周葉 陳濤

（上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)護理，上海 200233）

我國是老年人口最多的國家，約占世界老年人口的1/5[1]。截止到2019年末，我國65歲及以上老年人口高達1.76億，較2018年增加5.67%[2]。跌倒是指個體突發(fā)的、不能自主的、非故意的體位改變，導(dǎo)致除腳以外的其他身體部位接觸地面或比地面更低的位置[3-4]。跌倒是65歲以上老年人死亡的首要危險因素[5]，每年每3人中就有1人發(fā)生過跌倒；80歲及以上老年人中每2人就有1人發(fā)生過跌倒[6]，跌倒發(fā)生率隨年齡增長而增加[7]。

運動是有效提高老年人跌倒效能的途徑之一。奧塔戈運動（Otago exercise，OE）項目是一種基于家庭模式提高老年人跌倒效能的訓(xùn)練計劃，最早是由新西蘭Otago醫(yī)科大學(xué)研制，其主要包括肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和步行[8]。在新西蘭獲得成效后，美國、英國、加拿大等多個國家紛紛嘗試引入該項運動[9-10]。本研究旨在觀察社區(qū)微信平臺團隊建設(shè)（微信團建）聯(lián)合OE在防止老年人跌倒中應(yīng)用的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

用隨機抽樣法抽取2020年10月－2021年2月長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的100位老年人為研究對象，納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）老年人及家屬自愿配合本研究，并簽署知情同意書；（3）老年人神志清楚，Barthel指數(shù)評定量表（自理能力評估）得分61～99分，需要照顧程度為輕度依賴，能借助輔助器具行走或獨立行走。排除標準：（1）語言溝通障礙；（2）精神病患者或服用精神類藥物者；（3）合并嚴重疾病導(dǎo)致長期臥床或活動受限的老年人；（4）參加其他康復(fù)訓(xùn)練者。其中2例因病退出（胃出血1例，急性冠脈綜合征1例），2例因家庭變故退出。完成本次研究的老年人96人，其中男性45名（46.9%），女性51名（53.1%）；年齡65～85歲，平均年齡（72.02±4.93）歲；Barthel指數(shù)評定量表平均為（82±16）分。

1.2 方法

1.2.1 團隊組建及OE方案制定

按區(qū)域劃分形成6個OE干預(yù)小組，組員包括2名護士和1名康復(fù)醫(yī)生。2名護士負責(zé)OE的實施、訪視、電話隨訪、表格填寫和測試?？祻?fù)科醫(yī)生主要負責(zé)OE方案的制定、培訓(xùn)、對干預(yù)護士的指導(dǎo)，以及對研究走向的把控。以O(shè)E方案英文原稿為基礎(chǔ)[11]，通過翻譯和可行性分析[11]，最終形成OE的中文版方案和適合老年人閱讀并操作的“患者版OE指南”。研究開始前統(tǒng)一對小組成員進行OE相關(guān)知識培訓(xùn)及考核，內(nèi)容包括操作要點、注意事項、等級評判，評價量表的使用，統(tǒng)一指導(dǎo)語及家訪流程等；考核合格后參與工作。

1.2.2 干預(yù)方法

首訪在入組后的第一周進行，建立起良好的合作關(guān)系，獲取老年人的一般資料，向患者解釋OE的目的和作用。由康復(fù)師評估老年人軀體功能和病史，確定運動量及強度，制訂并演示個體化運動方案和目標，介紹一種安全步行的方案，發(fā)放OE手冊，完成每周3次的練習(xí)，每次30 min。具體訓(xùn)練包括：（1）熱身運動，包括頭、頸運動、仰伸活動、軀干、踝關(guān)節(jié)運動5個項目。（2）肌肉力量訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲、墊腳尖、墊腳跟、髖關(guān)節(jié)外展5個項目。（3）平衡力練習(xí)，包括倒走、腳跟腳尖倒走、橫走、“8”字形走、腳跟走、腳尖走、腳尖-腳跟走、腳尖-腳跟站立、單腿站、坐立、屈膝和爬樓梯12個項目。首次訪視時問控制在1 h內(nèi)。

在第2、4、8周和第4個月由護士進行訪視，每次30 min。根據(jù)軀體功能情況及康復(fù)師最初設(shè)立的方案，指導(dǎo)老年人逐漸遞增OE的量，由簡易到困難逐步增加肌力和平衡難度，記錄老年人所達到平衡力的難度以及添加負重情況，并進行評估。

