張 瑜，楊 番，趙京平，鄭 勇

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，新疆 石河子 832000)

結(jié)腸鏡檢查是為下消化道提供醫(yī)療保健的主要手段。然而由充氣或腸鏡操作引起的一些不良反應(yīng)，如腹痛、腹脹、惡心和嘔吐，限制了結(jié)腸鏡檢查受檢者的舒適度。無痛腸鏡在結(jié)腸鏡檢查前使用鎮(zhèn)靜劑雖然在減輕焦慮及改善不適癥狀方面更有效，但費用更高，并伴有一定程度的風(fēng)險，同時也增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和時間成本。害怕不適是許多患者拒絕普通結(jié)腸鏡檢查的原因。把注意力從疼痛轉(zhuǎn)移到另一個方向可能有助于疼痛的管理[1-4]。在多項侵入性操作中[2，5-6]中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)壓力球可以降低焦慮和減少疼痛評分、芳香療法能有效緩解患者圍術(shù)期的焦慮情緒[7]，提高患者舒適度并緩解術(shù)后惡心、嘔吐癥狀[8]等。在幾種疾病[9-16]中，音樂療法均減少了疼痛和焦慮，增加了舒適度，并對生命體征產(chǎn)生了積極影響。同時有證據(jù)表明，正在經(jīng)歷疼痛的患者可能會從觀看視頻中獲益[6，17]，但對焦慮的影響尚無結(jié)論[18]。目前沒有研究比較壓力球、芳香、音樂和視聽療法在減輕疼痛和提高結(jié)腸鏡檢查滿意度方面的作用，因此設(shè)計了本研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取2020年11月～2021年9月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬院消化內(nèi)鏡中心接受普通結(jié)腸鏡檢查364例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；參加非鎮(zhèn)靜性結(jié)腸鏡檢查；自愿參加本研究，無溝通或聽力問題，意識清醒，無老年癡呆癥，未服用抗焦慮藥物；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有任何結(jié)腸鏡檢查禁忌證(如利多卡因過敏)；聽力異常、視力受損；精油過敏，或有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸道疾病；生命體征不穩(wěn)定；24 h內(nèi)服用過止疼藥物或抗焦慮抑郁藥物；僅需切除降結(jié)腸息肉的患者；個人焦慮或精神障礙史，以及妊娠。

1.2樣本量：以視覺模擬量表(VAS)疼痛評分估算樣本量，假設(shè)注意力分散方法可以將疼痛評分降低40%，將功效設(shè)為90%，在0.05的顯著性水平上，假設(shè)被隨機分配到每組的患者中有1%會在向他們解釋檢查過程后，拒絕參與研究并退出。估算每組至少需要60例患者，共需300例受試者。

1.3干預(yù)措施：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受檢者使用隨機數(shù)字表隨機分入以下五組：①壓力球組; ②芳香組; ③音樂組; ④視聽組；⑤對照組。在進(jìn)行干預(yù)前，參與者填寫人口統(tǒng)計學(xué)資料問卷，在清醒狀態(tài)下以左側(cè)臥位行結(jié)腸鏡檢查。①壓力球類：每位隨機分到壓力球組的受檢者在腸鏡檢查前會收到一個看起來像桃子的圓形、粉紅色、中等硬度的壓力球，經(jīng)過擠壓后可以恢復(fù)原狀，面對受檢者時稱之為“桃子球”，以避免因為“壓力球”的名稱讓受檢者感到額外壓力，并且告訴受檢者他們能夠按照自己的需要頻繁地擠壓桃子球。②芳香組：利用柑橘精油和桂花精油的自由擴散法在結(jié)腸鏡檢查期間實施芳香療法。在結(jié)腸鏡檢查前5 min，取5滴柑橘精油，滴在6 cm×6 cm的棉紗上，5滴精油組成標(biāo)準(zhǔn)五邊形的頂點，并將棉紗固定在患者的衣領(lǐng)上，距離鼻子5～10 cm。要求受檢者正常呼吸，分辨精油的味道，直到檢查結(jié)束。桂花精油組中重復(fù)同樣的程序，但用桂花精油代替柑橘精油。③音樂組：在結(jié)腸鏡檢查前大約5 min開始，佩戴藍(lán)牙耳機收聽他們喜歡的音樂[19]，直到檢查完成。④視聽組：在結(jié)腸鏡檢查前5 min開始，通過平板電腦觀看結(jié)腸鏡檢查宣教視頻，直到檢查結(jié)束。平板電腦被放在患者頭部旁邊的檢查臺上；視頻內(nèi)容包括結(jié)腸鏡檢查的步驟、結(jié)腸鏡檢查后的注意事項等。⑤對照組在不使用任何分散注意力方法的情況下進(jìn)行檢查，接受標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡檢查，直到檢查結(jié)束，并獲得與其他組相似的信息。

