范林靜，索利敏，董美，董佩，賈薇，張磊，李丹，趙長(zhǎng)青

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山西 太原 030001；3.山西大學(xué)，山西 太原 237016)

突發(fā)性聾是72 h內(nèi)突然發(fā)生的且原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰兩個(gè)頻率下降≥20 dBHL。按聽力損失累及程度，分為正常、輕度、中度、重度、極重度；按聽力損失累及頻率，分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型。全聾型是指所有頻率聽力均下降，0.25～8 kHz(0.25、0.5、1、2、3、4、8 kHz)平均聽閾≥81 dBHL[1]。單側(cè)突發(fā)性聾較雙側(cè)發(fā)病率高，全聾型突發(fā)性聾對(duì)患者生活質(zhì)量影響大，不僅影響生活交流、方向及定位感知，更影響心理健康，增加焦慮、抑郁風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。有關(guān)突發(fā)性聾目前已有大量研究，但針對(duì)單側(cè)全聾型突發(fā)性聾，研究其危險(xiǎn)因素者較少，本文旨在研究影響單側(cè)全聾型突發(fā)性聾預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床診治及預(yù)防提供思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年9月—2021年5月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療并確診為單側(cè)全聾型突發(fā)性聾的患者127例，其中男57例(44.88%)，女70例(55.12%)；右耳59例(46.46%)，左耳68例(53.54%)；年齡13～74歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015版)[1]。按中國(guó)年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)，以40歲為界，分為青少年組和中老年組，其中<40歲38例(29.92%)，≥40歲89例(70.08%)；發(fā)病至就診時(shí)間<3 d 48例(37.80%)，≥3 d 79例(62.20%)；伴耳鳴者113例(88.98%)；伴眩暈者91例(71.65%)；伴高血壓病36例(28.35%)；伴糖尿病24例(18.90%)；伴心臟病18例(14.17%)在127例患者中，有107例患者完善了葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸等實(shí)驗(yàn)室檢查，其中伴葉酸降低者35例(32.71%)，伴維生素B12降低者20例(18.69%)，伴同型半胱氨酸增高者23例(21.50%)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、大前庭導(dǎo)水管綜合征及中樞性疾病；②合并外耳、中耳疾病及窩后占位性病變等；③合并嚴(yán)重肝腎功能嚴(yán)重障礙；④合并血液病及免疫系統(tǒng)疾??；⑤精神病史及藥物、酒精依賴史；⑥妊娠期婦女。

1.2 聽力學(xué)檢查

所有患者均于我院耳鼻咽喉頭頸外科聽力室由專業(yè)聽力師進(jìn)行純音測(cè)聽及聲導(dǎo)抗檢查，檢測(cè)0.25、0.5、1、2、3、4、8 kHz的閾值，當(dāng)某一頻率閾值超出儀器最大檢測(cè)閾值時(shí)，則此頻率閾值以聽力計(jì)產(chǎn)生的最大聲強(qiáng)代替。本次研究的聽力值為0.5、1、2、4 kHz的平均聽閾，于治療前、治療第5～7天、治療結(jié)束及治療結(jié)束2周后行純音測(cè)聽檢查，所收集治療后純音聽閾為治療結(jié)束2周后復(fù)測(cè)的純音測(cè)聽聽閾。

1.3 治療方法

參照突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015版)結(jié)合患者具體情況給予以下治療：①銀杏葉制劑提取物注射液87.5 mg+5%葡萄糖注射液250 mL或0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1次/d。有糖尿病及重度高血壓患者在相關(guān)科室會(huì)診調(diào)整血壓、血糖后，監(jiān)測(cè)血壓、血糖下使用；②激素：強(qiáng)的松按公斤體重1 mg/kg,兌換成注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量,最大不超過80 mg。入院前嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等應(yīng)用激素危害大于獲益者未予使用；③患耳鼓室內(nèi)注射地塞米松注射液0.5 mL,隔日1次，共5次；④凝血功能許可條件下應(yīng)用巴曲酶注射液；⑤口服甲鈷胺片500 mg，3次/d；⑥口服甲磺酸倍他司汀片12 mg，3次/d；⑦教習(xí)健康飲食及健康生活方式、伴眩暈者教習(xí)前庭功能康復(fù)訓(xùn)練、合并耳石癥予以手法復(fù)位；總治療時(shí)長(zhǎng)為10～14 d。

1.4 療效評(píng)定

參照指南[1]對(duì)比治療前后患者的純音聽閾，各頻率聽閾恢復(fù)正?；虬l(fā)病前水平記為痊愈、平均聽閾提高>30 dB以上為顯效、提高15～30 dB為有效、提高<15 dB為無效。總有效率為痊愈率、顯效率、有效率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，分類資料采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析性別、年齡、患耳側(cè)別、發(fā)病至就診時(shí)間、伴耳鳴、伴眩暈、伴高血壓、伴糖尿病、伴心臟病、伴葉酸降低、伴維生素B12降低、伴同型半胱氨酸升高等因素對(duì)預(yù)后的影響，采用二元Logistic回歸對(duì)性別、年齡、患耳側(cè)別、發(fā)病至就診時(shí)間、伴耳鳴、伴眩暈、伴高血壓、伴糖尿病、伴心臟病與治療療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

