李亞欽，游 瓊，陳圖剛

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 524000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 524000）

隨著人們生活方式的改變及人口老齡化現(xiàn)象的日益加劇，心血管病發(fā)病率逐年上升，冠心病已嚴(yán)重影響到人類的健康，因此全方位的評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度顯得越來越重要。目前，冠狀動(dòng)脈造影為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其并不能準(zhǔn)確判斷是否是功能性缺血引起的冠狀動(dòng)脈狹窄［1］。而冠狀動(dòng)脈病變是否引起心肌缺血的診斷金標(biāo)準(zhǔn)主要是采用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（ fractional flow reserve，F(xiàn)FR）［2］。 另外，血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）作為一種新興技術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)對(duì)斑塊性質(zhì)、斑塊負(fù)荷進(jìn)行觀察［3］。FFR與IVUS可為診斷冠心病患者的心肌缺血程度、評(píng)估支架放置等提供重要信息。本文旨在通過對(duì)36例冠狀動(dòng)脈病變患者運(yùn)用IVUS及FFR進(jìn)行診斷，進(jìn)而深入了解其對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的臨床診斷價(jià)值。具體報(bào)告如下。

1.1 一般資料

以2021年1月-2022年3月來我院診治的36例冠狀動(dòng)脈病變患者為研究對(duì)象。按照FFR評(píng)估結(jié)果，分為冠狀動(dòng)脈狹窄程度輕度組（FFR＞0.8）14例，中重度組（FFR≤0.8）22例。輕度組，男8例，女6例；年齡 49-69 歲，平均年齡（45.18±4.29）歲；合并 2例糖尿病、4例高血脂、3例高血壓。中重度組，男12例，女 10 例；年齡 47-72 歲，平均年齡（45.07±4.12）歲；合并3例糖尿病、6例高血脂、5例高血壓。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，所有入組對(duì)象均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組患者均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)檢查，且為30%～90%的血管狹窄程度；②臨床資料完整；③依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有心肌梗死病史或PCI手術(shù)史；②存在室性心律失?；蜓合到y(tǒng)疾病；③肝、腎功能不全；④伴有心臟瓣膜病、支氣管哮喘、心肌病等；⑤對(duì)本研究所用藥物過敏。

1.2 方法

FFR檢測(cè)：采用羅氏動(dòng)脈檢測(cè)儀由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)兩組患者進(jìn)行FFR檢查。取標(biāo)準(zhǔn)體位，在患者腋中線高度放置體外壓力感受器。保證無氣泡殘留在裝置內(nèi)，同時(shí)對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)。在靶血管開口位置放置指引導(dǎo)管，使血管內(nèi)壓力與壓力導(dǎo)絲保持一致，并將壓力導(dǎo)絲停留在冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端的3cm位置，待基準(zhǔn)壓力數(shù)不再發(fā)生變化，將腺苷從外周靜脈以140μg/kg/min注入，進(jìn)而使冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大充血狀態(tài)，然后統(tǒng)計(jì)FFR值。當(dāng)壓力導(dǎo)絲壓與主動(dòng)脈壓 （Pa）之差≤5mmHg時(shí)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。將壓力導(dǎo)絲撤回，并壓迫止血。

IVUS檢測(cè)：采用邁瑞彩超儀由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行IVUS檢測(cè)，取標(biāo)準(zhǔn)體位，使用40 Hz探頭頻率、2.9F探頭。硝酸甘油200μg注入冠狀動(dòng)脈中，防止動(dòng)脈發(fā)生痙攣。另外，將5 000U肝素給予患者靜脈注射，避免血栓的形成。在靶動(dòng)脈遠(yuǎn)端通過冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲置入導(dǎo)管。以0.5-1.0mm/s的速度將超聲導(dǎo)管自動(dòng)回撤，同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈超聲圖像進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者血流狀況對(duì)比

依據(jù)兩組患者血管內(nèi)超聲圖像，比較血管直徑狹窄百分比（DS）；最小管腔直徑（MLD）；血管面積狹窄百分比（AS）；最小管腔內(nèi)面積（MLA）。