1.4觀察指標(biāo)：在術(shù)前、術(shù)后采用斯皮爾伯格的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI- S)收集受檢者關(guān)于顯性焦慮的信息；在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后用VAS評分進(jìn)行疼痛評估；通過心電監(jiān)護儀記錄術(shù)前、術(shù)中受檢者的重要參數(shù)(脈搏和指尖氧飽和度)。受檢者會在術(shù)后被單獨問及是否愿意再次接受相同程序的普通結(jié)腸鏡檢查。腸鏡檢查過程中，所有焦慮及疼痛評價工作由同一名醫(yī)生全程負(fù)責(zé)。

2 結(jié)果

2.1各組社會人口特征比較：各組受檢者年齡、性別、婚姻狀況、體重指數(shù)(BMI)、學(xué)歷、腸鏡前有無不適癥狀等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料分布比較[n(%)]

2.2各組焦慮水平比較：五組數(shù)據(jù)干預(yù)前焦慮評分比較：五組數(shù)據(jù)干預(yù)前焦慮平均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后焦慮平均值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對五組數(shù)據(jù)干預(yù)后STAI值行主體間效應(yīng)檢驗，腸鏡前STAI的F值=56.806，P<0.05，偏Eta平方=0.144，提示腸鏡前焦慮評分能夠影響腸鏡后焦慮評分，效應(yīng)量為14.4%。組間F值=26.834，P<0.05，偏Eta平方 =0.242，提示組別的不同也會影響腸鏡后焦慮評分，效應(yīng)量為24.2%。在校正了腸鏡前焦慮造成的混雜干擾之后，各組數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，焦慮評分按照壓力球組、芳香療法組、音樂組依次遞增，上述三組焦慮評分均低于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。偏Eta平方(P值)：壓力球組21.4%(P<0.05)，芳香療法組5.0%(P<0.05)，音樂組3.3%(P<0.05)，視聽療法組0.70%(P>0.05)。視聽療法組與對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。分別比較兩組的干預(yù)前后焦慮評分差值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，壓力球組、芳香療法組、音樂組及視聽組均能在不同程度上降低受檢者焦慮水平。對照組焦慮平均值也發(fā)生了下降，考慮對于部分患者來說，完成腸鏡檢查本身也可降低焦慮水平。見表2。

表2 焦慮評分比較分)

2.3各組疼痛評分比較

2.3.1五組數(shù)據(jù)預(yù)期疼痛程度比較：五組數(shù)據(jù)之間，預(yù)期VAS評分平均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.2五組數(shù)據(jù)腸鏡過程中疼痛程度比較：對五組數(shù)據(jù)腸鏡過程中VAS值行主體間效應(yīng)檢驗，預(yù)期VAS的F值=6.158，P<0.05，偏Eta平方=0.018，提示預(yù)期VAS評分能夠影響腸鏡中VAS評分，效應(yīng)量為1.8%。組間F值=3.964，P<0.05，偏Eta平方 =0.045，提示組別的不同也會影響腸鏡中VAS評分，效應(yīng)量為4.5%。不同組別比較，腸鏡過程中VAS評分平均值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中芳香療法組疼痛程度最低，音樂組疼痛程度最高，壓力球組的疼痛強度低于視聽組，視頻組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3.3五組數(shù)據(jù)腸鏡后疼痛程度比較：對五組數(shù)據(jù)腸鏡后VAS值行主體間效應(yīng)檢驗，預(yù)期VAS的F值=1.238，P>0.05，偏Eta平方 =0.004，提示預(yù)期VAS評分對腸鏡后VAS評分無明顯影響。腸鏡中VAS的F值=110.293，P<0.05，偏Eta平方=0.247，提示腸鏡中疼痛會影響腸鏡后VAS評分，效應(yīng)量為24.7%。組間F值=0.513，P>0.05，偏Eta平方 =0.006，提示組別的不同對腸鏡后VAS評分影響不大。各干預(yù)組之間比較，腸鏡后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3.4五組數(shù)據(jù)腸鏡前、中、后疼痛程度分別比較

