魏大鵬，李穎霞，姜利彬，溫洪濤

鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內科，鄭州 450000

胃癌是最常見的消化道腫瘤，國家癌癥中心公布的全國腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胃癌病死率居惡性腫瘤第三位，僅次于肺癌和肝癌[1-2]。部分進展期胃癌可并發(fā)胃幽門梗阻，主要表現(xiàn)為頑固性的嘔吐、腹脹、腹痛和消化道梗阻等不適，對于這部分患者的治療主要是改善營養(yǎng)和提高生活質量[3]?？梢酝ㄟ^外科手術和支架置入術來解除患者梗阻癥狀，從而恢復患者經(jīng)口進食，也可以通過鼻空腸營養(yǎng)管和胃腸造瘺術來保證患者的食物攝入，從而改善患者的預后及生活質量[4-7]。由于外科手術具有創(chuàng)傷大、術后恢復慢、住院時間長等特點[8]，對于一些不宜進行手術治療的患者，支架置入術和鼻空腸營養(yǎng)管具有無創(chuàng)、快速等優(yōu)勢，但目前對于這兩種治療方式的探討較少，缺乏相關臨床數(shù)據(jù)對比。本研究比較自擴張金屬支架和鼻空腸營養(yǎng)管治療胃癌引起幽門梗阻的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013—2020 年于鄭州大學第一附屬醫(yī)院診治的患者。納入標準：①診斷為胃癌；②通過影像學檢查或內鏡檢查診斷為幽門梗阻并有臨床癥狀；③有腫瘤轉移或不宜手術治療。排除標準：①其他腫瘤引起的幽門梗阻；②既往有胃部手術史；③有其他嚴重疾病。依據(jù)納入、排除標準，共納入96 例胃癌引起幽門梗阻患者，按治療方式不同分為支架組57 例和營養(yǎng)管組39 例。兩組患者年齡、性別、臨床分期、轉移部位、進行后續(xù)化療情況、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、術前胃出口梗阻評分系統(tǒng)（gastric outlet obstruction scoring system，GOOSS）[9]評分、卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分、血紅蛋白、血清蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

支架組在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下于患者胃竇部放置支架，造影或內鏡提示支架形態(tài)位置良好。營養(yǎng)管組用導絲或胃鏡將營養(yǎng)管送入空腸內。

1.3 評價標準

技術成功：①經(jīng)造影或內鏡提示支架通暢；②經(jīng)DSA 或內鏡顯示營養(yǎng)管位于空腸內。臨床成功：患者可以經(jīng)口或經(jīng)營養(yǎng)管攝取營養(yǎng)，不再依賴腸外營養(yǎng)。早期并發(fā)癥指患者術后7 天內出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括早期輕微并發(fā)癥和早期嚴重并發(fā)癥；晚期并發(fā)癥指患者術后7 天后出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括出血、穿孔、梗阻（將支架的移位、狹窄、梗阻和營養(yǎng)管的脫落、功能障礙均定義為梗阻）。采用GOOSS 評估患者術后進食情況，0 分為無口服攝入，1分為可進食液體，2 分為可進食軟固體飲食，3 分為可進食低殘渣或全飲食。進一步評估兩組患者營養(yǎng)狀況[檢測患者術后4 周左右（誤差不超7 天）的血紅蛋白和血清蛋白水平]、持續(xù)通暢時間、再干預情況及生存情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件和Graphpad prism7.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正的χ2檢驗或Fisher 確切概率法。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。等級資料的比較采用秩和檢驗。采用Log-rank 法對生存情況進行分析。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術成功情況及術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者技術成功率、臨床成功率及早期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ﹥0.05）。支架組患者術后早期輕微腹痛發(fā)生率高于營養(yǎng)管組，術后早期嚴重梗阻發(fā)生率低于營養(yǎng)管組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術成功情況及早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.2 術后進食、營養(yǎng)指標及生存情況的比較

支架組患者術后首次進食時間明顯長于營養(yǎng)管組，治療后GOOSS 評分明顯優(yōu)于營養(yǎng)管組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。兩組患者血紅蛋白、血清蛋白水平及生存情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表3、圖1）

圖1 支架組（n=57）與營養(yǎng)管組（n=39）患者的生存曲線

表3 兩組患者術后進食及營養(yǎng)指標的比較

2.3 術后再干預及晚期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組均有30 例患者進行了再干預。支架組共有34 例需要干預患者，包括支架移位3 例，狹窄21例，食物梗阻10 例，其中對4 例患者進行了臨終關懷未行再干預。營養(yǎng)管組共有32例需要干預患者，包括營養(yǎng)管脫落22 例，食物梗阻9 例，因營養(yǎng)管老化更換1 例，其中對2 例患者進行了臨終關懷未行再干預。支架組患者術后再干預率低于營養(yǎng)管組，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。對于已經(jīng)干預的患者，支架組患者首次再干預時間明顯長于營養(yǎng)管組，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。兩組患者晚期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。支架組患者術后中位持續(xù)通暢時間明顯長于營養(yǎng)管組，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表4、圖2）