1.3.2 兩組患者斑塊狀況對(duì)比

依據(jù)兩組患者血管內(nèi)超聲圖像，比較斑塊負(fù)荷及斑塊面積指標(biāo)；并依據(jù)斑塊性質(zhì)分析統(tǒng)計(jì)脂質(zhì)斑塊、鈣化斑塊及纖維斑塊例數(shù)。

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2016年12月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院確診的AMI患者230例，患者入院后72 h內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果是否出現(xiàn)惡性心律失常分為惡性組39例、非惡性組191例。

1.3.3 兩組患者IVUS與FFR值相關(guān)性分析

采用 Spearson 相關(guān)性分析 DS、MLD、AS、MLA的IVUS參數(shù)與FFR間的關(guān)系。

1.3.4 IVUS參數(shù)相對(duì)于FFR的ROC曲線

以FFR為標(biāo)準(zhǔn)繪制IVUS參數(shù)ROC曲線，評(píng)估IVUS對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流狀況對(duì)比

輕度組患者的DS、AS指標(biāo)均低于中重度組，P<0.05；MLD、MLA 均高于中重度組，P<0.05。 見表 1。

表1 兩組患者血流狀況對(duì)比（±s）

表1 兩組患者血流狀況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) DS（%） MLD（mm） AS（%） MLA（mm2）輕度組 14 50±5 2.1±0.4 53±7 5.6±0.9中重度組 22 56±8 1.6±0.3 59±9 5.0±0.6 t —2.5054.2802.1162.406 P —0.0170.0000.0420.022

2.2 兩組患者斑塊狀況對(duì)比

輕度組患者的斑塊負(fù)荷、斑塊面積指標(biāo)、發(fā)生脂質(zhì)斑塊例數(shù)均低于中重度組患者，P<0.05；輕度組發(fā)生鈣化斑塊及纖維斑塊例數(shù)均低于中重度組，P＞0.05。 見表2。

表2 兩組患者斑塊狀況對(duì)比（±s）

表2 兩組患者斑塊狀況對(duì)比（±s）

脂質(zhì)斑塊n（%） 鈣化斑塊n（%） 纖維斑塊n（%）輕度組 1 4 5 4±2 8.8±1.1 4（2 8.5 7） 3（2 1.4 3） 5（3 5.7 1）中重度組 2 2 6 0±5 9.7±1.2 1 5（6 8.1 8） 1 5（3 1.8 2） 1 0（4 5.4 5）t/X 2— 4.2 6 0 2.2 6 4 5.3 8 6 0.4 6 0 0.3 3 4 P—0.0 0 0 0.0 3 0 0.0 2 0 0.4 9 7 0.5 6 3組別 例數(shù) 斑塊負(fù)荷（images/BZ_9_1536_533_1558_577.png±s，%）斑塊面積（images/BZ_9_1536_533_1558_577.png±s，m m 2）

2.3 兩組患者IVUS與FFR值相關(guān)性分析

經(jīng) Spearson 相關(guān)性分析 DS、MLD、AS、MLA 的IVUS參數(shù)與FFR間相關(guān)性較強(qiáng)，P<0.05。見表3。

表3 兩組患者斑塊狀況對(duì)比（±s）

表3 兩組患者斑塊狀況對(duì)比（±s）

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2.4 IVUS參數(shù)相對(duì)于FFR的ROC曲線

以FFR為標(biāo)準(zhǔn)繪制IVUS參數(shù)ROC曲線，MLD、DS、MLA、AS對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈病變的曲線下面積分別為 0.821、0.817、0.820、0.812（P＜0.05）。 見表 4，圖 1-4。

圖1 MLD的ROC曲線

圖2 DS的ROC曲線

圖3 MLA的ROC曲線

圖4 AS的ROC曲線

表4 兩組患者斑塊狀況對(duì)比（±s）

表4 兩組患者斑塊狀況對(duì)比（±s）

組別 AUC面積 s值 P值 漸近95%置信區(qū)間下限 上限MLD 0.821 0.069 0.001 0.685 0.957 DS 0.817 0.070 0.001 0.680 0.955 MLA 0.820 0.070 0.001 0.682 0.958 AS 0.812 0.073 0.001 0.669 0.954

