范 宇，黃 微，肖 楊，沈 晨

（1貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 貴州 貴陽(yáng) 550003）

（2貴陽(yáng)市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科 貴州 貴陽(yáng) 550002）

病因?qū)W研究顯示，盆腔疾病、排卵功能異常是導(dǎo)致不孕癥發(fā)生的主要原因，其中輸卵管因素是不孕癥發(fā)生最為重要、直接的病因[1-3]。既往研究表明，輸卵管異常所致不孕癥約占25%～30%，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)女性輸卵管通暢性對(duì)不孕癥病因的明確以及不孕癥的針對(duì)性治療具有重要的臨床意義[4]。腹腔鏡檢查是目前臨床評(píng)價(jià)輸卵管通暢性與診斷不孕癥最為直接、可靠的方式，是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，但腹腔鏡下輸卵管探查存在一定的醫(yī)源性損傷，且在檢查可重復(fù)性以及動(dòng)態(tài)評(píng)估方面存在較大的缺陷[5-6]。超聲造影檢查是近年來臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)女性輸卵管通暢性的常用方法，具有無創(chuàng)、安全、方便、快捷的優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)在女性不孕癥診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年4月—2022年2月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院及貴陽(yáng)市婦幼保健院因不孕不育而行宮腹腔鏡輸卵管探查及四維子宮輸卵管超聲造影檢查的34例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同房1年內(nèi)，未采取避孕措施而無妊娠的女性，明確診斷不孕癥；②能夠自愿、積極配合檢查與治療；③均進(jìn)行宮腹腔鏡輸卵管探查及四維子宮輸卵管超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男方不育；②既往盆腔重大創(chuàng)傷或手術(shù)史；③嚴(yán)重婦科疾??；④家族遺傳病史；⑤免疫功能障礙。患者年齡最小24歲，最大39歲，平均年齡（29.8±4.8）歲；不孕時(shí)間1～7年，平均不孕時(shí)間（2.9±1.0）年；明確診斷原發(fā)性不孕15例，繼發(fā)性不孕19例，存在既往異位妊娠史6例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影檢查方法。（1）檢查時(shí)間選在月經(jīng)干凈后3～7 d時(shí)，檢查前3 d禁止性生活，所有患者均接受經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影檢查，采用GE Voluson E8、邁瑞彩超儀Resona R9及 Resona 8進(jìn)行檢查，其中腔內(nèi)容積探頭機(jī)械指數(shù)為0.14，造影中心頻率為（6.0～9.0）MHz，造影劑選用Bracco聲諾維。將18 mL生理鹽水與2 mL聲諾維充分震蕩混勻后備用?；颊呷“螂捉厥?，消毒鋪巾后將一次性宮腔通液造影管置于宮腔內(nèi)，抽取1.5～2.0 mL生理鹽水注入水囊內(nèi)并調(diào)整水囊位置，使其位于宮腔中下段，輕拉水囊確認(rèn)位置固定。（2）造影檢查前需將5 mL生理鹽水經(jīng)一次性宮腔通液造影管注入宮腔，超聲觀察子宮宮腔的形態(tài)與粘連情況，并觀察雙側(cè)輸卵管的基本形態(tài)與走行方向，調(diào)整角度后調(diào)大掃描框與角度，隨后切換至4D模式，經(jīng)陰道緩慢向患者宮腔內(nèi)注入10～20 mL造影劑，隨后超聲下觀察造影劑在患者宮腔的流動(dòng)以及盆腔內(nèi)彌散情況，采集動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，同時(shí)記錄造影劑推注壓力以及造影劑反流情況，結(jié)合容積成像法評(píng)價(jià)宮腔以及輸卵管的具體形態(tài)，同時(shí)結(jié)合二維及三維圖像作出超聲診斷。（3）①如果造影劑在注射過程中沒有阻力且沒反流，宮腔內(nèi)圖像顯示清晰光整，造影劑可在輸卵管內(nèi)快速到達(dá)傘端，呈瀑布狀溢入盆腔、彌散分布，卵巢周圍可見均勻分布的造影劑，此時(shí)可診斷為輸卵管通暢。②造影劑注入過程中存在一定的阻力，并存在一定的反流現(xiàn)象，造影劑在宮腔與輸卵管內(nèi)流動(dòng)速度較為緩慢，輸卵管雖全程可顯示，但顯影時(shí)間較長(zhǎng)、走行迂曲且僵硬，局部可見不同程度狹窄、纖細(xì)等，造影劑在傘端可有少量的溢出，卵巢周圍可見造影劑回聲，但在盆腔內(nèi)彌散分布較少且不均勻，可診斷為輸卵管通而不暢。③造影劑注入過程中阻力較大且存在嚴(yán)重反流現(xiàn)象，宮腔內(nèi)膨脹、飽滿，輸卵管顯示中斷或不連續(xù)，近端位置顯示輸卵管纖細(xì)、遠(yuǎn)端膨大積液，輸卵管傘端未見造影劑溢出，卵巢周圍及盆腔內(nèi)無造影劑強(qiáng)回聲，則可診斷為輸卵管不通。宮腹腔鏡輸卵管通液術(shù)檢查方法。（1）患者在充分排除手術(shù)禁忌證的前提下在全麻氣管插管下進(jìn)行手術(shù)，取膀胱截石位，首先行腹腔鏡探查患者盆腔情況，觀察是否存在盆腔粘連、卵巢囊腫、輸卵管系膜囊腫等疾病，觀察輸卵管形態(tài)以及有無積水、傘端有無閉鎖等，后進(jìn)行宮腔鏡檢查，觀察患者宮腔內(nèi)有無內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜息肉等，明確雙側(cè)輸卵管開口后鏡下引導(dǎo)導(dǎo)管插入輸卵管開口位置，推入稀釋后的亞甲藍(lán)溶液，在腹腔鏡下觀察患者輸卵管傘端有無亞甲藍(lán)溶液溢出。（2）通暢評(píng)價(jià)為腹腔鏡下可見傘端亞甲藍(lán)溢出，推注過程無明顯阻力，通而不暢評(píng)價(jià)為推注亞甲藍(lán)存在阻力但加壓后可見傘端有少量亞甲藍(lán)溢出，梗阻為推注過程中阻力較大，且未見亞甲藍(lán)傘端溢出，同時(shí)適當(dāng)加壓后可見大量亞甲藍(lán)溶液逆流出宮口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩種檢查方法檢查用時(shí)、檢查后下床活動(dòng)時(shí)間、診斷結(jié)果、檢查后不良反應(yīng)發(fā)生率、檢查后疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）評(píng)分。VSA為視覺模擬疼痛評(píng)分，0～10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方案一般指標(biāo)比較

