董亞兵，郝昀博，張文豪，王軼雯，陳敏潔

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011

下牙槽神經(jīng)（inferior alveolar nerve，IAN）是三叉神經(jīng)第三個分支下頜支的分支，主要支配下頜牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨、下前牙的唇頰側(cè)牙齦、下唇黏膜與皮膚以及頦部皮膚的痛覺、觸覺以及本體感覺。IAN受損后，其主要支配區(qū)域的感覺將暫時或永久喪失，常出現(xiàn)患側(cè)下唇、頦部和下頜牙齦麻木等癥狀，嚴(yán)重者對患者的言語、飲食和其他日?；顒釉斐捎绊?。IAN的損傷常由于牙槽外科手術(shù)、正頜外科手術(shù)以及頜骨手術(shù)等引起，下頜第三磨牙拔除是最常見的原因。因此當(dāng)IAN受損時，評估神經(jīng)受損情況以及預(yù)測患者預(yù)后極為重要，對IAN損傷的臨床治療具有重要指導(dǎo)意義?，F(xiàn)有的ZUNIGA 及ESSICK 檢測體系過于繁瑣，主觀性較強(qiáng)，同時也沒有一種明確的方法可以對神經(jīng)損傷患者的預(yù)后進(jìn)行有效評價。

本研究擬采用更為簡單快捷且相對客觀的神經(jīng)損傷檢查——電流感覺閾值檢測（current perception threshold，CPT）［1］、牙 髓 電 活 力 測 試（electrical pulp test， EPT）［2］和 兩 點 辨 別 測 試（two-point discrimination，2PD）［3］對IAN 損傷進(jìn)行量化評估，并就神經(jīng)損傷鑒定和預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行分析，以期建立一套IAN損傷的檢測體系，并找出針對損傷預(yù)后較為準(zhǔn)確的預(yù)測方法，為后續(xù)手術(shù)介入治療提供指導(dǎo)意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018年7月—2021年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科門診就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因下頜第三磨牙拔除導(dǎo)致的單側(cè)下唇麻木患者。②損傷后至少1 個月。③患者能理解各項檢查方法并配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有焦慮癥、抑郁癥等精神方面疾病。②下頜骨有腫瘤或者骨髓炎。③有糖尿病病史。④雙側(cè)IAN損傷。⑤因其他原因無法進(jìn)行檢查者。

本研究為探索性研究。研究終止標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均定期進(jìn)行隨訪，記錄患者感覺恢復(fù)情況。當(dāng)患者麻木視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）<3（1～10），則判定患者下唇感覺恢復(fù)，并停止隨訪；當(dāng)患者麻木持續(xù)時間超過1年［3］，則判定患者下唇感覺未恢復(fù)，停止隨訪。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集及分組

收集入組患者的一般狀況，包括年齡、性別、IAN 損傷時間等信息。對患者下唇麻木進(jìn)行VAS 評分，依據(jù)VAS 值將患者分為恢復(fù)組（1 年內(nèi)VAS<3）與未恢復(fù)組（1年內(nèi)VAS≥3）。

1.2.2 材料與儀器

導(dǎo)電膏（Parker Signa Gel，美敦力公司，美國）；CPT 檢測儀（Neurometer?，Neurotron 公司，美國）；數(shù)字化EPT 測試儀（YS-DT-A，勻升公司，中國）；游標(biāo)卡尺（型號111-102，東莞市三量精密量儀有限公司，中國）。

1.2.3 檢測方法

（1） CPT 使用CPT 檢測儀分別檢測患者健側(cè)和患側(cè)下唇。檢測前用酒精棉球?qū)ο麓狡つw進(jìn)行擦拭，等消毒區(qū)域干燥后將2 片電極與導(dǎo)電膏貼至患者麻木區(qū)域；開啟CPT 儀器，程序選擇全自動CPT 測試，并要求患者按照機(jī)器提示分別進(jìn)行3 種頻率的測試（2 000 Hz、250 Hz 和5 Hz）。每次測試結(jié)束后，分別記錄3種頻率時的測試數(shù)值，輸入CPT 檢測儀數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行分析。

