錢志美，李超群，李澤卿

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇省第二中醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210017)

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻竇黏膜的慢性炎癥性疾病。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明中國人群CRS總體患病率為8%[1]，且有逐年增加的趨勢。鼻內(nèi)鏡手術(shù)(endoscopic sinus surgery，ESS)因其術(shù)野清晰、操作精準，已成為CRS的重要治療方法,功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)因其功能性及精準微創(chuàng)理念而備受推崇。但手術(shù)終究只是CRS整體治療的一部分，ESS不能切除或徹底消除有炎癥的鼻竇黏膜、改變鼻竇黏膜的炎癥本質(zhì)，術(shù)后持續(xù)的術(shù)腔護理和藥物綜合治療才能逐步促進鼻竇黏膜形態(tài)和功能的恢復(fù)。鼻腔沖洗作為CRS圍手術(shù)期的治療手段，通過某種工具將沖洗液輸送到鼻腔，使沖洗液與鼻腔、鼻竇組織接觸，達到鼻腔、鼻竇清潔及藥物治療等目的。中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)[2]以及歐洲鼻竇炎、鼻息肉診療指南(2020)[3]均將其作為CRS重要的治療手段予以強力推薦。為此，本文從沖洗液、沖洗方法、沖洗工具等方面對鼻腔沖洗予綜述，以期為CRS術(shù)后鼻腔沖洗提供臨床參考。

1 沖洗液

沖洗液是鼻腔沖洗的主體部分，對鼻腔沖洗的療效起到重要作用。當前研究焦點集中在沖洗液的成分、pH值、溫度。

1.1 沖洗液成分

1.1.1 鹽水類沖洗液 鼻腔鹽水沖洗可以改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，其作用在于清除鼻腔、鼻竇黏液，增強纖毛活動，破壞和清除各種抗原、生物膜及炎性介質(zhì)，保護鼻腔、鼻竇黏膜。臨床上常用的鹽水類沖洗液主要包括生理鹽水和高滲鹽水。

1.1.2 糖皮質(zhì)激素類沖洗液 糖皮質(zhì)激素具有抗炎、消腫和免疫抑制作用，是CRS藥物治療體系中重要部分，主要包括全身和局部兩種用藥方式[2]。ESS后患者常局部使用糖皮質(zhì)激素來控制鼻腔、鼻竇黏膜炎癥，臨床最常用的局部給藥方式是鼻腔噴霧，此外還有滴劑、沖洗和霧化吸入等[6]。

糖皮質(zhì)激素類沖洗液主要通過改善糖皮質(zhì)激素在鼻腔的局部分布，促進黏蛋白和細菌生物膜的清除[7]、甚至直接減少細菌生物被膜的形成[8]，減輕鼻腔、鼻竇炎癥，改善黏液纖毛清除功能，比單獨使用鼻腔噴霧更有效改善患者的客觀體征和主觀癥狀[7]。臨床常用的糖皮質(zhì)激素類沖洗液主要成分為布地奈德、莫米松、倍他米松等，其中布地奈德沖洗液最常見，也是研究的熱點。Huang 等[9]觀察發(fā)現(xiàn)布地奈德沖洗液和生理鹽水均可改善CRS患者ESS預(yù)后，但前者可更顯著地控制息肉、減輕黏膜水腫、減少分泌物及瘢痕形成，且兩者在鼻灼熱感、鼻痛、鼻出血等副作用方面無明顯差異。Kang等[10]對12例CRS伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)合并哮喘行ESS后因復(fù)發(fā)或病情加重需不斷外用或口服糖皮質(zhì)激素控制CRS超過半年的患者僅用布地奈德鼻腔沖洗及口服糖皮質(zhì)激素治療，6個月的治療觀察顯示，在控制CRS的口服糖皮質(zhì)激素用量明顯減少的同時，所有患者的鼻腔鼻竇結(jié)局測試22量表評分和內(nèi)鏡評分均有顯著改善，證實布地奈德鼻腔沖洗可有效改善哮喘合并CRSwNP患者ESS后生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。

糖皮質(zhì)激素具有副作用，影響各種器官系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致各種并發(fā)癥。但其發(fā)生與具體藥物、用藥途徑、劑量及時程密切相關(guān)。長期全身使用可致下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸抑制、青光眼、骨質(zhì)疏松、高血糖、精神類疾病等[11]。鼻腔沖洗屬于局部外用，臨床研究證實在ESS后以大容量、高壓力的方式(擠壓瓶)局部使用糖皮質(zhì)激素，全身吸收幾乎可以忽略不計[12]，無明確副作用報道。薈萃分析[13]發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素鼻腔沖洗不會引起與全身糖皮質(zhì)激素吸收相關(guān)的不良反應(yīng)。研究證實使用大劑量莫米松(2 mg/d，12周)[14]、布地奈德(2 mg/d，38.2個月)[15]、倍他米松(0.5 mg/d，6周)[16]ESS后進行鼻腔沖洗均未導(dǎo)致HPA軸抑制。安全性研究表明長期使用糖皮質(zhì)激素沖洗液進行鼻腔沖洗與眼壓升高、白內(nèi)障或HPA軸抑制無關(guān)[7]。

