楊思璇 單百卉 李福秋

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚性病科，長春 130041)

1 臨床資料

病例1 患者，女，9歲，因“頭皮紅斑、丘疹、膿腫、脫屑伴發(fā)熱、疼痛1個(gè)月”于2021年12月就診。患兒1個(gè)月前顱頂部頭皮2 cm×2 cm紅斑基礎(chǔ)上散在毛囊性丘疹伴少量脫屑，輕度瘙癢，隨后逐漸增大，融合成片，形成5處大小不等的膿腫伴疼痛，表面有蜂窩狀排膿小孔，觸痛及波動(dòng)感明顯，有少量黃色膿性分泌物流出，毛發(fā)松動(dòng)易拔出，伴發(fā)熱(最高42℃)，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“膿皰瘡”，給予靜滴頭孢唑肟等多種藥物治療，效果不佳；1 d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在全身麻醉情況下，行“頭部膿腫切開引流術(shù)”，術(shù)中放置20余處紗布條引流出中等量黃色膿液。追問病史，患者自述曾與流浪貓密切接觸。

體格檢查 一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。

?？撇轶w 頭皮彌漫性紅斑、丘疹、基礎(chǔ)上可見多發(fā)膿腫及大量黃褐色較厚蜜痂，膿腫均已被切開形成1 cm大小規(guī)則手術(shù)切口，其中放置紗布引流條，約20余處(見圖1)。皮損壓痛明顯，壓之有少量血性膿液外溢。手、足、甲等部位未見真菌感染表現(xiàn)。

圖1 病例1初次就診于我院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開引流術(shù)后放置20余處紗布引流條 圖2 病例1皮損處斷發(fā)、鱗屑接種于SDA，27℃培養(yǎng)，14 d長出白色顆粒狀菌落充滿斜面 圖3 取病例1鱗屑接種于SDA 平板培養(yǎng)基，27℃培養(yǎng)，14 d后見表面呈白色、顆粒狀的菌落生長，背面呈紅褐色 圖4 真菌學(xué)檢查: 小培養(yǎng)14 d后，顯微鏡(×400)下可見螺旋菌絲 圖5 病例1入院行拔除引流條及局部清創(chuàng)后 圖6 病例2鼻背處皮損 圖7 病例2、3的皮損處鱗屑接種于斜面SDA，27℃培養(yǎng)，7 d長出白色顆粒狀菌落 圖8 病例3左面部皮損Fig.1 Case-1 firstly presented at our hospital, and more than 20 gauze drainage strips had been left at incisions during a traditional incisional drainage in the local hospital Fig.2 The scales and broken hairs of Case-1 were inoculated on SDA at 27℃, and white and granular fungal colonies developed on the 14th day Fig.3 The scales of Case-1 were inoculated on SDA at 27℃, and white and granular fungal colonies developed on the 14th day, and the back of SDA was reddish-brown Fig.4 Mycological examination: spiral hyphae at the 14th day’s slide culture on SDA (×400) Fig.5 Case-1 accepted a drainage strip extraction and local debridement in our hospital Fig.6 Nasal dorsum skin lesion of Case-2 Fig.7 The scales of Case-2 and Case-3 were inoculated on SDA at 27℃, and white and granular fungal colonies developed on the 7th day Fig.8 Left facial skin lesion of Case-3

實(shí)驗(yàn)室檢查 查血常規(guī)白細(xì)胞 16.9×109/L，中性粒細(xì)胞比率 91.2%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)15.38×109/L。肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶無明顯異常。皮損處膿液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果示金黃色葡萄球菌，真菌鏡檢發(fā)現(xiàn)螺旋菌絲及沿菌絲呈葡萄串狀排列的小分生孢子；取病發(fā)和鱗屑接種于沙堡弱培養(yǎng)基上，27℃培養(yǎng)，14 d后見正面呈白色、顆粒狀，背面呈紅褐色(見圖2、3)；小培養(yǎng)14 d后，顯微鏡下見螺旋菌絲(見圖4)；菌株形態(tài)學(xué)鑒定為須癬毛癬菌。將分離的菌株送生工生物工程股份有限公司(上海)進(jìn)行基因測序，提取真菌DNA片段,經(jīng)ITS1/ITS4擴(kuò)增、測序,測序結(jié)果經(jīng) BLAST 比對(duì)與Trichophytonmentagrophytes的ITS片段序列100%符合,鑒定為Trichophytonmentagrophytes。

診斷 須癬毛癬菌致膿癬合并金黃色葡萄球菌感染

治療 引流條拔除及局部清創(chuàng)(見圖5)；每日口服甲潑尼龍(美卓樂)2片；口服伊曲康唑0.1 g/次 2次/日；外用酮康唑洗劑、改性幾丁質(zhì)生物膠;靜滴頭孢唑肟。囑咐其家長經(jīng)常剪發(fā)，煮沸、消毒其使用的毛巾、枕套、貼身衣物等。隨訪患者明顯較前好轉(zhuǎn)。

病例2 患者，女，9歲，是病例1的孿生姐姐，因“鼻背紅斑2周伴膿皰3 d”于2021年12月就診。追問病史，否認(rèn)動(dòng)物接觸史，患者自述玩耍時(shí)曾與病例1頭部密切接觸。在病例1發(fā)病2周后鼻背出現(xiàn)上述癥狀。

