王鶴++王文法

摘要：目的 觀察腹式子宮全切患者腰硬聯(lián)合麻醉腰麻成功后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注射生理鹽水對麻醉阻滯平面的影響。方法 選取ASAⅠ～Ⅱ級、50歲以下行腹式子宮全切的患者120例，隨機分為對照組（C組）和研究組（R組），每組各60例。腰硬聯(lián)合麻醉操作完成后兩組均取平臥位。R組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注射10ml生理鹽水。C組則不注射生理鹽水。每隔2min用鈍針測定感覺阻滯平面直至平面固定。連續(xù)三次所測阻滯平面相同者為最高阻滯平面。記錄兩組阻滯平面達T6的時間、最高阻滯平面及達最高阻滯平面的時間。阻滯平面固定后所有患者均給予輔助藥。術(shù)中視麻醉效果，可適時再給予適量輔助藥及向硬膜外腔追加適量局麻藥。并記錄術(shù)中追加局麻藥及輔助藥的情況。記錄低血壓發(fā)生率、麻黃堿使用量、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)時間、失血量、輸液量等。記錄麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師分別對每一個患者麻醉效果的評價結(jié)果。結(jié)果 R組感覺阻滯平面達T6的時間以及達最高阻滯平面的時間均較C組短。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。R組最高阻滯平面較C組高。C組有12例追加了局麻藥，R組無1例追加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組有9例發(fā)生惡心嘔吐，R組無1例發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組低血壓發(fā)生率及麻黃堿使用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。R組麻醉效果明顯優(yōu)于C組。結(jié)論 腹式子宮全切患者腰硬聯(lián)合麻醉腰麻醉成功后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射10ml生理鹽水能明顯改善麻醉效果。

關(guān)鍵詞：腰硬聯(lián)合麻醉；麻醉阻滯平面；硬膜外腔；生理鹽水；腹式子宮全切

腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）同時兼?zhèn)淞搜楹瓦B續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點。迄今為止，基層醫(yī)院絕大多數(shù)婦科盆腔手術(shù)基本均采用CSEA。有研究表明[1]，從患者及外科醫(yī)生對麻醉是否滿意方面來比較，腹式子宮全切采用CSEA的效果明顯優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉。然而，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，CSEA下行腹式子宮全切時，仍有部分患者發(fā)生頭側(cè)麻醉阻滯平面過低的情況，使患者承受不必要的痛苦并使手術(shù)操作的難度增加。針對該情況，我們采取CSEA成功后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注射生理鹽水的措施來提高麻醉平面，取得較好麻醉效果。現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 該研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者和/或家屬簽署了知情同意書。選取ASAⅠ～Ⅱ級、年齡40～50歲、身高155～160cm擬在CSEA下行腹式子宮全切術(shù)的120例患者。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為對照組（C組）和研究組（R組）（n=60）。研究對象排除標準：①合并高血壓、糖尿病、心臟??；②合并神經(jīng)系統(tǒng)任何疾??；③有腰痛及腰椎手術(shù)史；④體重指數(shù)>35kg/m2；⑤術(shù)前血小板計數(shù)低于70×109/L和/或凝血四項指標超出正常范圍上限30%；⑥拒絕接受CSEA及預(yù)期CSEA穿刺困難者。

1.2方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度，并開放上肢靜脈通路，以15ml·kg-1·h-1的速度輸注乳酸鈉林格氏液進行擴容至少20min。所有患者均采取右側(cè)臥、俯首屈髖屈膝的標準體位。使用一次性腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包（河南新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司），選取腰3～4椎間隙穿刺。常規(guī)消毒鋪巾后，行硬膜外穿刺，確定穿刺針到達硬膜外腔且回抽無腦脊液和血液后，置入筆尖式25G腰麻針，待腦脊液流出至針尾以1ml/10s的速度注入0.5%布比卡因注射液（10%葡萄糖+0.75%布比卡因混合液）R組2.4ml（12mg），C組3ml（15mg），完成蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后拔除腰麻針，放置并固定硬膜外導(dǎo)管，麻醉操作完成后兩組均取平臥位。R組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注射10ml生理鹽水。C組則不注射生理鹽水。感覺阻滯平面固定后所有患者均輔以2mg咪唑安定及1ug/kg的芬太尼。若術(shù)中發(fā)生麻醉不完善的情況，可以向硬膜外腔追加適量0.5%的羅哌卡因并視情況追加適當?shù)逆?zhèn)靜和/或鎮(zhèn)痛藥。當收縮壓下降幅度達基礎(chǔ)值的30%或收縮壓低于80mHg時，靜脈注射麻黃堿6～12mg。關(guān)腹時通過硬膜外導(dǎo)管給予嗎啡2mg/5ml。術(shù)后均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。回病房后均常規(guī)去枕平臥6h。

