吳樹毅

（中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

白癜風(fēng)是臨床常見的獲得性色素脫失性疾病，可發(fā)生于任何年齡階段，而發(fā)生于面部暴露部位的皮損，嚴(yán)重影響了患者的容貌，損害了患者的正常社交和的身心健康［1］。白癜風(fēng)易診斷難治療，其治療方法包括藥物治療、外科治療和物理治療等。近年來較多文獻(xiàn)報(bào)道CO2點(diǎn)陣激光輔助藥物或窄譜中波紫外線治療白癜風(fēng)提高了白斑的復(fù)色率，CO2點(diǎn)陣激光干預(yù)白癜風(fēng)是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)［2，3］，但對(duì)于CO2點(diǎn)陣激光治療參數(shù)尚未有規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，鮮見關(guān)于CO2點(diǎn)陣激光在不同參數(shù)下對(duì)白癜風(fēng)復(fù)色研究方面的文獻(xiàn)報(bào)道，因此筆者團(tuán)隊(duì)于2019 年1 月至2020 年3 月觀察對(duì)同一CO2點(diǎn)陣激光設(shè)備采用高能量、高密度和低能量、低密度兩種參數(shù)治療面部白癜風(fēng)的療效比較，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例均來自廣東省中山市中醫(yī)院皮膚科門診的面部白癜風(fēng)患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡（18 ～60）歲；② 符合穩(wěn)定期白癜風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③ 患者知情同意并能配合隨訪。剔除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾??；② 合并精神??；③ 凝血功能障礙；④ 神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤ 甲狀腺功能異常；⑥ 免疫缺陷性疾病者；⑦ 近3 月內(nèi)曾對(duì)白癜風(fēng)進(jìn)行系統(tǒng)或局部治療者；⑧ 治療部位合并其他皮膚病，如濕疹、銀屑病或感染等影響治療和觀察效果；⑨妊娠或哺乳期婦女；⑩ 自行終止治療或失訪者。67例患者隨機(jī)分為兩組：觀察組35 例，男19 例，女16 例，年齡（18 ～60）歲，平均年齡（33.94±11.70）歲，病程（2 ～8）年，平均病程（4.25±1.47）年。Fitzpatrick 皮膚分型，Ⅲ型18 例，Ⅳ型17 例。對(duì)照組32 例，男15 例，女17 例，年齡（22 ～56）歲，平均年齡（36.72±10.55）歲，病程（1.5 ～6）年，平均病程（4.27±1.33）年。Fitzpatrick 皮膚分型，Ⅲ型15 例，Ⅳ型17 例。兩組患者的性別、年齡、病程、皮膚分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均口服醋酸潑尼松片（國藥準(zhǔn)字H33021207，浙江仙琚制藥股份有限公司）10 mg/d 及外用0.02%丙酸氯倍他索乳膏（國藥準(zhǔn)字H34023860，福元藥業(yè)股份有限公司），2 次/d，療程3 個(gè)月。激光治療前行治療區(qū)域皮膚表面麻醉：清潔白斑處皮膚，外涂5%復(fù)方利多卡乳膏（國藥準(zhǔn)字H20063466，同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司）于白斑及其周圍1cm 范圍的皮膚表面，厚度約2mm，覆蓋保鮮膜進(jìn)行封包30min，然后清除治療區(qū)域表面的利多卡因乳膏，75%醫(yī)用酒精消毒皮膚并用棉球拭干，眼睛予佩戴眼罩保護(hù)。

設(shè)置CO2點(diǎn)陣激光（型號(hào)：CHX-100H，武漢高科恒大光電有限公司，額定光功率20W，點(diǎn)陣掃描能量10 mJ ～250mJ，最大掃描面積15mm×15mm。）觀察組治療參數(shù)：點(diǎn)陣模式，100 mJ /cm2，密度6.25%，依白斑大小及其邊緣外5mm 范圍區(qū)域皮膚進(jìn)行均勻掃描一遍，以可見密集點(diǎn)狀結(jié)痂，或創(chuàng)面有點(diǎn)狀出血，或滲液，或白斑周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅腫脹為終點(diǎn)反應(yīng)，激光治療后創(chuàng)面立即予0.02%丙酸氯倍他索乳膏均勻外涂，厚度約1mm，依涂藥的形狀和大小，覆蓋保鮮膜進(jìn)行封包2 小時(shí)，然后去除保鮮膜，治療當(dāng)天晚上創(chuàng)面予無菌生理鹽水清洗干凈，輕輕拭去藥痂，無菌干紗布蘸干水分后再外涂0.02%丙酸氯倍他索乳膏，厚度約（0.5 ～1）mm，以后每天早、晚外涂藥膏一次。在創(chuàng)面脫痂前，清潔皮膚后再涂藥膏；對(duì)照組：設(shè)置CO2點(diǎn)陣激光治療參數(shù)為：點(diǎn)陣模式，50 mJ /cm2，密度1.56%，依白斑大小及其邊緣外5mm 范圍區(qū)域皮膚進(jìn)行均勻掃描一遍，以可見較多點(diǎn)狀結(jié)痂或白斑周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅腫脹為終點(diǎn)反應(yīng)，激光治療后創(chuàng)面予0.02%丙酸氯倍他索乳膏封包及外用的方法同觀察組。兩組患者均每月進(jìn)行一次CO2點(diǎn)陣激光治療，共3 次。

