羅 雯，李 楊，黃夢(mèng)婷，和曉琳，曹 蘭

（昆明市延安醫(yī)院皮膚性病科，云南 昆明 650051）

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，是皮膚科最常見(jiàn)的損容性皮膚病，好發(fā)于青春期，多數(shù)患者痊愈后會(huì)在面部或胸背遺留萎縮性瘢痕和（或）增生性瘢痕，影響美觀，給患者的心理及社交造成嚴(yán)重影響。增生性瘢痕的非手術(shù)治療包括壓力治療、外用藥物治療及瘢痕內(nèi)藥物注射等，但單一治療往往療效欠佳。隨著光電技術(shù)的不斷發(fā)展，各類激光設(shè)備在瘢痕的治療中發(fā)揮了突破性的作用。我們收集了我科痤瘡后增生性瘢痕的患者，比較單純局部注射曲安奈德及強(qiáng)脈沖光聯(lián)合局部注射曲安奈德兩種治療方式的療效差異，為增生性瘢痕的治療探索更為有效的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年3 月至2020 年12 月就診于昆明市延安醫(yī)院皮膚科的痤瘡后增生性瘢痕患者，符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，并完成本研究的患者共計(jì)60 例，男性34 例，女性26 例，年齡（18 ～50）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡（18 ～50）歲，性別不限；痤瘡后增生性瘢痕，病程大于2 月，小于1 年，顏色發(fā)紅；未行任何瘢痕治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕、惡性腫瘤病史及放射治療史、感染性或病毒性皮膚病、免疫抑制藥物史、長(zhǎng)期全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療史、家族史及精神障礙病史等。本研究經(jīng)昆明市延安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者治療前均簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡及治療前瘢痕VSS 評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 患者隨機(jī)分為2 組。單純注射組（對(duì)照組）：瘢痕內(nèi)局部多點(diǎn)注射曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604），每4 周1 次，共3 次；強(qiáng)脈沖光聯(lián)合多點(diǎn)注射組（實(shí)驗(yàn)組）：瘢痕部位行強(qiáng)脈沖光治療，冷敷后即刻在瘢痕內(nèi)行多點(diǎn)注射治療。皮損區(qū)清潔消毒后，將1ml曲安奈德注射液與2%利多卡因注射液配制成等比混合液，用1ml 注射器抽取藥液后注入瘢痕內(nèi)部，推注至局部瘢痕發(fā)白略隆起，每4 周1 次，共3 次。

強(qiáng)脈沖光治療使用科醫(yī)人M22 強(qiáng)脈沖光治療儀（美國(guó)科醫(yī)人公司）進(jìn)行，手具590nm（波長(zhǎng)590 nm ～1200nm）?；颊咧委熐熬鍧嵭g(shù)區(qū)后取合適體位，戴護(hù)目鏡，外涂厚（1 ～2）mm 的專用冷凝膠，局部瘢痕做光斑測(cè)試，選擇適當(dāng)治療參數(shù)（治療終點(diǎn)反應(yīng)為擴(kuò)張的毛細(xì)血管顏色變淺或呈暗紅色），然后以強(qiáng)脈沖光逐個(gè)光斑照射治療。 能量（13 ～18）J/ cm2，脈寬（3 ～6）ms（根據(jù)瘢痕顏色、充血程度、耐受程度適當(dāng)調(diào)整）。治療結(jié)束后清洗皮膚，冷敷20 min 以上，至治療部位無(wú)明顯紅斑及灼痛感，治療后均要求患者防曬。

1.3 觀察指標(biāo) ① 分別比較兩組治療前后的改良溫哥華瘢痕量表 （Vancouver Scar Scale，VSS）評(píng)分：分別于患者治療前后，對(duì)患者瘢痕的色澤（3 分）、血管分布（3 分）、厚度（4 分）、柔軟度（5 分）及總分五個(gè)方面的情況進(jìn)行評(píng)定，（0 ～15）分，得分越高提示瘢痕越重（表1）。② 治療結(jié)束1 月后對(duì)兩組患者治療后的溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分進(jìn)行比較。

表1 溫哥華瘢痕評(píng)分量表（VSS）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 60 例患者的全部研究數(shù)據(jù)均使用SPSS26.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用表示，兩組患者瘢痕治療后VSS 評(píng)分比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組患者治療前后的VSS評(píng)分比較用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者治療后的瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔軟度及總分均較治療前有明顯改善（P＜0.05），見(jiàn)圖1；對(duì)照組患者治療前后瘢痕色澤、厚度、柔軟度及總分均較治療前有明顯改善（P＜0.05），但血管分布與治療前無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)圖2；治療1 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者的瘢痕色澤、厚度、血管分布及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