（2） EPT 采用數(shù)字化EPT 測試儀檢測患者健側(cè)和患側(cè)后牙［國際牙科聯(lián)盟（Fédération Dentaire Internationale，F(xiàn)DI）牙位表示法：34、35、36、37、44、45、46、47］的EPT。用棉卷嚴(yán)格隔濕并干燥牙面后，用儀器尖端蘸取少量生理鹽水放于測試牙中1/3 的牙體表面，并按下開關(guān)鍵，要求患者有痛感或不適感時舉手示意，則結(jié)束該牙測試并記錄相應(yīng)數(shù)值。取3次均值作為最終檢測數(shù)值。

（3） 2PD 用游標(biāo)卡尺的尖端接觸患者頦部皮膚表面，壓力以皮膚略微凹陷為準(zhǔn)，要求患者指出感覺到接觸為1點還是2點。如果患者對接觸點數(shù)不確定，則認(rèn)定為1 點。分別對患者的健側(cè)及患側(cè)進(jìn)行測量，每側(cè)連續(xù)重復(fù)2 次。如2 次相差1 mm 內(nèi)，則結(jié)束測試，并取兩者最小值；如超過1 mm，則多次測試直到連續(xù)2次相差1 mm內(nèi)，并取兩者最小值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2019、GraphPad Prism 8.0.1 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料采用n（%）表示。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示，2 組年齡采用非獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較；采用曼?惠特尼U檢驗對患者健側(cè)與患側(cè)、恢復(fù)組與未恢復(fù)組的CPT、EPT和2PD 結(jié)果分別進(jìn)行比較。隨后建立受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）模型，通過對該曲線進(jìn)行分析，求出該測試對神經(jīng)預(yù)后評估的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值。最后對患者CPT、EPT和2PD 關(guān)于神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)測進(jìn)行一致性分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入60 例患者，其中男性14 例、女性46 例；患者平均年齡28.8（15～43）歲。所有患者均為單側(cè)下唇及頦部麻木，同時伴有患側(cè)下牙的不適感。其中左側(cè)IAN 受損者27 例，右側(cè)IAN 受損為33 例。所有患者接受神經(jīng)測試時間平均為術(shù)后3.5 個月。其中，44 例患者在隨訪周期中出現(xiàn)VAS<3，設(shè)為恢復(fù)組，恢復(fù)時間為（4.1±1.4）個月。其余16 例患者設(shè)為未恢復(fù)組。2 組年齡、性別、損傷部位的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 2組患者一般情況比較Tab 1 Comparison of general condition between the two groups

2.1 CPT對IAN損傷的評估與預(yù)后預(yù)測

在2 000 Hz、250 Hz 和5 Hz 3 種頻率的CPT 測試中，恢復(fù)組患者患側(cè)與健側(cè)的CPT 數(shù)值分別為（212.1±16.6）和（105.1±7.3）、（95.3±8.9）和（26.8±5.5）以及（45.1±7.1）和（12.9±3.6）。恢復(fù)組患者3種頻率測試的患側(cè)與健側(cè)數(shù)值差異，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P=0.000）。

比較恢復(fù)組和未恢復(fù)組患者的CPT 數(shù)值，2 組患 者 健 側(cè) 在2 000 Hz （P=0.907）、250 Hz （P=0.959）及5 Hz（P=0.998）時的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；患 側(cè) 在2 000 Hz （P=0.985） 和250 Hz （P=0.980）的差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義，但在5 Hz 時恢復(fù)組患者CPT 數(shù)值為（45.1±7.1），未恢復(fù)組患者為（64.8±9.9），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