1.1.3 抗生素類沖洗液 抗生素不是CRS的常規(guī)治療用藥，CRS穩(wěn)定期不推薦抗菌藥物治療[2]，故對于抗生素類沖洗液的近期研究較少，臨床較常用抗細菌及抗真菌抗生素類沖洗液。

莫匹羅星是一種常見的局部外用抗生素，其主要作用機制為抑制細菌蛋白質(zhì)合成[17]。一項使用莫匹羅星和生理鹽水沖洗治療難治性CRS的隨機對照研究[18]發(fā)現(xiàn)莫匹羅星鼻腔沖洗能迅速有效清除金黃色葡萄球菌，但復(fù)發(fā)率較高且不能有效改善患者的生活質(zhì)量、緩解臨床癥狀。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要通過阻礙細菌轉(zhuǎn)肽過程而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成[19]。CRS患者FESS后應(yīng)用阿奇霉素溶液鼻腔沖洗可提高黏液纖毛傳輸速率，降低鼻腔分泌物中嗜酸性粒細胞陽離子蛋白及趨化因子濃度，有效清除術(shù)腔血痂、分泌物、痂皮，控制黏膜水腫，從而減少術(shù)后囊泡、小息肉形成，減輕局部組織肥厚、粘連，促進黏膜再生和上皮化[20]。

兩性霉素B是有效的抗真菌藥物，其抗真菌機制主要為增加真菌細胞膜通透性和氧化作用[21]。盡管臨床較常使用兩性霉素B沖洗鼻腔，但其療效并不確切。Zia等[22]證實兩性霉素B鼻腔沖洗可以改善CRSwNP患者的CT評分，但不能減少息肉的復(fù)發(fā)且有加重哮喘的副作用。Jiang 等[23-24]評估了100 μg/mL及200 μg/mL的兩性霉素B沖洗液在FESS后鼻腔沖洗的療效，結(jié)果顯示兩種濃度的沖洗液均可改善患者的生活質(zhì)量及癥狀，高濃度的沖洗液效果更佳，但療效與生理鹽水無顯著差異。

抗生素類沖洗液療效不明確，缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持，盡管可短期清除和減少病原菌量，但不宜作為CRS的常規(guī)治療方法[25]。

1.1.4 中藥沖洗液 CRS屬于中醫(yī)學(xué)“鼻淵”范疇。其辨證有虛實之分，實證多由外邪侵襲，導(dǎo)致肺、脾胃、肝膽的病變而發(fā)??；虛證多因肺脾氣虛，邪氣久羈，滯留鼻竅致病情纏綿難愈。包括肺經(jīng)風熱、膽腑郁熱、脾胃濕熱、肺氣虛寒、脾虛濕困等主要證型。運用中藥治療本病時要遵循辨證論治原則[26]。鼻腔中藥沖洗屬中醫(yī)治療鼻淵的外治法。臨床常見的中藥沖洗液包括中成藥、單味藥及中藥組方等。沈潔[27]在CRS患者FESS后早期使用魚腥草沖洗液沖洗鼻腔，在加速術(shù)腔黏膜上皮化，改善頭痛、嗅覺障礙、黏膜水腫和鼻漏等方面效果優(yōu)于生理鹽水。中藥組方?jīng)_洗液在臨床最為常用，其優(yōu)勢在于可辨證施治、隨癥加減以實現(xiàn)個體化治療、增加療效。張偉等[28]證實金芪灌洗液具有殺菌、消炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，可促進CRS患者FESS后術(shù)腔黏膜上皮化、改善鼻腔通氣功能。4%蒼辛通竅方鼻腔沖洗液[29]能夠提高黏膜清除率，促進鼻內(nèi)鏡術(shù)后黏膜功能恢復(fù)，縮短術(shù)腔清潔時間，更好地改善CRSwNP患者FESS后鼻塞、頭面脹痛等主觀癥狀。方利等[30]研究表明四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液可控制CRS患者ESS后創(chuàng)面炎性滲出、緩解局部水腫、減輕變態(tài)反應(yīng)、控制感染、防止肉芽組織增生與囊泡形成，從而提高患者生活質(zhì)量、改善主觀癥狀及內(nèi)鏡評分。中醫(yī)藥凝集了中華民族科學(xué)智慧的結(jié)晶，中藥沖洗液具有療效肯定、安全性好、價格低等優(yōu)點，值得深入挖掘、不斷改進、推廣應(yīng)用。