第17周開始，在前16周的干預(yù)基礎(chǔ)上建立微信群，形成團隊建設(shè)：（1）最初1周內(nèi)完成破冰、跌倒敘事、健康宣教摘抄有感，團隊成員間互相交流，干預(yù)者接納和肯定每一位老年人，激發(fā)老年人思考力量；（2）群內(nèi)實時更新、發(fā)布信息，如飲食、運動、環(huán)境、用藥指導(dǎo)等；（3）每周五每人實時上傳OE視頻、在線的疑點問答、有獎競猜，互相勉勵和督促。最后1周干預(yù)者進行總結(jié)，肯定老年人的付出和在OE鍛煉中的進步，分享典型案例；指導(dǎo)如何有效持續(xù)地進行OE，如何對居家環(huán)境調(diào)整、飲食的管理，如何疏解老年人的不良情緒等。護士仍于第18、20、24周第8月進行訪視，每次30 min，跟蹤記錄老年運動情況，并進行指導(dǎo)和評估。

1.3 評價方法

經(jīng)查閱文獻和咨詢相關(guān)專家制訂本次調(diào)查問卷及測評工具，包括老年人OE完成天數(shù)、老年人的滿意度。跌倒效能采用漢化版國際跌倒效能量表（falls efficacy scale international，F(xiàn)ES-I）測量，移動能力采用起立和行走計時測試（timed up and go test，TUGT），分別在干預(yù)前、干預(yù)4個月后和團建4個月后進行。FES-I是一個由16個條目組成的4選項求和順序量表，內(nèi)容包括在室內(nèi)的身體活動（打掃房間、穿脫衣服、準備簡單的飯菜、洗澡、購物、從椅子上站起來或坐下、上下樓梯、接聽電話、拜訪親友、參加社會活動）和在室外的身體活動（散步、伸手拿高過頭頂?shù)臇|西、在滑的路面上行走、在擁擠的人群中行走、在不平整的路面上行走、上下斜坡）[12]。各條目從“一點信心也沒有”到“非常有信心”計1～4分，總分為16～64分，得分越高說明跌倒效能感或自信心越強。FES-I主要測量老年人從事簡單或復(fù)雜身體活動和社會活動的擔(dān)憂程度[13-14]。TUGT由Podisadle等[15]1991年修訂形成，用于快速評估受試者的功能性移動能力。受試者坐在有扶手的靠背椅上，身體靠在椅背上，雙手放于扶手上，在距座椅3 m遠處做標記。當“開始”指令發(fā)出后，受試者起立并向前走，過標記處后轉(zhuǎn)身走回椅子前，坐下并靠到椅背上。時間≤10 s為步行自如（評級為正常）；10 s＜時間≤20 s表明有獨立活動的能力（評級為輕度異常），對體弱的老年人及殘障人士來說是正常范圍的上限；20 s＜時間＜30 s，表明患者需要幫助（評級為中度異常），在室外活動時需要輔助；時間≥30 s，表明患者行動不便（評級為重度異常），易跌倒。在正式測試前允許練習(xí)1次，測試3次，取3次平均值作統(tǒng)計分析。測評需要物品少，特別適合在門診和家庭中使用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件處理，計量資料以±s描述，比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 團建前后運動天數(shù)和滿意度比較

微信團建前4個月平均OE的天數(shù)為（38.47±14.57）d，微信團建后4個月OE的平均天數(shù)為（52.00±10.21）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.606，P＜0.001），常規(guī)OE后老年人的滿意度為96%，微信團建后OE的老年人滿意度為99.8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=90.00，P＜0.05）。

2.2 團建前后FES-I和TUGT比較

與常規(guī)OE比較，微信團建OE后社區(qū)老年人FES-I評分明顯升高，TUGT明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05，表1）。

表1 干預(yù)前后老年人FES-I和TUGT比較（±s）

表1 干預(yù)前后老年人FES-I和TUGT比較（±s）

項目 例數(shù) 常規(guī)OE 4個月后微信團建OE 4個月后 t值 P值FES-I/分 96 52.70±6.97 57.6±6.16 7.86 ＜0.001 TUGT/s 96 11.23±3.71 10.34±3.75 4.65 ＜0.001

并將首次TUGT≤10 s和＞10 s的老年人分組進行比較，首次TUGT≤10 s組的老年人首次平均為（8.96±0.96）s，＞10 s的老年人首次平均為（14.51±4.3）s。與常規(guī)OE比較，首次TUGT＞10 s組老年人微信團建OE后的TUGT明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。TUGT≤10 s組老年人的微信團建前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同TUGT分值老年人干預(yù)前后TUGT的變化（±s，s）

