李香君 牟岳明 崔巖 田亞萍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科，長春 130021)

孢子絲菌病(sporotrichosis)是指孢子絲菌感染皮膚、皮下組織及附近淋巴細(xì)胞引起的亞急性或慢性感染性疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)，孢子絲菌病可分為皮膚型及皮膚外型，皮膚型常見有固定型、淋巴管型、播散型。皮膚特殊類型的孢子絲菌病少見，如玫瑰痤瘡樣、痤瘡樣、帶狀皰疹樣[1]，無法歸類到固定型和淋巴管型，臨床容易誤判。下面報(bào)道我科收治的特殊皮膚表現(xiàn)的孢子絲菌病1例。

1 臨床資料

患者，男，50歲。左前胸群集分布萎縮性斑片、丘疹1年半?；颊?年半前無明顯誘因左前胸出現(xiàn)散在紅斑，表面針頭大小丘疹，自述未見明顯水皰，但逐漸增多擴(kuò)大，于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“帶狀皰疹”，間斷給予自制藥膏治療(具體不詳)，期間未使用中藥等藥物，病情未明顯好轉(zhuǎn)?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治就診于我院皮膚科門診。既往體健，務(wù)農(nóng)，否認(rèn)局部外傷史，糖尿病、高血壓、心臟病病史，無結(jié)核病及其他慢性病史。體檢：一般情況良好，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

?？茩z查 左前胸多個(gè)輕度萎縮性暗紅斑片，米粒至黃豆大小暗紅丘疹(見圖1)。

圖1 左前胸多個(gè)輕度萎縮性暗紅斑片，米粒至黃豆大小暗紅丘疹 圖2 治療4個(gè)月后，大部分皮損變平,顏色變淺 圖3、4 棘層不規(guī)則增厚，真皮淺中層大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，提示炎性肉芽腫改變(圖3 HE染色，×200;圖4 HE染色，×40) 圖5 PAS染色可見圓形孢子(PAS染色，×400) 圖6 PDA平板上25℃培養(yǎng)10 d形成的菌落 圖7 顯微鏡下套袖樣菌絲(乳酸酚棉蘭染色，×100)Fig.1 Multiple mild atrophic dark red spots and dark red papules with the size of rice grains to soybeans on the left anterior chestFig.2 Most lesions became flatten and shallow after the treatment Fig.3、4 The irregularly thickened spinous layer, and a large number of lymphocytes and plasma cells infiltrated in the superficial and middle dermis suggesting inflammatory granuloma changes(Fig.3 HE staining, ×200;Fig.4 HE staining, ×40) Fig.5 Periodic Acid-Schiff stain showed round spores(PAS staining,×400) Fig.6 Colonies formed after 10 days of culture at 25℃ on PDA plate Fig.7 Sleeve like hyphae under microscope (lactic acid phenol-cotton staining,×100)

組織病理檢查 棘層不規(guī)則增厚，真皮淺中層有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，提示炎性肉芽腫改變(見圖3、4)。PAS染色可見圓形孢子(見圖5)。

真菌培養(yǎng)及觀察 皮損組織接種于沙堡弱培養(yǎng)基上，28℃培養(yǎng)10 d后，可見單一深褐色菌落，挑取菌落并接種于PDA(馬鈴薯葡萄糖瓊脂)平板上，28℃培養(yǎng)7 d。肉眼觀察可見深棕色絨毛樣菌落，菌落直徑為4 cm左右，呈中等速度生長(見圖6)；菌落經(jīng)瓊脂小培養(yǎng)并乳酸酚棉蘭染色后，光鏡下可見細(xì)長分枝分隔菌絲，分生孢子呈褐色，直徑為1～2 μm，分布于菌絲末端，呈梅花樣排列；或分布于菌絲兩側(cè)，呈袖套樣排列(見圖7)。根據(jù)其表型特征可被鑒定為廣義申克孢子絲菌(Sporothrixschenckiisensulato)，菌株編號(hào)為FHJU 18072403。

DNA提取及分子鑒定 為進(jìn)一步鑒定菌株，通過堿裂解法[2]提取菌株基因組DNA，利用PCR擴(kuò)增鈣調(diào)蛋白基因(CAL)，上下游引物有CL1 (5’-GA (GA) T (AT) CAAGGAGGCCT-TCTC-3’) 和CL2A (5’-TTTTTGCATCATGAGTTG-GAC-3’)，PCR產(chǎn)物經(jīng)測(cè)序后，核酸產(chǎn)物提交至GenBank進(jìn)行Blast比對(duì)，鑒定其為球形孢子絲菌(Sporothrixglobosa)，Genbank accession number為MN747014。

診斷 結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為孢子絲菌病。

治療 給予患者伊曲康唑200 mg/d治療4個(gè)月后，萎縮斑片變平、顏色變淡，局部可見淡紅色瘢痕表現(xiàn)及色素沉著(見圖2)，后用藥持續(xù)到皮疹癥狀消失2～4周，6個(gè)月后隨訪無復(fù)發(fā)。治療期間及治療結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能無異常。

