沈琦 劉帥 顧衛(wèi)英 楊清燕

（1.上海市閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任室，上海 201107；2.上海市閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任室，上海 201107；3.上海市閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診，上海 201107）

生命質(zhì)量作為評價(jià)健康的手段，能夠從生理、心理、社會等多個(gè)維度反映個(gè)體和群體的健康狀況[1]。高血壓、糖尿病由于并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)、治療周期長且較難根治，患者通常面臨沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，對于患者生命質(zhì)量有著非常不利的影響[3]。我國已將高血壓、糖尿病患者的管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇[4]。2015年上海通過“1+1+1”組合簽約模式（即居民自愿選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合）有效地發(fā)揮家庭醫(yī)生制度、分級診療制度的優(yōu)勢[5]，加強(qiáng)對重點(diǎn)人群服務(wù)的支持和保障。本研究旨在分析“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對高血壓、糖尿病患者生命質(zhì)量的影響，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群分層隨機(jī)抽樣的方法在上海華漕鎮(zhèn)30個(gè)村、居委中，選取其中3個(gè)村、居委的高血壓和糖尿病隨訪人群為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病組、高血壓組和高血壓伴糖尿病組對象的臨床診斷均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。（2）年齡為35～80歲，且已納入規(guī)范化管理。（3）否認(rèn)有冠心病、腦梗死、腦出血、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、腎臟疾病、脂肪肝、骨折、肺結(jié)核等其他患病史；（4）對象及其家屬對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患先天性疾病或癌癥者；（2）精神意識障礙而無法正確表達(dá)自身意愿者。

參與調(diào)查者合計(jì)729例，于2018年7－9月共發(fā)放有效問卷729份，回收問卷729份，回收率為100%。其中男性336例，女性393例；未婚1例，已婚662例，喪偶59例，離婚7例；大學(xué)本科3例，?？?例，中等職業(yè)教育13例，高中46例，初中307例，小學(xué)253例、其他99例。對象平均年齡（64.35±8.59）歲；平均家庭月人均收入（2347.43±1748.34）元；其中高血壓伴糖尿病者143例、單純糖尿病者78例、單純高血壓者508例。與家庭醫(yī)生簽約達(dá)2年且不滿3年者76例，簽約達(dá)1年且不滿2年者270例，簽約不滿1年者307例，未簽約者76例。最近一次隨訪空腹血糖均值（6.75±2.15）mmol/L、收縮壓均值（149.17±17.79）mmHg、舒張壓均值（83.86±10.55）mmHg。不同糖尿病、高血壓患病分組、不同簽約年限分組的調(diào)查對象間的年齡、最近一次隨訪空腹血糖、收縮壓、舒張壓的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 “1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

簽約后，在原有每月1次常規(guī)隨訪、開展血糖及相關(guān)指標(biāo)檢測、健康行為督促的基礎(chǔ)上，給予患者：（1）優(yōu)先預(yù)約服務(wù)。由簽約家庭醫(yī)生以預(yù)約形式門診隨訪并給予用藥指導(dǎo)；不能完成門診隨訪者，由家庭醫(yī)生助理電話或上門隨訪，每月隨訪患者的血糖、血壓、體重、糖尿病癥狀及體征，并對飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥情況進(jìn)行監(jiān)督。（2）主動(dòng)健康教育服務(wù)。每季度開展一次健康講座，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、糖尿病慢性和急性并發(fā)癥的識別和防治、血糖自我監(jiān)測技能等。（3）優(yōu)先“1+1+1”轉(zhuǎn)診。血壓、血糖管理不達(dá)標(biāo)者通過“1+1+1”轉(zhuǎn)診平臺定向預(yù)約上級醫(yī)院專家門診進(jìn)行藥物調(diào)整和指導(dǎo)；如需住院治療，家庭醫(yī)生參與上級醫(yī)院主任查房，及時(shí)關(guān)愛患者。（4）延伸處方服務(wù)。對于部分上級醫(yī)院獨(dú)有的藥品，家庭醫(yī)生可以延伸上級醫(yī)院處方，物流配送送至患者家中或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。（5）長處方服務(wù)。對于病情穩(wěn)定的簽約慢性病患者，家庭醫(yī)生可酌情對應(yīng)給予長處方服務(wù)。