基于患側(cè)與健側(cè)在CPT 5 Hz 時的差值對預(yù)測感覺恢復(fù)情況建立ROC 曲線模型（圖1）。其中，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.937，95%置 信 區(qū) 間（confidence interval，CI） 為0.86～1.00；P=0.000。該模型以患側(cè)及健側(cè)CPT 差值=40 為截斷值，用以對下唇感覺恢復(fù)進(jìn)行預(yù)測。

圖1 基于患側(cè)與健側(cè)的CPT（5 Hz）差值預(yù)測下唇感覺恢復(fù)的ROC曲線Fig 1 ROC curve based on the difference between CPT(5 Hz)of the affected side and the unaffected side to predict sensory recovery of lower lip

以CPT為5 Hz時的差值40為界，在所有患者中，其靈敏度為93.8%，特異度為87.5%，約登指數(shù)為0.81。對于CPT 差值≤40 的患者，40 例患者神經(jīng)功能恢復(fù)，2 例患者未恢復(fù)，陽性預(yù)測值為95.2%；對于差值>40 的患者，有14 例患者未恢復(fù)，4 例患者恢復(fù)，陰性預(yù)測值為87.5%。

2.2 后牙EPT 平均值對IAN 損傷的評估與預(yù)后預(yù)測

在EPT 測試中，所有患者的患側(cè)均值為（18.8±5.8），健側(cè)為（12.1±2.2），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）?；謴?fù)組和未恢復(fù)組患者健側(cè)與患側(cè)的EPT 比較如表2 所示，2 組健側(cè)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.688）；而患側(cè)之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

表2 各組后牙EPT平均值比較Tab 2 Comparison of mean EPT of posterior teeth in each group

以EPT 差值9 為界，在所有患者中，EPT 靈敏度為93.8%，特異度為93.8%，約登指數(shù)為0.88。對于后牙平均EPT 差值≤9 的患者，有38 例患者神經(jīng)功能恢復(fù)，2 例患者未恢復(fù)，陽性預(yù)測值為95.0%；對于差值>9 的患者，有14 例患者未恢復(fù)，6 例患者恢復(fù)，陰性預(yù)測值為70.0%。

2.3 2PD對IAN損傷的評估與預(yù)后預(yù)測

在2PD 測試中，所有患者的患側(cè)數(shù)值為（10.7±1.8）mm，健側(cè)為（9.9±1.3）mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。如表3 所示，恢復(fù)組與未恢復(fù)組患者患側(cè)及健側(cè)間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.151，P=0.570）。

表3 各組患者2PD值的比較Tab 3 Comparison of mean 2PD of each group

3 討論

IAN 的損傷通常是由于牙槽外科、正頜外科以及頜骨手術(shù)等引起的，其中下頜第三磨牙拔除術(shù)是常見的病因。由于解剖位置的特殊性，IAN在手術(shù)中可能受到手術(shù)器械直接損傷或因牙根移位、壓迫而間接損傷。全景片一直被認(rèn)為是下頜第三磨牙鄰近重要結(jié)構(gòu)初步評估的標(biāo)準(zhǔn)［4］。本研究納入的患者術(shù)前均經(jīng)過全景片檢查，明確了牙根與IAN 的關(guān)系，但是牙根和IAN密切的解剖位置關(guān)系仍是IAN損傷的重要危險因素。需要強(qiáng)調(diào)的是，大多數(shù)IAN損傷是醫(yī)源性的原因造成。下頜第三磨牙拔除包括術(shù)前的評估與分析、暴露阻生齒、骨與分牙、脫位阻力分析與去除等多個復(fù)雜步驟，當(dāng)臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足、對IAN解剖結(jié)構(gòu)不了解以及技術(shù)操作不當(dāng)時，可能導(dǎo)致IAN損傷。本研究所納入的在我院拔除下頜第三磨牙的患者，均由主治及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，并結(jié)合超聲骨刀、高速渦輪機(jī)等工具，但仍有出現(xiàn)IAN損傷案例。另有部分外地患者來我院就診，無法對其手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)流程進(jìn)行評估。因此根據(jù)患者個體情況、下頜第三磨牙的解剖位置與鄰近組織關(guān)系，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)對IAN損傷的可能風(fēng)險進(jìn)行預(yù)估，并與患者充分地溝通，制定合理的手術(shù)計劃。