2 討 論

孢子絲菌病 (sporotrichosis) 是由孢子絲菌屬致病菌引起的皮下組織真菌病。孢子絲菌是一種腐生菌絲相和寄生酵母相的雙相真菌，多腐生在死亡或衰老的植被，如蘆葦、稻草和木材、玉米秸稈、土壤上等[3]。孢子絲菌病是一種世界性疾病，好發(fā)于熱帶及亞熱帶地區(qū)，被認(rèn)為是拉丁美洲最常見的皮膚真菌病[4]。近年來, 隨著分子生物學(xué)的研究, 發(fā)現(xiàn)引起孢子絲菌病的菌種包括申克孢子絲菌、球形孢子絲菌、巴西孢子絲菌、墨西哥孢子絲菌、白孢子絲菌及盧艾里孢子絲菌等[5]。我國主要的致病菌是球形孢子絲菌[6],從事野外工作的農(nóng)民、園丁、林業(yè)工作者容易感染此病，東北地區(qū)多見。

病原菌接觸人體后是否導(dǎo)致孢子絲菌病，或?qū)е履姆N臨床類型的孢子絲菌病主要取決于病原菌本身的致病毒力以及宿主的免疫情況。孢子絲菌主要通過破損的皮膚黏膜進(jìn)入，引起皮膚黏膜、皮下組織及局部淋巴組織的化膿破潰及皮下結(jié)節(jié)，也可能出現(xiàn)嚴(yán)重全身性表現(xiàn)，包括骨病變、血行性播散性皮膚和黏膜病變、肺臟和脾臟受累以及巴西鏈球菌所表現(xiàn)出的嗜神經(jīng)性，偶見于酗酒、人免疫缺陷病毒感染等免疫低下患者[7]，甚至可能發(fā)展為敗血癥，導(dǎo)致死亡[8]。

孢子絲菌病大體分為4種臨床表現(xiàn)類型：皮膚淋巴管型、固定型、皮膚播散型及皮膚外型。臨床上以固定型最為常見，常見的皮損形態(tài)有丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、浸潤樣斑塊、潰瘍、肉芽腫, 還有相對(duì)少見的疣狀改變及呈壞疽樣皮損[9]。本例患者皮損位于左胸部，皮損表現(xiàn)為輕度萎縮的暗紅斑片，皮膚表現(xiàn)特殊，難以歸類于常見類型的孢子絲菌病。

孢子絲菌病早期病理表現(xiàn)為真皮非特異性炎性肉芽腫；晚期皮損處出現(xiàn)典型的“三區(qū)”病變，中央為化膿區(qū)，周圍由組織細(xì)胞、上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的結(jié)核樣結(jié)構(gòu)，外層有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，呈梅毒樹膠樣腫。PAS染色可見紅染的圓形、雪茄形孢子和星狀體。此病例病理活檢示棘層不規(guī)則增厚，真皮淺中層有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，雖未見典型的“三區(qū)病變”，但PAS染色在組織中可見圓形孢子，真菌培養(yǎng)及菌種鑒定顯示球形孢子絲菌。

在鑒別診斷方面，本病例臨床應(yīng)與帶狀皰疹、著色真菌病、皮膚結(jié)核等相鑒別。帶狀皰疹是由潛伏在神經(jīng)節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)再激活所引起，多表現(xiàn)為以顱神經(jīng)或脊神經(jīng)感覺神經(jīng)分布的單側(cè)區(qū)域出現(xiàn)簇集性水皰，常伴顯著的神經(jīng)痛，病程通常為3周，愈后局部可出現(xiàn)疤痕、色沉等。本病例皮疹分布與帶狀皰疹相似，但經(jīng)過治療皮損仍慢性遷延不愈，表現(xiàn)為萎縮性的暗紅斑片，根據(jù)病理檢查結(jié)果、真菌培養(yǎng)和菌種鑒定均證實(shí)為孢子絲菌病。著色真菌病皮損表現(xiàn)為表面疣狀或乳頭瘤樣增生，常有潰瘍并伴有結(jié)痂，是由多種暗色真菌所致的皮膚、皮下組織感染性疾病。皮膚結(jié)核病是由結(jié)核桿菌所致的皮膚黏膜感染。初期為針頭至豆大的暗紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，病理示真皮淺層的結(jié)核樣肉芽腫，上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，中心有干酪樣壞死，外圍淋巴細(xì)胞浸潤。著色真菌病和皮膚結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、組織病理、真菌鑒定與孢子絲菌病不同。

孢子絲菌病的治療方法包括碘化鉀、伊曲康唑、特比萘芬、兩性霉素B等藥物口服，物理和手術(shù)療法等，療程一般為3～6個(gè)月。由于伊曲康唑治療安全有效，已成為治療皮膚型孢子絲菌病的一線藥物[9-10]。因此患者確診后，給予口服伊曲康唑200 mg/d,連續(xù)口服4個(gè)月抗真菌治療，皮疹癥狀消退，維持用藥2～4周，6個(gè)月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，許多皮膚病特點(diǎn)相似,較難鑒別。本例患者左前胸群集分布萎縮性斑片、丘疹，病程慢性長達(dá)1年半之久，經(jīng)組織病理檢查提示炎性肉芽腫改變，真菌培養(yǎng)鑒定為球形孢子絲菌，符合孢子絲菌病診斷。明確診斷并治療后，患者痊愈。提示臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病理、真菌等相關(guān)檢查，早期明確診斷，以免延誤病情。