1.1.5 其他類沖洗液 CRS術(shù)后鼻腔、鼻竇黏膜呈炎癥持續(xù)狀態(tài)，多種具有抗炎、減輕或消除腫脹等功能的物質(zhì)可用于鼻腔沖洗。聚維酮碘具有殺滅病原體、抗炎等作用，但觀察發(fā)現(xiàn)0.1% 聚維酮碘沖洗液在改善患者的生活質(zhì)量、鼻阻力及內(nèi)鏡評分上并不比生理鹽水更有效[31]。稀釋嬰兒洗發(fā)水可通過其表面活性物質(zhì)的黏液促排作用，降低CRSwNP患者FESS后鼻分泌物濃稠度、減少痂皮和粘連形成，提高患者的生活質(zhì)量[32]。早期高容量、低壓力透明質(zhì)酸鈉溶液鼻腔沖洗較生理鹽水更好地改善CRS患者FESS后鼻塞、頭痛和嗅覺障礙及內(nèi)鏡表現(xiàn)[33]。木糖醇溶液在體外具有抗菌、殺菌、抗粘連的特性，相較于生理鹽水，大劑量木糖醇溶液(6 g/d)對FESS后出現(xiàn)的鼻部疼痛、鼻塞癥狀有較大緩解作用，更好地改善了患者的生活質(zhì)量，且安全性好[34]。這些類型鼻腔沖洗液的療效及安全性尚需大樣本、長時間的臨床應(yīng)用觀察予以明確。

1.2 沖洗液pH值

鼻腔pH值可影響鼻腔黏膜纖毛活動及溶菌酶活性，對鼻腔內(nèi)環(huán)境及鼻黏膜的生理、病理狀態(tài)有重要的意義。鼻腔pH值不隨日?；顒蛹皶円拱l(fā)生變化，平均pH值從鼻腔前端越往后越低[35]。一般認為正常鼻分泌物的pH值為5.6～6.5，溶菌酶在酸性環(huán)境中能保持最有效功能，鼻分泌物pH值在6.5以下者，鼻腔細菌培養(yǎng)為陰性，若pH值為堿性，鼻腔可出現(xiàn)細菌[36]。鼻炎、鼻竇炎患者的鼻腔分泌物pH值偏于堿性[37]。

當前研究對沖洗液的pH值選擇及是否采用緩沖液尚存爭議。有學(xué)者[38]認為應(yīng)選擇有緩沖液的中性偏酸滴鼻劑治療CRS。Washington 等[39]研究表明不同pH值及濃度的沖洗液對鼻黏膜黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能的影響無明顯差異，但均可降低鼻腔前部pH值，只有偏酸性、高濃度的沖洗液可能因碳酸氫鈉逆分泌而導(dǎo)致鼻腔后部pH值升高。劉艷等[40]發(fā)現(xiàn)相較于生理鹽水和pH值為6的沖洗液，pH值為8的沖洗液能更有效地清潔鼻腔，抑制創(chuàng)面纖維素滲出，穩(wěn)定鼻黏膜內(nèi)環(huán)境、促進黏膜修復(fù)，加快術(shù)腔黏膜上皮化，從而更好地改善主觀癥狀，促進患者早期恢復(fù)，提高手術(shù)成功率。

沖洗液pH值對鼻腔pH值及沖洗療效的影響需進一步研究，以明確根據(jù)鼻腔分泌物pH值選擇不同pH值沖洗液的必要性。

1.3 溫度

黏液纖毛清除對于維持鼻腔、鼻竇的正常生理功能、保持鼻黏膜健康和預(yù)防慢性炎癥至關(guān)重要。溫度過高或者過低都可能會損害纖毛運動，影響?zhàn)ひ豪w毛功能。此外，不適宜的溫度會刺激鼻黏膜，造成鼻部不適。溫度過高還會引起血管擴張，增加出血幾率，溫度過低則易引起頭痛、頭暈等不適癥狀。

Nimsakul 等[41]研究表明經(jīng)加熱(38～40 ℃)或室溫(21～24 ℃)生理鹽水鼻腔沖洗治療后，CRS患者的黏液纖毛清除率無差異的增強至與正常人相當，且對鼻腔通氣功能均無明顯影響。但也有研究表明ESS后采用32～38 ℃沖洗液沖洗鼻腔能夠有效減輕鼻黏膜充血水腫，縮短黏膜上皮化時間，提高治愈率，且不會導(dǎo)致鼻腔刺激、鼻出血等[42-44]。