127例患者中總有效53例(其中痊愈2例，顯效33例，有效18例)，無效74例，總有效率為41.73%。在127例患者中有107例完善了葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸的實(shí)驗(yàn)室檢查，其中伴葉酸降低者35例，其中17例無效；伴維生素B12降低者20例，其中9例無效；伴同型半胱氨酸增高者23例，其中10例無效。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 單側(cè)全聾型突發(fā)性聾不同療效的臨床資料 (例，%)

2.2 單因素分析

127例單側(cè)全聾型突發(fā)性聾中，性別、患耳側(cè)別、耳鳴、高血壓、糖尿病、心臟病、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸等因素對(duì)預(yù)后影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡≥40歲組89例，有效率為34.83%，年齡<40歲組38例，有效率為57.89%，年齡<40歲組有效率明顯高于年齡≥40歲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)病至就診時(shí)間<3 d組48例，有效率為58.33%，≥3 d組79例，有效率31.65%，發(fā)病至就診時(shí)間<3 d組有效率明顯高于≥3 d組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。伴眩暈/頭暈組91例，有效率為35.16%，不伴眩暈/頭暈組33例，有效率為63.64%，不伴眩暈/頭暈組有效率明顯高于伴眩暈/頭暈組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 單側(cè)全聾型突發(fā)性聾患者不同臨床特征對(duì)預(yù)后的影響 (例)

2.3 多因素Logistic回歸分析

對(duì)年齡、性別、患耳側(cè)別、發(fā)病至就診時(shí)間、耳鳴、眩暈/頭暈、高血壓、糖尿病、心臟病與預(yù)后進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示首診時(shí)間及是否伴發(fā)眩暈/頭暈超越了年齡因素成為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)病至就診時(shí)間≥3 d組有效率是<3 d組的0.311倍(OR=0.311，95%CI為0.134～0.720，P=0.006)，伴有眩暈/頭暈有效率是不伴者的0.385倍(OR=0.385，95%CI為0.157～0.944，P=0.037)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 單側(cè)全聾型突發(fā)性聾預(yù)后因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 病因?qū)W

突發(fā)性聾目前病因尚不明確，但主要包括血管及內(nèi)皮病變理論、病毒感染理論、免疫介導(dǎo)理論、迷路積水理論、精神心理因素理論等[4]。突發(fā)性聾病因?qū)W與其解剖特點(diǎn)息息相關(guān)，內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，內(nèi)耳循環(huán)十分特殊，僅依靠迷路動(dòng)脈供應(yīng)，且缺乏側(cè)支循環(huán)，具有血管管徑細(xì)小、扭曲、血流速度緩慢等特點(diǎn)，當(dāng)損傷性因素包括出血、水腫、栓塞、痙攣、功能障礙等作用于各分支血管會(huì)帶來各種顯著性臨床癥狀，導(dǎo)致內(nèi)耳疾病發(fā)生[5]。

葉酸、維生素B12缺乏及同型半胱氨酸增高亦會(huì)影響血管細(xì)胞功能，葉酸及維生素B12作為細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖的必需物質(zhì)，其含量降低可影響血管細(xì)胞合成；同型半胱氨酸可以直接或者間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血管平滑肌細(xì)胞增殖，影響低密度脂蛋白氧化，強(qiáng)化血小板功能，促使血栓形成。本團(tuán)隊(duì)之前的研究[5]發(fā)現(xiàn)血清同型半胱氨酸與內(nèi)耳疾病相關(guān)，亞甲基四氫葉酸還原酶C677T基因多態(tài)性可增加血清同型半胱氨酸升高風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響內(nèi)耳致疾病發(fā)生。此次研究中107例患者完善了葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸的檢驗(yàn)，本研究結(jié)論認(rèn)為，葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸對(duì)單側(cè)全聾型突發(fā)性聾預(yù)后影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖有研究[5]表明同型半胱氨酸升高可能導(dǎo)致內(nèi)耳疾病，但指南[1]指出不同類型的聽力曲線可能提示不同的發(fā)病機(jī)制，仍需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 單側(cè)全聾型突發(fā)性聾臨床特征