下唇及頦部的感覺功能障礙多數(shù)是由于下頜骨的手術(shù)造成，現(xiàn)有的評估手段分為臨床測試以及電生理測試。臨床測試可以對神經(jīng)損傷進(jìn)行初步診斷，包括2PD、溫度感覺測試、移動刺激識別測試、針刺測試等。2PD 測試可對有髓鞘、大直徑的Aα 神經(jīng)纖維進(jìn)行評估，該神經(jīng)纖維支配相關(guān)區(qū)域的空間感覺。2017年WOLNY 等［5］報道了在采用2PD 對腦卒中患者的觸覺靈敏度進(jìn)行評價中，健患側(cè)數(shù)值有著明顯的差異，他們認(rèn)為2PD具有較高的可靠性與可重復(fù)性。但也有文獻(xiàn)提出了相異的結(jié)果。2020 年ALRBUCH等［6］發(fā)現(xiàn)部分行踝關(guān)節(jié)無痛牽引術(shù)的患者，出現(xiàn)術(shù)后2PD增高的現(xiàn)象；但是在臨床檢查期間或者患者主觀病史中并沒有出現(xiàn)明顯的感覺變化。在本研究中，所有患者患側(cè)的2PD 數(shù)值（10.7±1.8） mm 同健側(cè)（9.9±1.3）mm 的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007），驗證了2PD可對感覺功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估的觀點。但是在恢復(fù)組與未恢復(fù)組患者的患側(cè)數(shù)值對比中，差異并無統(tǒng)計學(xué)差異。說明2PD對預(yù)后的預(yù)測功能不強(qiáng)，但本研究中的觀察時間和納入患者數(shù)量相對不足，還有待進(jìn)一步驗證。

相比2PD測試，CPT是一種更為客觀、可對感覺神經(jīng)進(jìn)行定量評估的電生理手段。CPT檢測中，通過3 個頻率2 000Hz（對應(yīng)Aβ 纖維）、250 Hz（對應(yīng)Aδ纖維）和5 Hz（對應(yīng)C纖維）的電流刺激，對IAN中3種不同的神經(jīng)纖維進(jìn)行全面、定量的評估，相較于傳統(tǒng)測量方法更加客觀、準(zhǔn)確［7］。CPT還可以對神經(jīng)的損傷程度進(jìn)行量化，CPT的數(shù)值越大，神經(jīng)損傷程度就越高。在頜面部的檢測中，CPT曾用于正頜手術(shù)后的IAN損傷評估，如矢狀劈開截骨術(shù)等術(shù)式。但是目前尚沒有足夠的文獻(xiàn)對IAN的正常值以及神經(jīng)損傷后異常數(shù)值進(jìn)行分析。在本研究中，首先再次驗證了CPT對神經(jīng)損傷評價的可靠性，CPT的3種頻率均可以準(zhǔn)確地對神經(jīng)纖維的損傷進(jìn)行描述：CPT 2 000 Hz，250 Hz 以及5 Hz 時恢復(fù)組患者健側(cè)與患側(cè)數(shù)值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P=0.000）。但是在3 種測試中，僅有CPT 5 Hz 在恢復(fù)組患者患側(cè)數(shù)值（45.1±7.1）和未恢復(fù)組患者患側(cè)數(shù)值（64.8±9.9）間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。這可能是因為5 Hz 對應(yīng)的纖維與患者痛覺減退相關(guān)。其次，為了確定CPT 對預(yù)后評價的能力，本研究建立了患側(cè)與健側(cè)CPT 5 Hz 之間的差值對預(yù)測感覺恢復(fù)的ROC 曲線模型，通過對該曲線的分析可以得出該模型的截斷值為40。若該患者CPT 5 Hz的健患側(cè)差值≤40，則認(rèn)為該患者神經(jīng)具有較高的恢復(fù)可能性；如果差值>40，則判定該患者皮膚感覺無法恢復(fù)可能性較大。在確定截斷值為40 的情況下，對神經(jīng)損傷患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以得出該檢測的靈敏度為93.8%，特異度為87.5%，陽性預(yù)測值為95.2%，陰性預(yù)測值為87.5%。CPT 5 Hz有著一定的預(yù)測準(zhǔn)確率，可以在一定程度上對神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性進(jìn)行預(yù)測。但由于本研究納入病例數(shù)有限，需要更多的病例研究才能進(jìn)一步提升其預(yù)測準(zhǔn)確性。