1.2.2 問卷調(diào)查和質(zhì)量控制

自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查問卷，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員上門開展調(diào)查。問卷包含調(diào)查對象性別、婚姻狀況、學(xué)歷情況、年齡、家庭月人均收入、最近一次隨訪空腹血糖、收縮壓、舒張壓情況。采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36 item short from health survey，SF-36）中文版評價(jià)對象生命質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會職能、情感職能、精神健康及健康變化9個(gè)維度。計(jì)算各維度總分后，根據(jù)公式將問卷得分換算為標(biāo)準(zhǔn)分。分值越高，生命質(zhì)量越好[8]。其中健康變化用于評價(jià)過去一年內(nèi)健康狀況總體變化；生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛和總體健康4個(gè)維度與生理健康高度相關(guān)而歸為生理綜合評分；生命活力、社會職能、情感職能和精神健康4個(gè)維度與心理健康高度相關(guān)而歸為心理綜合評分。調(diào)查員均為在職公共衛(wèi)生醫(yī)生，調(diào)查前經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。問卷回收時(shí)均被檢查填寫是否完整，經(jīng)核查無誤后再回收。由高年資醫(yī)師組成質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)督促調(diào)查進(jìn)程和審核回收問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，多重比較采用Fisher氏最小顯著差檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命質(zhì)量總體評分狀況

高血壓和糖尿病隨訪人群的生理綜合和心理綜合得分分別為（337.13±54.44）分和（335.61±42.74）。與常模相較，生理機(jī)能的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），總體健康和生命活力明顯低于常模，生理職能、軀體疼痛、情感職能、精神健康、社會職能評分均高于常模，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）[9]。

表1 糖尿病、高血壓隨訪人群的生命質(zhì)量評分情況（±s，分）

表1 糖尿病、高血壓隨訪人群的生命質(zhì)量評分情況（±s，分）

對象 生理機(jī)能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 情感職能 精神健康 生命活力 社會職能隨訪對象 87.22±16.67 91.25±26.59 92.34±14.22 66.33±18.84 93.68±22.84 84.39±11.93 65.10±9.06 92.43±13.02常模健康人群 87.6±16.8 83.0±20.7 83.3±19.7 68.2±19.4 85.3±17.7 78.8±15.4 70.1±16.8 84.8±16.6 t值 -0.612 8.381 17.149 -2.686 9.917 12.66 -14.914 15.836 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同糖尿病、高血壓患病情況下生命質(zhì)量得分比較

糖尿病、高血壓和高血壓伴糖尿病組間的生命質(zhì)量評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表2 不同分組間的生命質(zhì)量評分比較（±s，分）

表2 不同分組間的生命質(zhì)量評分比較（±s，分）

指標(biāo) 糖尿病組 高血壓組 高血壓伴糖尿病組 F值 P值生理機(jī)能 86.21±18.27 87.91±15.69 85.31±18.94 1.516 ＞0.05生理職能 91.34±26.36 90.99±26.94 92.13±25.59 0.103 ＞0.05軀體疼痛 92.88±14.04 91.80±14.72 93.94±12.36 1.331 ＞0.05總體健康 63.98±21.67 67.41±18.54 63.72±18.00 2.823 0.060生理綜合 334.43±59.79 338.12±52.79 335.11±57.41 0.277 ＞0.05情感職能 94.01±23.25 93.43±23.13 94.40±21.66 0.109 ＞0.05精神健康 83.69±11.67 84.73±11.93 83.58±12.09 0.671 ＞0.05生命活力 63.78±10.26 65.41±8.74 64.68±9.46 1.280 ＞0.05社會職能 91.82±14.22 92.37±13.05 93.00±12.28 0.228 ＞0.05心理綜合 333.31±46.76 335.95±42.25 335.67±42.43 0.129 ＞0.05健康變化 40.38±17.20 42.32±15.30 41.95±15.30 0.530 ＞0.05

2.3 不同簽約年限間生命質(zhì)量得分比較

不同簽約服務(wù)年限組間的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社會職能等五個(gè)維度評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；總體健康、情感職能、精神健康、健康變化得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；各組間生理綜合評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中簽約3年組得分明顯高于2年組、1年組和未簽約組（均P＜0.05）。各組間心理綜合評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中簽約3年組得分明顯高于2年組和未簽約組（均P＜0.05）。見表3。