低溫沖洗液不僅損害纖毛運動[41]、導(dǎo)致鼻腔不適感，還可能導(dǎo)致其它并發(fā)癥。Adelson 等[45]報道了4例ESS后出現(xiàn)可能與術(shù)后低溫鼻腔沖洗相關(guān)的鼻竇外生骨疣。這4例患者均在ESS后長期(6～30年)使用低溫生理鹽水沖洗鼻腔，導(dǎo)致上頜竇、蝶竇、篩竇等部位外生骨疣。

因此，應(yīng)提醒患者使用室溫或稍暖的沖洗液進行鼻腔沖洗，并在隨訪過程中密切關(guān)注鼻竇外生骨疣的放射學(xué)和內(nèi)窺鏡表現(xiàn)。

2 沖洗方法

目前主流的鼻腔沖洗模式包括盥洗法與噴霧法，兩種沖洗方法的不同點主要在于容量和壓力兩方面，各有優(yōu)劣。盥洗法為高容量低壓力，能有效將沖洗液輸注到各鼻竇，尤其適合于添加藥物的鼻腔沖洗。噴霧法低容量高壓力，具有攜帶、使用方便等優(yōu)點，但噴霧液無法到達鼻竇[3]。

吳金麗等[46]認為老年CRS患者ESS后采用盥洗法和噴霧法均可改善客觀病情，但盥洗法在術(shù)后早期減緩疼痛、預(yù)防鼻腔粘連方面療效上優(yōu)于噴霧法。高霖普[47]將鼻腔沖洗聯(lián)合鼻腔霧化應(yīng)用到老年CRS患者ESS后的護理中，發(fā)現(xiàn)鼻腔沖洗聯(lián)合鼻腔霧化可使術(shù)腔保持清潔、預(yù)防感染，減少了患者術(shù)后鼻中隔粘連、上頜竇開口狹窄及出血等并發(fā)癥的發(fā)生并減輕了疼痛。

多種沖洗方法均可改善CRS患者ESS后病情，可根據(jù)情況選擇其中1種或多種方法，以達到最佳療效。

3 沖洗工具

鼻腔為開放器官，進行鼻腔沖洗需借助工具將沖洗液輸送至鼻腔，使其與鼻腔、鼻竇黏膜接觸，從而達到清潔或給藥的目的。目前市面上的鼻腔沖洗器主要有手動和電動兩種。

手動球囊式鼻腔沖洗器使用便捷，易到達鼻腔深處，可隨時調(diào)整沖洗角度，避免損傷鼻中隔黏膜，較早期臨床常用的注射器提高了鼻腔沖洗的安全性和舒適度[48]。新型電動鼻腔沖洗器除了沖洗功能，還能通過霧化作用使藥物顆粒充分分布到鼻腔[49]，促進藥物與黏膜接觸[50]，充分發(fā)揮藥物治療作用，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及粘連的可能性，且發(fā)生嗆咳的概率和頻率也大大降低，溫和而有效地達到鼻腔沖洗效果。有研究者[51]通過計算流體動力學(xué)模擬并可視化鼻腔沖洗過程，通過比較，確定參數(shù)及鼻腔沖洗模式，優(yōu)化和提高鼻腔沖洗效率，以達到最佳沖洗效果。

4 不良反應(yīng)與并發(fā)癥

一般來說，鼻腔沖洗引起的不良反應(yīng)和并發(fā)癥很少，被認為是一種安全性較高的治療方法。主要不良反應(yīng)包括嗆咳、鼻腔疼痛、鼻灼熱感及瘙癢等不適感、鼻出血、頭痛、耳痛和耳脹等。使用溫和不刺激的沖洗液、選擇合適的沖洗工具、采取正確的沖洗方法即可減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生。

此外有文獻[52]報道3例ESS后鼻腔沖洗致鼻中隔穿孔并發(fā)癥。這3例患者均未行鼻中隔手術(shù)，術(shù)后2.5～4個月出現(xiàn)鼻中隔前端穿孔。雖然術(shù)后均局部使用了糖皮質(zhì)激素，但從劑型、療程和鼻中隔黏膜的變化情況判斷鼻中隔穿孔不太可能與使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)，而更可能與鼻腔沖洗有關(guān)。因此，鼻腔沖洗必須預(yù)防鼻中隔穿孔，需要教育患者正確的鼻腔沖洗方法，沖洗時要輕柔，勿將沖洗頭插入太深或?qū)⑵涑?、抵近鼻中隔，在隨訪檢查時密切關(guān)注鼻中隔的情況。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，鼻腔沖洗安全性良好，對CRS患者ESS后鼻腔、鼻竇黏膜恢復(fù)具有良好的臨床療效。不同的鼻腔沖洗液沖洗效果不同，可根據(jù)患者的不同情況選擇合適的沖洗液、沖洗方法和沖洗工具，并指導(dǎo)患者使用正確的沖洗方法以減輕不良反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥。