楊志朋 劉純 劉彩虹 劉建明 謝麗華

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，長沙 410013)

1 臨床資料

患者，男，13歲，因“外周干細(xì)胞移植后發(fā)熱、咳嗽、氣促20 d”于2021年2月28日入院?；颊?個月前確診為肝炎相關(guān)重型再生障礙性貧血合并嗜血細(xì)胞綜合征，于2月5日及6日行“同胞干細(xì)胞移植術(shù)”，入院前20 d患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40度，伴咳嗽、咳痰，先后給予抗細(xì)菌，抗真菌治療，具體用藥不詳，1周前予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺診斷性抗結(jié)核治療，治療無效，逐漸出現(xiàn)氣促，給予氣管插管后，癥狀仍進(jìn)行性加重， 2月23日行經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，留取標(biāo)本送二代基因測序，結(jié)果回報(bào)為小孢根菌感染(見圖1)。因治療無效，病情加重，外院氣管插管后轉(zhuǎn)入我院MICU?；颊甙l(fā)病以來精神體力差，食欲睡眠差、大小便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊叻裾J(rèn)過敏史、否認(rèn)吸煙史、否認(rèn)飲酒史。

圖1 NGS結(jié)果Fig.1 NGS results

體格檢查 體溫38.0℃，脈率118次/分鐘，呼吸頻率28次/分鐘，血壓177/78 mmHg。慢性病容，被動體位，氣管插管固定在位，右下肺呼吸音較低，兩肺可聞及少量濕性啰音，脾肋下2 cm。

CT檢查 入院時外院肺部CT(2021年2月23日)示：雙肺感染、胸腔積液。2021年3月2日復(fù)查胸部CT示：雙肺感染性病變、部分實(shí)變，伴雙側(cè)胸腔積液，雙下肺部分膨脹不全(見圖2、3)。

圖2、3 3月1日CT：雙肺感染性病變、部分實(shí)變，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺部分膨脹不全 圖4、5 病理結(jié)果 圖6、7 3月29日CT：雙上肺病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)，右下肺實(shí)變灶較前進(jìn)展 圖8、9 11月22日CT：右下肺實(shí)變灶較前明顯縮小，右肺下葉空洞形成Fig.2、3 March 1 CT: Infectious lesions and partial consolidation of both lungs, bilateral pleural effusions, and partial underinflation of both lower lungs Fig.4、5 Pathological results Fig.6、7 March 29 CT: The lesions in both upper lungs were significantly better absorbed than before, and the solid lesions in the right lower lung were more progressive than before Fig.8、9 November 22 CT: The solid lesion in the right lower lung was significantly smaller than before, and a cavity was formed in the lower lobe of the right lung

入院診斷 重癥肺炎(根霉)，I型呼衰，肝炎相關(guān)性再生障礙性貧血，外周干細(xì)胞移植后。

實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞為8.26×109/L，C反應(yīng)蛋白64.21 mg/L，中性粒細(xì)胞7.37×109/L， B細(xì)胞絕對數(shù)10細(xì)胞/μL，CD4+T細(xì)胞絕對數(shù)33細(xì)胞/μL，CD8+T細(xì)胞絕對數(shù)56細(xì)胞/μL。細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及鑒定為根霉。

病理 根霉感染(見圖4、5)。

治療 入院后予泊沙康唑聯(lián)合兩性霉素B靜滴及霧化抗真菌，哌拉西林抗細(xì)菌治療，恩替卡韋抗乙肝病毒治療。支氣管鏡檢查示：氣管、支氣管可見大量壞死物堵塞管腔(見圖10～13)，3月2日—3月18日先后9次在支氣管鏡下于右主支氣管、左下基底段予兩性霉素B 5 mg局部灌注給藥，3月10日由MICU轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科，繼續(xù)維持之前藥物治療。3月20日復(fù)查胸部CT示雙肺感染性病變較前吸收；右下肺大片實(shí)變病變，真菌球形成。3月29日復(fù)查CT：雙上肺病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)，右下肺實(shí)變灶較前進(jìn)展(見圖6、7)。復(fù)查支氣管鏡右下葉后基底段可見一真菌球填塞管腔，質(zhì)硬氬等離子體凝固術(shù)(見圖13)，予APC(argon plasma coagulation)消融真菌球，并繼續(xù)每周1次鏡下規(guī)律注射兩性霉素B 10 mg聯(lián)合APC消融治療(見圖14)。于4月20日步行出院，出院后繼續(xù)每周定期行支氣管鏡灌注藥。