表3 不同簽約年限分組間的生命質(zhì)量得分比較（±s，分）

表3 不同簽約年限分組間的生命質(zhì)量得分比較（±s，分）

注：與未簽約比較，aP＜0.05；與簽約1年組比較，bP＜0.05；與簽約2年組比較，cP＜0.05。

指標(biāo) 簽約1年組 簽約2年組 簽約3年組 未簽約組 F值 P值生理機(jī)能 87.85±16.60 85.46±17.47 91.44±12.93 86.71±16.72 2.819 ＜0.05生理職能 91.85±25.62 88.51±30.44 99.01±6.38 90.78±27.03 3.198 ＜0.05軀體疼痛 93.58±12.29 90.37±15.36 94.46±14.08 92.14±16.68 3.086 ＜0.05總體健康 66.99±18.78 64.67±19.04 70.55±16.62 65.26±19.97 2.186 0.088生理綜合 340.28±52.89 329.03±58.31b 355.47±30.38abc 334.90±60.14 5.345 ＜0.05情感職能 93.70±22.14 92.46±25.48 99.12±7.65 92.54±25.29 1.759 ＞0.05精神健康 83.84±12.43 84.48±11.49 86.26±11.52 84.42±11.82 0.845 ＞0.05生命活力 65.70±9.30 64.53±9.14 66.90±7.02 62.82±9.14 3.432 ＜0.05社會職能 93.40±11.96 90.69±14.44 95.06±10.22 92.10±13.66 3.254 ＜0.05心理綜合 336.65±42.63 332.18±46.35 347.35±24.47abc 331.89±42.55 2.762 ＜0.05健康變化 42.34±14.51 42.03±16.31 41.11±14.55 41.77±17.50 0.136 ＞0.05

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，高血壓和糖尿病隨訪人群的總體健康和生命活力（較為客觀的指標(biāo)）明顯低于常模健康人群，而生理職能、軀體疼痛、社會職能、情感職能、精神健康（較為主觀的指標(biāo)）都高于常模健康人群，亦明顯優(yōu)于姜瑩瑩等[10]針對我國六省市2型糖尿病患者生存質(zhì)量研究的結(jié)果。較為主觀的指標(biāo)優(yōu)于常模情況的出現(xiàn)值得思考，生理職能、軀體疼痛、社會職能、情感職能、精神健康等情況的改善是否與持續(xù)的隨訪干預(yù)以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)落實(shí)有關(guān)還有待于進(jìn)一步的研究確認(rèn)。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，單一患病者與共病患者生命質(zhì)量無明顯差異，這與既往研究不同[2]。這可能與上海較好的社會經(jīng)濟(jì)、社區(qū)衛(wèi)生條件，以及較為健全的慢性病隨訪制度、家庭醫(yī)生管理及分級診療制度有關(guān)。但具體原因也有待于進(jìn)一步研究確認(rèn)。

既往有研究顯示，采用社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以有效控制老年高血壓合并2型糖尿病患者的血壓和血糖，提高對健康知識的掌握度[11]。本研究結(jié)果顯示，與家庭醫(yī)生簽約時(shí)間較長患者的生理、心理內(nèi)容綜合評分均較高，在不同簽約服務(wù)年限分組間血糖、血壓控制情況無明顯差異的情況下出現(xiàn)以上結(jié)果說明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對高血壓和糖尿病隨訪人群的生命質(zhì)量有著相對持續(xù)的改善作用。相對固定、持久的家庭醫(yī)生契約式服務(wù)能夠更好地滿足患者的醫(yī)療保健需求，使患者的健康狀態(tài)、生命質(zhì)量維持在較好的水平。家庭醫(yī)生在“1+1+1”服務(wù)模式支持下所提供的契約、持續(xù)、及時(shí)和個(gè)性化醫(yī)療保健、健康管理服務(wù)是持續(xù)改善高血壓和糖尿病患者生命質(zhì)量的有效方式。

綜上所述，"1+1+1"家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有效地發(fā)揮了家庭醫(yī)生制度、分級診療制度的優(yōu)勢，對社區(qū)高血壓和糖尿病隨訪人群生命質(zhì)量狀況有明顯的改善作用，對于社區(qū)高血壓、糖尿病患者的健康管理有著連續(xù)且積極的影響。