經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影檢查時(shí)間、檢查后下床活動(dòng)時(shí)間及檢查后VAS評(píng)分均明顯低于宮腹腔鏡檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種檢查方案一般指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩種檢查方案一般指標(biāo)比較（ ± s）

檢查后VAS評(píng)分/分四維超聲造影技術(shù) 34 12.5±3.2 9.0±2.5 2.9±1.1宮腹腔鏡檢查 34 24.6±5.6 29.6±3.9 4.3±1.5 t 10.413 12.594 4.605 P 0.001 0.001 0.017檢查方案 例數(shù)檢查用時(shí)/min檢查后下床活動(dòng)時(shí)間/min

2.2 經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影與宮腹腔鏡檢查結(jié)果比較

以宮腹腔鏡檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影對(duì)輸卵管通暢診斷符合率為83.33%（10/12），對(duì)輸卵管通而不暢診斷符合率為80.00%（8/10），對(duì)輸卵管不通的診斷符合率為83.33%（10/12），診斷總符合率為82.35%。見表2。

表2 經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影與宮腹腔鏡檢查結(jié)果比較（ ± s）

表2 經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影與宮腹腔鏡檢查結(jié)果比較（ ± s）

2.3 34例不孕癥患者檢查不良反應(yīng)發(fā)生情況

34例不孕癥患者均順利完成全部檢查，僅有3例患者在超聲造影過程中出現(xiàn)較明顯腹痛癥狀，其余患者均可完全耐受，沒有接受任何處理、自行痊愈。所有患者檢查后都沒有發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

輸卵管通暢性是治療不孕癥的關(guān)鍵與核心，安全、有效、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者輸卵管通暢性同樣是治療不孕癥的重要環(huán)節(jié)與基礎(chǔ)。①子宮輸卵管X線造影、腹腔鏡均為常用輔助檢查方法，診斷準(zhǔn)確率高，能夠精確顯示患者子宮輸卵管結(jié)構(gòu)狀態(tài)，但二者均為有創(chuàng)性檢查或存在一定的輻射，因此其在臨床應(yīng)用中存在一定的限制，且無法實(shí)現(xiàn)多次重復(fù)性檢查[7-8]。②二維或三維超聲造影是一種無創(chuàng)評(píng)估輸卵管通暢性的影像學(xué)手段，但二維超聲無法在同一平面內(nèi)完全顯示輸卵管的實(shí)際走行情況，因此在最終診斷時(shí)易出現(xiàn)假陽(yáng)性診斷結(jié)果；三維超聲造影檢查雖能夠直觀、立體的顯示輸卵管結(jié)構(gòu)、形態(tài)與走行，但其僅為單一超聲容積數(shù)據(jù)的采集、測(cè)量以及分析，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)輸卵管內(nèi)造影劑流動(dòng)與分布情況的實(shí)施、動(dòng)態(tài)觀察，因此在診斷過程中存在一定的局限性[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影檢查時(shí)間、檢查后下床活動(dòng)時(shí)間及檢查后VAS評(píng)分均明顯低于宮腹腔鏡檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影對(duì)輸卵管通暢診斷符合率為83.33%（10/12），對(duì)輸卵管通而不暢診斷符合率為80.00%（8/10），對(duì)輸卵管不通的診斷符合率為83.33%（10/12），診斷總符合率為82.35%（28/34）。表明四維超聲造影技術(shù)在不孕癥輸卵管通暢性評(píng)價(jià)中具有較高的可行性與診斷價(jià)值。分析原因?yàn)椋木S超聲技術(shù)是在三維超聲應(yīng)用的基礎(chǔ)上通過高幀頻三維容積數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析與處理，能夠達(dá)到實(shí)時(shí)顯示宮腔及輸卵管內(nèi)造影劑的動(dòng)態(tài)流動(dòng)與分布情況，通過任意旋轉(zhuǎn)掃查平面控制最佳采集與觀察角度，繼而能夠進(jìn)一步準(zhǔn)確、客觀、形象的顯示輸卵管的明確走行情況[11-12]。此外，在四維超聲技術(shù)圖像采集完畢后仍可通過三維、二維超聲進(jìn)行補(bǔ)充掃描從而達(dá)到進(jìn)一步完善超聲相關(guān)信息資料，對(duì)保證輸卵管通暢性評(píng)價(jià)的客觀性與準(zhǔn)確性具有重要意義[13-14]。

綜上所述，經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影檢查能夠動(dòng)態(tài)、清晰的顯示子宮宮腔以及輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性，可作為一種簡(jiǎn)單、易行、安全、無創(chuàng)的不孕癥輔助診斷方法，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。