圖10 氣管中下段右側(cè)壁可見一處潰瘍形成，表面附著大塊壞死物，周圍黏膜充血水腫 圖11 右肺右主支氣管開口黏膜部分壞死物附著，右下葉基底段部分壞死 圖12 左肺左下基底段開口見黃色壞死物部分阻塞官腔 圖13 鏡下可見真菌球 圖14 鏡下注藥聯(lián)合APC消融真菌球 圖15 APC治療后可見右下肺后基底段殘留空洞，洞壁光滑F(xiàn)ig.10 An ulcer formation was seen in the right wall of the lower and middle trachea, with a large necrotic mass adhering to the surface and surrounding mucous membrane congestion and edema Fig.11 Partial mucosal attachment of necrotic material to the right main bronchial opening of the right lung and partial necrosis of the basal segment of the right lower lobe Fig.12 Yellow necrotic material partially obstructing the organ cavity was seen in the opening of the left lower basal segment of the left lung Fig.13 Microscopically visible fungal balls Fig.14 Microscopic drug injection combined with APC ablation of fungal balls Fig.15 A residual cavity in the posterior basal segment of the right lower lung with smooth walls was seen after APC treatment

4月17日復(fù)查胸部CT示右下肺實(shí)變病灶范圍較前稍縮小，余雙肺炎癥基本吸收。2021年11月22日肺部CT示右下肺實(shí)變灶范圍較前進(jìn)一步縮小，右肺下葉空洞形成(見圖8、9)，復(fù)查支氣管鏡示氣管及支氣管黏膜散在疤痕樣改變，右下葉后基底段殘留空洞，洞壁光滑(見圖15)。

2 討 論

本例患者確診為肝炎相關(guān)重型再生障礙性貧血合并嗜血細(xì)胞綜合征后行同胞外周血干細(xì)胞移植術(shù)，移植后患者反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、氣促。胸部CT示：雙肺感染性病變、部分實(shí)變。病理及二代基因測序證實(shí)為小孢根霉感染。確診為肺根霉病。治療上靜脈抗真菌藥物的同時給予纖維支氣管鏡局部灌注兩性霉素B，同時APC消融真菌球，后病灶明顯縮小，經(jīng)過16次的纖維支氣管鏡灌注兩性霉素B和2次APC消融真菌球，取得非常好的療效。

肺根霉病是一種機(jī)會性真菌感染疾病，主要危險(xiǎn)因素有免疫抑制狀態(tài)、糖尿病等[1-2]。根霉病病原菌特點(diǎn)是絲狀菌絲體[3]，其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，容易導(dǎo)致壞死物質(zhì)脫落阻塞氣道引發(fā)窒息和大量咯血，預(yù)后較差。

兩性霉素B是一種多烯抗生素，用于治療全身性真菌病[4]。該藥物發(fā)揮作用主要是與細(xì)胞膜上脂質(zhì)結(jié)合為二聚體和小分子聚集物，直接或間接影響膜的通透性[4]。其主要針對酵母菌和霉菌[5]。通過靜脈用藥，常規(guī)的治療劑量在肺部達(dá)到有效濃度后對肺部真菌有抑制作用，患者雙肺彌漫性感染病灶，且存在空洞性病變，真菌球形成，常規(guī)治療難以在空洞內(nèi)達(dá)有效血藥濃度[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道可局部使用抗真菌藥物，且應(yīng)盡可能使藥物在肺組織存留更長時間，以免真菌耐藥[7]，目前已有支氣管鏡局部灌注兩性霉素B成功治療肺曲霉病的病例報(bào)道[8-9]。本病例中，定期予支氣管鏡下灌注兩性霉素B，在治療過程中，開始幾次右下葉真菌球變化不大，故聯(lián)合APC消融，后真菌球明顯縮小。氬等離子體凝固術(shù)(APC)是一種非接觸式的電凝固技術(shù)。通過熱效應(yīng)使組織干燥攣縮、凝固和失活，達(dá)到凝切病灶和止血功能。根霉易侵襲血管，冷凍清除壞死物可導(dǎo)致大咯血，但該技術(shù)相對安全，出血風(fēng)險(xiǎn)小[8，10]。

經(jīng)過上述治療，最終獲得了較好的療效，同時我們發(fā)現(xiàn)局部藥物劑量的選擇，如何讓藥物在局部保留更長時間，給藥頻次等仍值得進(jìn)一步在實(shí)踐中探討。纖維支氣管鏡注藥聯(lián)合APC消融的報(bào)道很少。綜上所述，對于肺部嚴(yán)重真菌感染患者，通過纖維支氣管鏡注藥聯(lián)合APC消融可能是一個有效、安全的治療方式。