突發(fā)性聾單側(cè)發(fā)病多見，單側(cè)聽力損失會(huì)造成聽覺剝奪、影響聲源定位能力、降低言語識(shí)別率，增加焦慮、抑郁風(fēng)險(xiǎn)。本研究127例單側(cè)全聾型突發(fā)性聾患者，總有效率為41.73%，其中伴耳鳴者113例(88.98%)，伴眩暈者91例(71.65%)，男女比例1∶1.23，左右耳比例1.15∶1，單側(cè)全聾型突發(fā)性聾患者中多數(shù)伴有耳鳴或眩暈，多好發(fā)于女性的左耳。Reiss等[6]亦認(rèn)為單側(cè)突發(fā)性聾多好發(fā)于女性左耳。提示在單側(cè)全聾型突發(fā)性聾患病方面女性占比較男性多，且均易左耳患病，可能與左耳內(nèi)耳解剖與血供特點(diǎn)有關(guān)。全聾型突發(fā)性聾損傷毛細(xì)胞十分嚴(yán)重并且較難恢復(fù)，除了耳蝸功能異常外，往往還會(huì)伴有前庭癥狀，有報(bào)道[7]87%的突發(fā)性聾病例中伴有耳鳴等其他癥狀，前庭功能受累在重度聽力損失患者中更為常見，常表現(xiàn)為頭暈或眩暈，可在聽力下降同時(shí)或延遲出現(xiàn)。

3.3 單側(cè)全聾型突發(fā)性聾的預(yù)后影響因素

本研究結(jié)果顯示年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、伴發(fā)眩暈/頭暈與單側(cè)全聾型突發(fā)性聾預(yù)后有相關(guān)性，而性別、患耳側(cè)別、伴耳鳴、伴高血壓、伴糖尿病、伴心臟病、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸等與預(yù)后無相關(guān)性。因所收集資料中僅部分患者完善了實(shí)驗(yàn)室檢查(葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸)，且實(shí)驗(yàn)室檢查在與預(yù)后的單因素分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，多因素分析了性別、年齡、患耳側(cè)別、發(fā)病至就診時(shí)間、伴耳鳴、伴眩暈、伴高血壓、伴糖尿病、伴心臟病與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果提示年齡≥40歲、發(fā)病至就診時(shí)間≥3 d及伴眩暈/頭暈會(huì)提示預(yù)后欠佳，其中發(fā)病至就診時(shí)間以及伴發(fā)眩暈/頭暈為單側(cè)全聾型突發(fā)性聾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[8-9]報(bào)道不同年齡段患者可能存在不同的病因、產(chǎn)生不同聽力學(xué)表現(xiàn)，因而出現(xiàn)不同的預(yù)后；而有學(xué)者[10]認(rèn)為年齡對(duì)預(yù)后的影響不大；年齡因素雖然影響本病預(yù)后，但并非影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜合前人研究結(jié)果，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為年齡是單側(cè)全聾型突發(fā)性聾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其根本，應(yīng)考慮不同年齡段可由于不同因素所致突發(fā)性聾，其病因不同導(dǎo)致預(yù)后不同，并非隨年齡增長(zhǎng)療效變差，因此臨床上可積極明確不同年齡段患者病因，提高治療有效率。

本團(tuán)隊(duì)之前的研究[11-12]表明伴眩暈或頭暈的重度以上突發(fā)性聾患者痊愈率顯著低于不伴眩暈頭暈組；有學(xué)者[13]認(rèn)為伴眩暈的單側(cè)全聾型突發(fā)性聾預(yù)后與年齡、發(fā)病至就診時(shí)間有關(guān)，高齡、較長(zhǎng)的病程都是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；也有學(xué)者[14]認(rèn)為發(fā)病至就診時(shí)間對(duì)突發(fā)性聾預(yù)后有顯著影響；本文認(rèn)為眩暈/頭暈為單側(cè)全聾型突發(fā)性聾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此有理由推測(cè)伴眩暈或頭暈者預(yù)后較差與血管損傷范圍大有關(guān)，因迷路動(dòng)脈的3支分支血管均可受到損傷，出現(xiàn)耳聾及眩暈癥狀，受累范圍增大，療效差。涉及迷路動(dòng)脈的分支動(dòng)脈缺血可能是突發(fā)性聾伴發(fā)眩暈的最簡(jiǎn)單解釋[15]，伴發(fā)眩暈者往往內(nèi)耳損傷較重，提示著不良的預(yù)后[16]。

單側(cè)全聾型突發(fā)性聾預(yù)后較差[17-18]，有學(xué)者[19-20]亦認(rèn)為全聾型突發(fā)性聾病因可能是供應(yīng)內(nèi)耳血液的血管形成血栓造成血管栓塞。本次研究總有效率為41.73%，發(fā)病至就診時(shí)間≥3 d提示預(yù)后欠佳。多數(shù)患者就診時(shí)常已錯(cuò)過最佳診療時(shí)間，損傷已不可逆。因此盡可能縮短發(fā)病至就診時(shí)間，積極開展突發(fā)性聾的宣教工作等措施對(duì)改善預(yù)后有極大地幫助。

綜上所述，單側(cè)全聾型突發(fā)性聾預(yù)后較差，大多數(shù)伴有耳鳴或眩暈，年齡≥40歲、發(fā)病至就診時(shí)間≥3 d及伴眩暈/頭暈會(huì)提示預(yù)后欠佳，其中發(fā)病至就診時(shí)間以及伴發(fā)眩暈/頭暈為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上課積極干預(yù)做好宣教科普工作，及早發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)，提高治療有效率，改善患者生存質(zhì)量，為臨床診療及預(yù)防工作提供理論依據(jù)。