?？撇轶w 鼻背1 cm×2 cm大小淡紅色斑片，伴少量脫屑，境界清楚(見圖6)。手、足、甲等部位未見真菌感染表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查 真菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果與病例1一致(見圖7右)。

診斷 須癬毛癬菌致面癬。

治療 外用盧立康唑乳膏。4周后痊愈，未留瘢痕。隨訪未見復(fù)發(fā)。

病例3 患者，女，38歲，是病例1和病例3的母親，因“面部紅斑、脫屑伴瘙癢1周”于2021年12月就診。追問病史，否認(rèn)動(dòng)物接觸史，自述與病例1同睡一個(gè)枕頭，自病例1發(fā)病以來照顧其生活起居，面部常與病例1密切接觸。在病例1發(fā)病20余天后面部出現(xiàn)上述癥狀。

?？撇轶w 左側(cè)面部4 cm×4 cm大小略高出皮膚的淡紅色斑塊，伴少量脫屑，境界清楚(見圖8)。手、足、甲等部位未見真菌感染表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查 真菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果與病例1一致(見圖7左)。

診斷 須癬毛癬菌致面癬

治療 外用盧立康唑乳膏。4周后痊愈，未留瘢痕。隨訪未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

兒童頭癬的發(fā)病與接觸動(dòng)物密切相關(guān)[1-3]。膿癬是頭癬的一種，多由親土性或親動(dòng)物性的皮膚癬菌引起，由T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致局部化膿性炎癥[1,4]。致病性真菌主要為犬小孢子菌[2,5]。近年來不斷有須癬毛癬菌致人畜共患真菌病的報(bào)道[6-8]，本文病例1考慮為接觸流浪貓所致須癬毛癬菌感染。一般來自動(dòng)物的真菌多數(shù)是犬小孢子菌[8-11]，本文膿癬患兒由須癬毛癬菌引起，因此該流浪貓是否由人傳染值得進(jìn)一步探究。因患者至我院就診時(shí)距接觸流浪貓時(shí)間較長，已無法捕獲該流浪貓并從其皮膚和毛發(fā)標(biāo)本中分離出致病菌，通過多位點(diǎn)序列分型來證實(shí)該流浪貓為本次人畜共患疾病的傳染源。3名患者及家屬陳述病例1患兒發(fā)病前曾與局部皮膚紅腫、毛發(fā)缺損的流浪貓密切接觸，因此高度懷疑其發(fā)病與該流浪貓有關(guān)。病例2、3無明確動(dòng)物接觸史，與病例1有密切接觸史，致病菌種與病例1一致，均為須癬毛癬菌，經(jīng)多位點(diǎn)序列分型證實(shí)母女三人致病菌為同一株菌，且發(fā)病時(shí)間在病例1之后，可能是須癬毛癬菌在人與人之間傳播，因此生活中膿癬患者的密切接觸者做好防護(hù)對(duì)預(yù)防皮膚真菌感染十分必要[6,12]。同時(shí)，社會(huì)方面應(yīng)加強(qiáng)對(duì)寵物及流浪動(dòng)物的管理，及時(shí)救治患病動(dòng)物，加強(qiáng)科普宣傳，以減少和杜絕經(jīng)由寵物或流浪動(dòng)物引起的人畜共患疾病[12-14]。

膿癬需與毛囊炎、細(xì)菌性頭皮膿腫等疾病鑒別，特別是在使用抗生素治療不能取得良好的效果時(shí)，應(yīng)考慮真菌感染[5,15-16]。病例1膿癬患兒有明確的流浪貓接觸史，由須癬毛癬菌引起，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被誤診后切開引流，嚴(yán)重影響后續(xù)治療和恢復(fù)，可能遺留大面積永久性瘢痕影響美觀及患兒身心健康。錯(cuò)誤的診斷及治療，主要是基層醫(yī)生對(duì)膿癬缺乏警惕與認(rèn)識(shí)，基層醫(yī)院真菌相關(guān)檢查設(shè)施不夠完善，不能將真菌檢查作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。本病例提示基層醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)膿癬的認(rèn)識(shí)，注意膿癬與細(xì)菌感染所致頭皮膿腫的鑒別，盡管兩者在外觀上一定的相似性，但可通過動(dòng)物接觸史、膿腫表面蜂窩狀排膿小孔、毛發(fā)松動(dòng)、皮損分泌物及斷發(fā)涂片見真菌菌絲和孢子、真菌培養(yǎng)陽性等臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷膿癬[16]。因此，在臨床上遇到兒童患者頭皮膿腫，應(yīng)盡早行細(xì)菌學(xué)檢查、真菌鏡檢及培養(yǎng)，從而實(shí)現(xiàn)早期明確診斷及對(duì)癥治療，減少抗生素的濫用以及疾病加重對(duì)身心健康造成嚴(yán)重影響[5,15,17]。治療上，膿癬應(yīng)按頭癬的五步治療方法規(guī)范治療，切忌切開引流，以免破壞毛囊組織，引起永久性瘢痕性脫發(fā)[5,18]。治療膿癬[11,18]首選口服藥物治療，配合外用抗真菌藥物，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可聯(lián)合抗生素治療。