圖1 實(shí)驗(yàn)組治療前后

圖2 對(duì)照組治療前后

3 討論

瘢痕是各種皮膚損傷所引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中必然的產(chǎn)物。傷口愈合過(guò)程中，各種原因?qū)е碌哪z原的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕。根據(jù)解剖形態(tài)的不同，瘢痕可分為增生性瘢痕、 瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕和瘢痕癌［1］。增生性瘢痕是病理性瘢痕中比較常見(jiàn)的類型，主要由于膠原蛋白和膠原纖維在皮膚損傷后發(fā)生異常沉積形成。增生性瘢痕表面的皮膚常增厚變硬，呈現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或條索狀，因組織毛細(xì)血管擴(kuò)張而出現(xiàn)局部充血甚至疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響皮膚美觀和功能活動(dòng)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2-3］。增生性瘢痕的形成與膠原的沉積和微血管的形成有密切的關(guān)系。毛細(xì)血管增生和擴(kuò)張是增生性瘢痕的重要特征，大量的微血管及豐富的微循環(huán)為成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成提供物質(zhì)基礎(chǔ)［4］。紅色的增生性瘢痕大多處于增生期，傳統(tǒng)治療方法主要以壓力治療、局部注射糖皮質(zhì)激素類藥物及外用藥物為主，但單一治療往往療效欠佳。

本實(shí)驗(yàn)所使用的曲安奈德是一種人工合成的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抗炎作用，是治療增生性瘢痕最常用的皮質(zhì)激素類藥物。該藥物可以抑制成纖維細(xì)胞增生并減少膠原的合成，能夠顯著抑制成纖維細(xì)胞增生，降低其生長(zhǎng)繁殖的程度，加速基質(zhì)膠原降解和失活，從而抑制增生性瘢痕形成，是治療增生性瘢痕的主要藥物［5-7］。在本實(shí)驗(yàn)中，對(duì)照組患者僅注射曲安奈德注射液，3 次治療后瘢痕的色澤、厚度、柔軟度都得到了顯著的改善，但瘢痕表面的血管增生卻沒(méi)有明顯改善，部分病例甚至有所加重。這說(shuō)明單純注射曲安奈德雖能有效治療瘢痕，但多次反復(fù)注射容易出現(xiàn)激素的副作用，如毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著等。與單純注射曲安奈德相比，聯(lián)合治療組患者瘢痕的各項(xiàng)VSS 評(píng)分都有所降低，尤其是瘢痕內(nèi)部毛細(xì)血管擴(kuò)張引起的紅色外觀改善較為明顯。思考其原因，我們認(rèn)為強(qiáng)脈沖光發(fā)揮了較大作用。強(qiáng)脈沖光是一種（500 ～1 200）nm 的寬光譜復(fù)合光，根據(jù)選擇性光熱作用原理，可被瘢痕中的血紅蛋白選擇性吸收，使得毛細(xì)血管凝固、閉塞退化，從而使瘢痕組織“去紅”；同時(shí)通過(guò)減少瘢痕的營(yíng)養(yǎng)供給，從而阻礙成纖維細(xì)胞的大量形成，導(dǎo)致膠原損傷、促進(jìn)膠原重塑［8］。增生性瘢痕表皮薄，其中的血管淺表、彌漫、管徑微小，而強(qiáng)脈沖光具有波段及脈沖寬度可調(diào)、能級(jí)較低等特點(diǎn)，不易引起損傷瘢痕表面，因此比較適合對(duì)增生性瘢痕進(jìn)行干預(yù)。在增生性瘢痕形成的早期和中期，局部多點(diǎn)注射曲安奈德的同時(shí)，聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療，可以減少注射次數(shù)，更快地降低增生性瘢痕的厚度，改善瘢痕的厚度和柔軟度。但治療過(guò)程中應(yīng)注意避免因治療間隔太短、頻率過(guò)高或能量過(guò)高導(dǎo)致局部色素減退和皮膚損害。此方法大大提高了增生性瘢痕治療的有效率，縮短治療周期，值得在臨床中推廣。

表2 2 組瘢痕患者治療前后及治療后組間VSS 評(píng)分比較