在口腔科臨床應(yīng)用中，EPT是多數(shù)情況下針對牙髓的活力狀態(tài)進(jìn)行的測試［8］。IAN損傷后，其支配的牙齒會出現(xiàn)一定的感覺障礙，在對后牙進(jìn)行電刺激時可以一定程度上對IAN的損傷進(jìn)行評估。EPT有著不同于其他感覺神經(jīng)測試的優(yōu)點。比如CPT 250 Hz 僅能對頦神經(jīng)的Aδ 神經(jīng)纖維進(jìn)行評估，但是EPT 可以對IAN 牙支的Aδ 神經(jīng)纖維進(jìn)行評估。在本研究中，患者健側(cè)與患側(cè)均值間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），說明EPT 可以有效地對IAN 損傷進(jìn)行判斷；恢復(fù)組與未恢復(fù)組患者患側(cè)后牙平均EPT的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義［（15.9±3.1）vs（26.7±3.9），P=0.000］，這表明患側(cè)后牙平均EPT 值可以對IAN 損傷預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。在使用EPT 對IAN 進(jìn)行評估時，我們以健患側(cè)后牙平均EPT 差值9 為截斷值，其敏感度為93.8%，特異度為93.8%，陽性預(yù)測值為95.0%，陰性預(yù)測值為70.0%。但是EPT 的使用目前仍存在一定的局限性，如該測試僅適用于口內(nèi)余留有2 個或者2 個以上同名后牙的患者，后牙余留較少會產(chǎn)生較大的誤差。同時如果余留測試牙齒有根管治療或牙齒修復(fù)治療病史，也會產(chǎn)生較大誤差。因此臨床中選擇EPT時要特別注意其使用范圍。

本研究主要針對單側(cè)IAN 損傷患者進(jìn)行2PD、CPT以及EPT檢查，并對其對于IAN損傷的診斷及預(yù)后價值進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)2PD、CPT 和EPT 均可以對IAN損傷進(jìn)行明確的診斷。CPT 5 Hz與后牙EPT均值對IAN 損傷的預(yù)后評價具有較高的一致性，均可對IAN損傷的預(yù)后進(jìn)行有效評估。在特殊情況下，兩者可以相互補(bǔ)充或替代。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準(zhǔn)和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有試驗均已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號：SH9H-2020-T188-2）。所有試驗過程均遵照倫理要求進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Ethics Committee of the Ninth People's Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine （Approval Letter No. SH9H-2020-T188-2）.And all experimental protocols were carried out by the guidelines of Ethics Committee. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

陳敏潔設(shè)計試驗，進(jìn)行全程的指導(dǎo)并對論文進(jìn)行修改；董亞兵、郝昀博參與患者隨訪、數(shù)據(jù)收集及部分試驗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計；董亞兵完成論文寫作；張文豪、王軼雯參與數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

CHEN Minjie designed the experiment， conducted the whole process guidance and revised the paper. DONG Yabing and HAO Yunbo participated in patient follow-up， data collection and statistics of some experimental data. DONG Yabing finished writing the thesis.ZHANG Wenhao and WANG Yiwen participated in data analysis and statistics. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-16

·Accepted：2022-06-23

·Published online：2022-06-28