表2 不同TUGT分值老年人干預(yù)前后TUGT的變化（±s，s）

TIGT 例數(shù) 常規(guī)OE 4個月后首次 微信團建聯(lián)合OE 4個月后 t值 P值＞10 s 51 13.98±4.21 12.29±4.56 7.38 ＜0.001≤10 s 45 9.14±0.66 8.85±2.01 1.16 ＞0.05

≤70歲組老年人首次TUGT平均為（10.80±3.13）s，＞70歲組老年人首次TUGT平均為（13.8±4.88）s。與常規(guī)OE后比較，微信團建OE干預(yù)后兩個年齡組老年人的TUGT均有明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 不同年齡老年人干預(yù)前后TUGT的變化（±s，s）

表3 不同年齡老年人干預(yù)前后TUGT的變化（±s，s）

年齡 例數(shù) 常規(guī)OE 4個月后微信團建聯(lián)合OE 4個月后 t值 P值≤70歲 60 10.54±2.70 9.57±2.90 5.04 ＜0.001＞70歲 36 12.54±4.70 11.67±4.62 2.24 0.032

3 討論

跌倒不僅嚴重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，還給家庭和社會帶來巨大的疾病負擔(dān)。跌倒與內(nèi)在因素和外在因素有關(guān)，內(nèi)在因素主要包括肌力、平衡力下降、慢性病狀態(tài)、跌倒認知水平低等；外在因素主要包括用藥、環(huán)境危險因素等。相關(guān)研究表明，護士、患者及家屬三者的協(xié)同護理模式能降低老年人患者跌倒發(fā)生率[16]。因OE周期要求較長，通過微信團建的OE實施方案能維護社區(qū)老年人運動持續(xù)性。另外，本研究的活動方式從健康理念、服務(wù)方法和資源利用上做了不同的優(yōu)化，對物品準備、場地需求要求都很低，適用于社區(qū)老年人。

本次研究中，微信團建聯(lián)合OE是每周對老年人運動視頻打卡，激勵和督導(dǎo)每位老年人完成每周OE鍛煉。結(jié)果顯示，老年人的運動平均天數(shù)較微信團建前增加了35.1%。初期的團建破冰，老年人們的互相了解和接納，對后期的群內(nèi)互動及運動打卡提供交流上的信任支持。老年人們表示此種形式的互動，讓他們參與性更強，比單純的電話督促和上門隨訪更有趣，老年人們對OE的滿意度達到到99.8%。

TUGT可以在基礎(chǔ)醫(yī)療和醫(yī)院作為跌倒風(fēng)險的篩查測試。在對首次TUGT分組研究發(fā)現(xiàn)，行動障礙組在微信團建聯(lián)合OE干預(yù)4個月后的移動能力明顯增強。不同年齡的老年人在微信團建聯(lián)合OE干預(yù)4個月后的移動能力也都有明顯增強。與相關(guān)研究相似，功能正常和較年輕的老年人對TUGT測試存在“天花板效應(yīng)”，對步行功能正常者的測試敏感性較低。而微信團建聯(lián)合OE能使運動持續(xù)時間更持久。此次研究前后維持了8個月，對年齡大的行動障礙老年人起到的作用更明顯。OE可以增強下肢肌力和平衡力，進而提高移動能力，且累積達到一定的鍛煉時間，對功能性移動能力差的老年人更有優(yōu)勢。

跌倒效能低的老年人對防止跌倒缺乏信心，限制了行動，從而影響他們的社交、情緒及身體平衡能力和肌力，增加了跌倒風(fēng)險。將OE聯(lián)合微信團建共同干預(yù)，跌倒效能分值明顯提高。該干預(yù)形式一方面提高了老年人的運動天數(shù)、移動能力；另一方面醫(yī)務(wù)人員甄別多種信息，通過微信平臺向社區(qū)老年人傳播正確的防止跌倒的知識、生活方式及心理建設(shè)，提高了老年人的跌倒效能。微信團建促進老年人互相督導(dǎo)，醫(yī)護人員利用碎片時間在線更正OE的動作細節(jié)，無形地增加了與社區(qū)老年人地溝通，增強了社會支持力度，社區(qū)團隊管理意識和自我管理意識得到加強。因此，此形式是從知-信-行多維度地促進老年人OE，增強老年人的自我效能感，有效促進防止跌倒的良性循環(huán)。

平衡訓(xùn)練對降低老年人跌倒發(fā)生率的效果優(yōu)于單純的健康教育[17]，而健康教育宣傳需要內(nèi)化與激勵。通過微信平臺團建，推動社區(qū)中OE的同時做好健康宣教，可以提高老年人的身體素質(zhì)和自我安全意識，從而減少跌倒的發(fā)生。