1.3觀察指標 麻醉操作成功取平臥位并在R組注射生理鹽水后2min用鈍針測定感覺阻滯平面，之后每隔2min測一次平面直至平面固定。連續(xù)3次所測阻滯平面相同者為最高阻滯平面。記錄阻滯平面達T6的時間、最高阻滯平面及達最高阻滯平面的時間。記錄術(shù)中硬膜外腔追加局麻藥的情況，低血壓發(fā)生率，麻黃堿使用量，并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)時間（從切皮到縫皮完畢的時間）、失血量、輸液量等。記錄麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師分別對每1例患者的麻醉效果評價結(jié)果。

1.4麻醉效果評價標準 Ⅰ級：麻醉完善，肌肉松弛，無牽拉反應(yīng)，完全不需要輔助藥也可順利完成手術(shù)。Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕微牽拉痛，給輔助藥后可以完成手術(shù)。Ⅲ級：麻醉不完善，牽拉痛明顯，肌松較差，患者呻吟躁動，給輔助藥后勉強完成手術(shù)。Ⅳ級：需改全麻方能完成手術(shù)。

1.5統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以x±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者年齡、身高、體重、失血量、輸液量、手術(shù)時間等組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

注：組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05

2.2與C組比較，R組感覺阻滯平面達T6的時間以及達最高阻滯平面的時間均較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。R組最高阻滯平面較C組高。R組所有患者術(shù)中均無需追加局麻藥，而C組有12例追加了局麻藥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組有9例發(fā)生惡心嘔吐，R組無1例發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。兩組低血壓發(fā)生率及麻黃堿使用量、惡心嘔吐發(fā)生率組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

注：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

2.3麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師分別對患者進行麻醉效果評價的結(jié)果，見表3。R組未出現(xiàn)麻醉效果高于Ⅱ級的患者。而C組Ⅲ級及Ⅳ級患者在追加咪唑安定及芬太尼后麻醉效果改善不明顯，11例患者均同時在硬膜外腔追加局麻藥才完成手術(shù)，1例患者經(jīng)上述處理后仍需改為全麻才能完成手術(shù)。

注：組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。A：麻醉醫(yī)師，S：手術(shù)醫(yī)師

3討論

腹式子宮全切術(shù)對麻醉的要求很高，即要求麻醉至少達到鎮(zhèn)痛完善、腹肌松弛、無牽拉痛等，因此CSEA的平面需達到要求方能完成手術(shù)。在本研究中，CESA成功后硬膜外注射生理鹽水患者的麻醉阻滯平面明顯優(yōu)于未注射生鹽水患者。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢？

其實是硬膜外容量擴充（epidural volume extension，EVE）機制在發(fā)揮作用。自上世紀90年代起至今，國外一些研究發(fā)現(xiàn)、發(fā)展、完善并充分利用EVE機制[2～5]。這些研究一致認為EVE機制的實質(zhì)是"容積"和"充頂"效應(yīng)，即硬膜外注射生理鹽水形成容量充頂硬膜囊，從而"擠壓"腦脊液，迫使局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)擴散。本研究中，R組腰麻用藥量是12mg，而C組是15mg，由于R組在硬膜外注射了10ml生理鹽水，從而感覺阻滯平面達T6的時間以及達最高阻滯平面的時間均較C組短，且最高平面達T4也較C組高。腰麻用藥量的減少并沒有引起術(shù)中肌松或鎮(zhèn)痛不足的情況，而是產(chǎn)生了較好的麻醉效果。R組的最高阻滯平面雖比C組高，但兩組低血壓發(fā)生率及麻黃堿使用量無差異。說明腹式子宮全切術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉時感覺阻滯平面完全可以高達T4且能減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，正如R組無惡心嘔吐等發(fā)生，C組卻有9例患者發(fā)生明顯惡心嘔吐。但在臨床實踐中仍應(yīng)密切關(guān)注平面升高可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制。

本研究發(fā)現(xiàn)，如果在患者出現(xiàn)牽拉痛時才采取處理措施，一般處理效果都不太理想。故C組有12例患者出現(xiàn)牽拉痛后雖積極硬膜外腔追加局麻藥、靜脈追加輔助藥等，但仍有11例患者勉強完成手術(shù)，而有1例無法處理，改全麻才完成手術(shù)。R組未出現(xiàn)麻醉效果高于Ⅱ級的患者，因此術(shù)中麻醉管理非常輕松。

綜上所述，CESA伴EVE可以產(chǎn)生較好的麻醉效果，且該方法簡便、安全、經(jīng)濟，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

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編輯/許言