1.3 觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo) ① 臨床療效［5］：療效評(píng)估至少2 名副主任醫(yī)師觀察者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)白斑復(fù)色的面積，采用四級(jí)評(píng)分法：痊愈、顯效、有效和無效。痊愈：白斑完全消失，膚色恢復(fù)正常；顯效：白斑縮小，復(fù)色面積≥50%；有效：10%≤復(fù)色面積＜50%；無效：白斑無縮小或擴(kuò)大。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。② 復(fù)色時(shí)間：記錄以白斑縮小或色素島出現(xiàn)作為標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間。③ 不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生的情況。系統(tǒng)指標(biāo)：血常規(guī)、肝腎功能、血鈉、血鉀、血鈣。局部反應(yīng)包括紅腫、出血、疼痛、繼發(fā)感染、瘢痕、同形反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 在3 個(gè)月治療后，觀察組總有效率為80.00%，對(duì)照組總有效率為56.25%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.968，P=0.049）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 復(fù)色時(shí)間比較 觀察組復(fù)色早于對(duì)照組，觀察組平均復(fù)色時(shí)間為（24.60±3.73）天，對(duì)照組為（28.53±2.55）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.9901，P=0.001）。見圖1。

圖1 兩組復(fù)色情況

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者均無出現(xiàn)同形反應(yīng)，無瘢痕形成。紅腫、疼痛和出血是治療過程中常見的不良反應(yīng)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.053，P=0.152），詳見表2。紅腫、疼痛和出血等不良反應(yīng)，無需特別處理均可自行緩解，不中斷治療。治療組1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒感染，經(jīng)抗病毒治療后痊愈。兩組患者治療前和治療后血常規(guī)、肝腎功能、血鈉、血鉀、血鈣等均無異常。

表2 兩組不良反應(yīng)比較（n，%）

3 討論

白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確，目前主流學(xué)說是自身免疫學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為白癜風(fēng)可能是遲發(fā)型超敏反應(yīng)的自身免疫性疾病，干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α、白介素-15、白介素-17 及趨化因子CCL22 等多種細(xì)胞因子參與了白癜風(fēng)的發(fā)病過程［6］，皮損部位黑素及黑素細(xì)胞缺如，基底層朗格漢斯細(xì)胞增加，周圍伴有淋巴細(xì)胞，以及異常的免疫反應(yīng)導(dǎo)致病情反復(fù)與加重，給臨床治療帶來了很大的困難。研究報(bào)道［2-7］顯示CO2點(diǎn)陣激光治療白癜風(fēng)，操作方便且具有良好的安全性和療效，CO2點(diǎn)陣激光掃描后產(chǎn)生大量的微小激光治療區(qū)，刺激基底層和外毛根鞘部的黑素細(xì)胞前體細(xì)胞的活化、增殖和遷移，改變白斑部位的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子聚集和微循環(huán)，促進(jìn)白斑復(fù)色，Doghaim 等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CO2點(diǎn)陣激光治療后的白斑，其HE 染色的病理組織切片中有顯著黑色素。本研究中，在激光治療的同時(shí)，口服小劑量潑尼松片和外用丙酸氯倍他索乳膏，可盡快控制應(yīng)激反應(yīng)和自身免疫介導(dǎo)的黑色素細(xì)胞損傷和凋亡，穩(wěn)定病情，避免白斑擴(kuò)大，以提高臨床療效［9］。