圖2 支架組（n=57）與營養(yǎng)管組（n=39）患者的持續(xù)通暢時間曲線

表4 兩組患者術后再干預情況及晚期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

本研究回顧性分析了96 例因胃癌引起幽門梗阻患者的病歷資料，其中57 例置入自擴張金屬支架，39 例置入鼻空腸營養(yǎng)管，支架組和營養(yǎng)管組的技術成功率分別為98.2%和97.4%，臨床成功率分別為96.5%和94.9%。且對比兩組患者的生存情況，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。這說明二者均可作為惡性幽門梗阻的有效治療方式。

在術后并發(fā)癥方面，患者早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。逐個分析患者各項并發(fā)癥，在早期輕微并發(fā)癥中，支架組患者腹痛發(fā)生率明顯高于營養(yǎng)管組（P﹤0.01），原因可能是置入自擴張金屬支架侵入性較強，可能會損傷胃竇幽門部位。所以應注意術中的操作避免過于粗暴，另一方面術后應給予適量的止痛藥物，慎重使用消化道動力藥物。在早期嚴重并發(fā)癥中，營養(yǎng)管組更容易發(fā)生梗阻（包括營養(yǎng)管脫落和功能障礙）（P﹤0.05），但在晚期并發(fā)癥中，兩組梗阻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。本研究中，早期有2例患者自行拔管，1例患者出現(xiàn)營養(yǎng)管盤繞，4例由于不合理的護理出現(xiàn)梗阻，而支架組僅有1例發(fā)生梗阻。以上數(shù)據(jù)表明，發(fā)生早期梗阻的主要原因是不合理的護理及自行拔管，所以應注意患者早期的護理及心理干預，避免黏稠食物堵塞營養(yǎng)管和患者自行拔管。兩組晚期梗阻發(fā)生率無差異的原因可能是家庭護理技能的提高和患者對營養(yǎng)管的逐漸適應。

對比分析患者術后進食和營養(yǎng)情況，雖然支架組患者術后首次進食時間明顯長于營養(yǎng)管組（P﹤0.01），但支架組患者治療后GOOSS 評分明顯優(yōu)于營養(yǎng)管組（P﹤0.01）。支架組57 例患者中，55 例均可經(jīng)口進食，這使得食物可以正常消化吸收，從而避免了長期腸內營養(yǎng)所帶來的菌群失調、腹瀉、感染等問題[10]。而營養(yǎng)管組大部分患者僅能通過營養(yǎng)管進流食，僅有1例患者在置入營養(yǎng)管后，拔出營養(yǎng)管后可經(jīng)口進食。本研究用血紅蛋白和血清蛋白來評價患者的營養(yǎng)狀況[11]，兩組比較無差異（P﹥0.05）。但胃癌本身作為一個容易引起貧血和低蛋白血癥的疾病，營養(yǎng)不良、慢性失血、輸血、缺鐵性貧血等因素都會影響患者的血紅蛋白和血清蛋白水平[12]，所以對患者營養(yǎng)的評估需要更大樣本的數(shù)據(jù)。

本研究中，支架組患者術后中位持續(xù)通暢時間明顯長于營養(yǎng)管組，這與既往研究相似[13-14]。支架組的持續(xù)通暢時間達到了131天，近乎等于晚期胃癌患者的生存時間，基本可以滿足患者的生存需要。支架組患者術后再干預率低于營養(yǎng)管組（P﹤0.05）。營養(yǎng)管再干預的主要原因是食物和藥物的梗阻、無意脫出、患者自行拔出以及營養(yǎng)管老化等問題。而支架再干預主要原因是狹窄、梗阻和移位，腫瘤的生長壓迫導致了支架的狹窄，進而可能引起食物的嵌頓。胃腸動力、腫瘤縮小、支架內徑較小、置入覆膜支架等原因均是引起支架遷移的常見原因[11,15-16]。以上分析可以看出，相比于營養(yǎng)管，支架主要受支架本身和腫瘤因素的影響，受外在因素影響較小，所以再干預率相對較低。再干預的患者中，支架組的首次再干預時間為（83.00±10.01）天，Kim等[16]的研究顯示幽門支架的再次手術時間為86天，與本研究結果基本一致。營養(yǎng)管組的首次再干預時間為（35.73±5.33）天，明顯短于支架組。綜合以上數(shù)據(jù)可以看出，營養(yǎng)管需要更為頻繁的干預和治療，可能意味著患者更頻繁的住院、更高的醫(yī)療費用、更高的術后風險。

綜上所述，自擴張金屬支架和營養(yǎng)管都可使晚期胃癌導致的幽門梗阻患者獲益，支架組擁有更好的攝入方式、較低的再干預率、較長的持續(xù)通暢時間。對于預期生存期較長的胃癌幽門梗阻患者，應優(yōu)先考慮金屬支架。本研究的不足之處在于：①病例數(shù)相對較少。②未能對患者的生活質量進行分析，包括更為細致的營養(yǎng)分析及心理評估。③未對患者醫(yī)療費用和住院時間進行評估。上述不足有待開展進一步的臨床研究加以完善。