2.3.4.1預(yù)期與腸鏡過程中疼痛程度比較：壓力球組腸鏡前后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，芳香療法組、音樂組、對照組腸鏡前后VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，視聽組腸鏡前后VAS評分未檢測到差異。見表3。

2.3.4.2腸鏡過程中與腸鏡后疼痛程度比較：壓力球、芳香療法組、音樂組、對照組腸鏡過程中與腸鏡后VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，視聽組腸鏡過程中與腸鏡后VAS評分未檢測到差異。見表3。

表3 不同組別VAS評分比較分)

2.4各組心率、指尖氧飽和度比較：各組患者心率及指尖氧飽和度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5年齡、性別和焦慮對疼痛、焦慮和滿意度的影響：為了探索上述結(jié)果是否是分心干預(yù)以外的其他因素造成的，進(jìn)行了適度分析，結(jié)果顯示年齡和性別對樣本報告的術(shù)中疼痛和焦慮都沒有顯著影響。

2.6各組進(jìn)鏡時間與總操作時間的比較：干預(yù)組與對照組相比，平均進(jìn)鏡時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中壓力球組患者從開始進(jìn)鏡至到達(dá)回盲部平均用時最短[(358.09±197.751)s]。干預(yù)組與對照組相比，平均總操作時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中壓力球組患者從開始進(jìn)鏡至檢查完成平均用時最短[(631.91±310.925)s]。

3 討論

在目前的研究中，認(rèn)為壓力球能有效降低患者的焦慮程度，但對術(shù)中疼痛緩解效果不明顯。這可能是因為對于首次體驗?zāi)c鏡檢查的患者來說，這是一種未知的過程，對于既往接受過普通腸鏡檢查并且有過不適經(jīng)歷的患者可能會引起不愉快的回憶，叮囑受檢者在檢查過程中頻繁捏壓力球，一方面是使其注意力吸引到非傷害性刺激上，不全部集中在腸鏡操作本身，另一方面壓力球還可以為受檢者提供一種他們能夠控制的干預(yù)，可以增強他們的權(quán)能感，所以本研究認(rèn)為壓力球是在清醒手術(shù)期間進(jìn)行焦慮管理的有效工具，能夠使普通結(jié)腸鏡檢查成為一種更容易接受的項目。各種各樣的壓力球均價在5元人民幣左右，因此它又是一個具有成本效益的選擇。

本研究調(diào)查了桂花精油和甜橙精油對行普通結(jié)腸鏡患者的影響，得出的結(jié)論是，它對腹部不適癥狀的減輕有明顯效果，且焦慮水平也在一定程度上降低。但桂花精油組和甜橙精油組之間未見明顯差別。精油可能在調(diào)節(jié)內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)及其酶活性和產(chǎn)生內(nèi)源性大麻素方面發(fā)揮作用[20]，可作為改善認(rèn)知功能障礙、生理和心理壓力以及疲勞的醫(yī)療手段[21-22]。之前有研究指出，以上兩種精油均能改善焦慮及疼痛且不伴不良反應(yīng)[23]。柑橘香氣通過作用于中樞組胺能神經(jīng)和視交叉提高呼吸頻率、心率和舒張壓[24-26]，通過刺激大腦邊緣系統(tǒng)的嗅覺通路，可以降低冠脈造影患者的焦慮水平和改善精神狀態(tài)[27-28]。桂花精油以丁香酚和香葉醇為主要活性成分[29-30]，桂花香味降低了促胃肽的mRNA表達(dá)，同時增加了厭食性神經(jīng)肽的表達(dá)，故而桂花精油可以降低進(jìn)食動機、減少食物攝入和減重[31-32]，具有溫和的鎮(zhèn)靜作用。有研究認(rèn)為[23]，使用精油的芳香療法本身并不具有抗傷害性作用，但可以減輕由嚴(yán)重焦慮引起的內(nèi)臟過敏加劇，這可能作用于腦腸軸相關(guān)功能[33]。前文提到，柑橘香氣能夠引起更高的呼吸頻率、心率和舒張壓。這在本研究中也得到了支持。芳香組的平均焦慮明顯減輕，這可能與桂花精油具有溫和的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。有研究推測芳香療法只有在焦慮患者中才能減輕腹部不適，并且焦慮水平越高，減輕腹部不適的程度越顯著，此觀點還需進(jìn)一步臨床實驗證明。綜上所述，芳香療法由于其低風(fēng)險、低成本、低不良反應(yīng)，具有用植物化學(xué)制品替代藥物治療的潛力，可以考慮將這種干預(yù)作為接受普通結(jié)腸鏡檢查患者保健方案的一部分。