在本研究中，觀察組的總有效率達(dá)80%，對(duì)照組總有效率達(dá)56.25%，觀察組和對(duì)照組平均復(fù)色時(shí)間分別為（24.60±3.73）天和（28.53±2.55）天，但觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，復(fù)色時(shí)間短于對(duì)照組，說明高能量、高密度的激光參數(shù)在白癜風(fēng)的復(fù)色治療中有更高的效率。分析其原因可能有：① 點(diǎn)陣激光治療其終點(diǎn)反應(yīng)為治療區(qū)紅腫、密集點(diǎn)狀結(jié)痂，當(dāng)其穿透深達(dá)真皮乳頭層時(shí)可損傷小血管引起點(diǎn)狀出血，而人體皮膚的黑素細(xì)胞主要在基底層下方及基底層細(xì)胞之間，以及皮下組織毛囊外毛根鞘，T 淋巴細(xì)胞主要位于真皮，高能量、高密度的激光輸出作用于表皮后，具有更深的穿透性和數(shù)量更多的微孔，更有利于DOPA 陰性的黑素細(xì)胞和黑素干細(xì)胞的激活、增殖、遷移，同時(shí)增強(qiáng)藥物的透皮吸收，使藥物能滲透得更深更均勻，更有效地作用于黑素細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞［5、10］。② 有研究顯示白癜風(fēng)皮損處角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞及郎格罕細(xì)胞存在結(jié)構(gòu)異常、角質(zhì)層板層脂膜結(jié)構(gòu)紊亂、皮膚屏障功能障礙的情況［11、12］，高能量和高密度的CO2點(diǎn)陣激光可通過強(qiáng)烈的熱效應(yīng)最大化地重塑皮膚結(jié)構(gòu)，增加局部血流量，改善皮膚新陳代謝，促進(jìn)皮損復(fù)色［5、7］。③CO2點(diǎn)陣激光通過治療性皮膚創(chuàng)傷誘導(dǎo)白癜風(fēng)復(fù)色，只有達(dá)到足夠程度的皮膚創(chuàng)傷才能有效啟動(dòng)創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，高能量、高密度的激光參數(shù)具有更好的創(chuàng)傷誘導(dǎo)性，可增強(qiáng)治療部位血液循環(huán)及細(xì)胞營養(yǎng)供給，激活毛囊或表皮黑素干細(xì)胞，促進(jìn)傷口周圍基底層角質(zhì)形成細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌趨化因子，促使黑素細(xì)胞或黑素干細(xì)胞向白斑區(qū)移行［13、14］。

CO2點(diǎn)陣激光的基本原理是點(diǎn)陣式光熱作用（Fractional photothermolysis，F(xiàn)P）理論，通過產(chǎn)生多個(gè)點(diǎn)陣樣排列的微小光束作用于皮膚，形成直徑為（50 ～100）μm，穿透深度為（200 ～500）μm，間隔（200 ～300）μm 的微熱損傷區(qū)（Microscopic thermal zones，MTZs），在Ⅲ、Ⅳ型皮膚中，如果MTZ 直徑≤500μm，則創(chuàng)面一般可以完全愈合而不留瘢痕［15］。本研究中，CO2點(diǎn)陣激光采用1 次掃描，避免了同一位點(diǎn)同時(shí)多回合治療的情況，無過度熱損傷，未能引發(fā)真皮的成纖維細(xì)胞過度增生和功能亢進(jìn)而產(chǎn)生瘢痕，因此觀察組病例在治療結(jié)束后的隨訪中未產(chǎn)生瘢痕。CO2點(diǎn)陣激光治療間隔為4 周一次，與表皮更替時(shí)間28 天一致，激光光束微小，在每個(gè)MTZ 周圍仍保留有未損傷的皮膚組織，在治療的間隔周期內(nèi)表皮有充分的時(shí)間能得以修復(fù)，創(chuàng)傷較小，愈合速度較快。在治療過程中，觀察組因激光的能量及密度較高，紅腫、出血和疼痛是較常見的不良反應(yīng)，但是均可自然緩解而不中斷治療。對(duì)照組的能量和密度較觀察組低，不良反應(yīng)相對(duì)更少更輕。

綜上所述，高能量、高密度的CO2點(diǎn)陣激光參數(shù)能更有效促進(jìn)白癜風(fēng)復(fù)色，短期療效顯著，其不良反應(yīng)均為短期自限性，可作為白癜風(fēng)較佳的臨床治療方案。但是本研究樣本量偏少，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步探討其臨床療效和最佳治療劑量。