患者的預后較好，其生存期可達5～6年或更長時間而沒有任何疾病的征象。Ⅲ～IV期患者的平均生存期僅為1～2年。因此，早期檢測對患者的長期生存起著至關(guān)重要的作用。MRI作為廣泛應用于HCC檢查的影像技術(shù)，提供了HCC病變的位置信息，并能作出定性診斷，是臨床上診斷肝癌的重要方法。既往研究表明，MRI對HCC的診斷效能達90%以上，但是其成像范圍局限，無法評估全身腫瘤侵襲情況[5-6]。PET/CT是腫瘤的診斷、分期、治療后療效評估的檢測工具，其對于肝癌的遠處轉(zhuǎn)移有較高的診斷價值，能夠發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)影像學檢查無法探測的轉(zhuǎn)移灶[7-8]。鄧家琦等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在53例腹部增強CT未檢出遠處轉(zhuǎn)移的患者中，18F-FDG PET/CT檢查出10例患者存在遠處轉(zhuǎn)移。MRI和PET/CT在應用中各有優(yōu)缺點，單一技術(shù)的應用可能造成誤診或漏診。MRI雖然具有較高的空間分辨率，但在肝癌患者全身評估中存在局限性，PET/CT在發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于MRI。本研究中PET/CT檢測出12例腹部MRI增強未能探測的轉(zhuǎn)移灶，為腫瘤的TNM分期提供了準確信息，直接影響臨床治療決策。但由于成本高，MRI和PET/CT聯(lián)合應用在臨床中尚未普及。因此，在實際臨床應用中，應結(jié)合患者病情，充分應用影像技術(shù)，提高病變的診斷效率。

大量研究證實，SUVmax是具有預后價值的半定量參數(shù)，其與腫瘤的高復發(fā)率和死亡率顯著相關(guān)[9-10]。任紅亮等[11]對182例肺鱗癌患者分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶SUVmax＞13.0組的預后差于SUVmax≤13.0組（P=0.022）。表明原發(fā)腫瘤惡性程度高，預后較差。Bille等[12]以413例非小細胞肺癌患者為研究對象發(fā)現(xiàn)，以SUVmax8.6為中位數(shù)，多因素生存分析顯示原發(fā)灶SUVmax是影響肺癌患者術(shù)后生存的獨立預后因素。本研究隨訪結(jié)果亦證實PET高代謝組復發(fā)轉(zhuǎn)移率顯著高于等/稍高代謝組，說明SUVmax對判斷HCC患者的預后有一定作用，臨床可將SUVmax的高低用于指導治療及預后分析。

綜上所述，MRI對HCC原發(fā)灶的診斷具有顯著優(yōu)勢，當PET/CT不足以準確判斷肝臟腫瘤病變時，MRI可以提供更精確的影像學依據(jù)。PET/CT應用于HCC患者術(shù)前全身評估，原發(fā)灶的SUVmax預測預后具有重要價值。建議盡量降低成本，促進MRI和PET/CT在肝細胞癌的診斷、分期及預后評估中的聯(lián)合應用。