音樂組焦慮降低的程度次于壓力球組及芳香療法組，但優(yōu)于視聽組及對照組，提示在腸鏡檢查中播放受檢者喜歡的音樂能在一定程度上改善焦慮，但音樂組在降低疼痛評分方面無顯著效果。音樂影響大腦右半球，通過邊緣系統(tǒng)引起精神生理反應(yīng)。從生理學(xué)上講，它可以通過釋放腦啡肽和內(nèi)啡肽來減輕疼痛的嚴(yán)重程度和感知。腦電波可以隨著音樂加速和減速，幫助協(xié)調(diào)肌肉緊張和運動，產(chǎn)生抗焦慮效應(yīng)[34]。盡管許多研究發(fā)現(xiàn)音樂能夠有效減少腸鏡中的疼痛，但這一結(jié)論在本研究中并沒有得到一致的觀察結(jié)果。但目前的研究結(jié)果表明，在結(jié)腸鏡檢查中播放音樂可以在一定程度上降低焦慮評分，且大部分受檢者有未來重復(fù)這一過程的意愿，音樂療法實施和維持所需資源的成本較低，在進(jìn)一步更大規(guī)模的研究證實這些結(jié)果之前，可以按需要給接受普通結(jié)腸鏡檢查的受檢者提供常規(guī)的音樂治療。

對于視聽組，受檢者的焦慮評分出現(xiàn)了一定程度的降低，但該組受檢者腸鏡后焦慮評分僅略低于對照組，在所有干預(yù)措施中降低焦慮程度的作用最小。視覺分散對心理的影響(包括焦慮的減少)比對生理影響更大，它通過減輕焦慮而緩解了疼痛，因此對極度焦慮的患者更有效[35]。但本研究發(fā)現(xiàn)，很多受檢者表示在腸鏡檢查期間因為緊張、擔(dān)心出現(xiàn)不適癥狀等原因，盡管視頻在播放，但他們并不能集中注意力觀看視頻，而那些表示看視頻能夠帶給自己良好體驗的受檢者，腸鏡前的焦慮水平并不高。所以，在普通腸鏡檢查過程中播放視頻，不會對患者體驗產(chǎn)生負(fù)面影響，但也不會顯著優(yōu)化患者的腸鏡體驗。本項研究中，所有受檢者在檢查過程中都觀看同一部腸鏡宣教視頻，但如果這不是他們感興趣的視頻類型，那么這可能會影響一些患者的結(jié)果。為患者提供更多的視頻選擇可能會帶來更大的好處。這需要進(jìn)一步的大樣本量調(diào)查來驗證目前的研究結(jié)果。

在這項研究中，有一些不足之處需要考慮。①本研究使用的VAS及STAI均為自評量表，需要患者根據(jù)自身情況向做出評價，評價過程本身就可能會增加患者的焦慮。另外腸鏡檢查結(jié)果、患者家庭經(jīng)濟情況，是否獲得醫(yī)保支持等因素也可能影響患者的焦慮。②本研究的樣本量相對較小，研究對患者和醫(yī)生沒有盲法，這可能導(dǎo)致在數(shù)據(jù)解釋或報告患者的焦慮和疼痛水平方面存在一定的偏差。③本研究是在內(nèi)鏡檢查室進(jìn)行的，那里的噪音和其他醫(yī)護人員無法控制，這可能影響了研究結(jié)果。最后，由于數(shù)據(jù)是采用面對面訪談的方法收集的，因此數(shù)據(jù)的可靠性僅限于患者提供的信息。

綜上所述，本研究研究了幾種低成本的注意力分散措施對于檢查過程中疼痛和焦慮的有益之處，考慮到所研究的分心方式的低成本和低侵入性，以及觀察到的效益，沒有一項惡化了受檢者的感受。此外，這些發(fā)現(xiàn)也可能適用于其他形式的內(nèi)窺鏡檢查。然而，還需要進(jìn)一步的研究來證實本研究結(jié)果在其他領(lǐng)域的內(nèi)鏡檢查和一般疼痛管理的普遍適用性。因此，建議在日常腸鏡實踐中使用或選擇使用。