3 討論

冠狀動(dòng)脈病變?cè)谂R床上具有因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成的血管狹窄的表現(xiàn)，進(jìn)而造成心肌供血不足引起心絞痛、冠心病等心血管疾?。?］。通常情況下糖尿病、高血壓患者中動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率更高，因此對(duì)冠脈粥樣硬化好發(fā)人群進(jìn)行定時(shí)檢測(cè)，將有助于冠心病等心血管疾病的早期預(yù)防及診斷，降低疾病的發(fā)生率。近年來臨床上對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變有多種檢測(cè)方法，其中FFR為冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷金標(biāo)準(zhǔn)［5］。

臨床上對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄病變治療多采取血運(yùn)重建治療，但在治療前需明確狹窄病變可導(dǎo)致心肌缺血。臨床實(shí)踐證實(shí)，狹窄病變引起心肌缺血，可引起患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，而通過支架術(shù)能夠緩解患者的癥狀、降低心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量；對(duì)于狹窄病變不導(dǎo)致心肌缺血的情況進(jìn)行處理，并不能改善患者缺血狀況、臨床癥狀及預(yù)后，F(xiàn)FR則是證明心肌缺血的一種好方法［6］。臨床上FFR不受機(jī)體左心室收縮或血流動(dòng)力學(xué)的影響，為在冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄狀態(tài)下，該心肌區(qū)域內(nèi)血管得到的最大血流與正常情況下理論所得最大血流之比，比值范圍為0.8～1.0。FFR對(duì)于血管狹窄是否是由于心肌缺血所引起的具有準(zhǔn)確判斷，且對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變的臨界值判斷存在重要意義。王文平（2020）［7］、吳軍等（2019）［8］等研究認(rèn)為，F(xiàn)FR 為 0.8為冠狀動(dòng)脈臨界值。

不過FFR不能評(píng)估因斑塊所造成的狹窄的斑塊性質(zhì)，并容易在檢測(cè)時(shí)增加患者的心肌缺血性。另外，采用FFR檢測(cè)需使用擴(kuò)張血管的藥物，在現(xiàn)階段尚不能確定藥物劑量，并對(duì)測(cè)量結(jié)果的范圍有一定分歧。 李夢(mèng)寰等（2020）［9］研究表明，心肌梗死面積、時(shí)間等均為FFR測(cè)量結(jié)果的影響因素；彌漫性病變、左主干病變等也可能影響FFR測(cè)量結(jié)果。尹麗等（2019）［10］研究指出，狹窄冠狀動(dòng)脈病變長(zhǎng)度、直徑、血管表面粗糙度、斑塊破裂、血管形態(tài)、斑塊偏心度等均可能成為FFR測(cè)量結(jié)果的影響因素。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變患者治療方式的選擇通常需要明確斑塊性質(zhì)，所以FFR單獨(dú)使用效果并不理想。

IVUS采用導(dǎo)管與超聲相結(jié)合的技術(shù)對(duì)血管內(nèi)壁進(jìn)行超聲檢測(cè)，由于超聲探頭能夠直接置于血管腔內(nèi)探測(cè)，因此該檢測(cè)方法具有較好的顯影效果，對(duì)血管內(nèi)斑塊大小、病變形態(tài)及嚴(yán)重程度能夠清晰顯示［11］。IVUS不僅可以提供血管斑塊形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、斑塊性質(zhì)等信息，還有利于支架的選擇及支架植入后效果評(píng)估。 李其勇等（2020）［12］研究表明，IVUS、FFR對(duì)冠狀動(dòng)脈病變中度患者的臨床診斷具有較強(qiáng)的相關(guān)性，且能夠?qū)颊叩呐R床介入治療給予準(zhǔn)確指導(dǎo)，結(jié)局良好。

馬國(guó)杰（2022）［13］研究結(jié)果表明，IVUS 的 DS 與AS參數(shù)與FFR呈負(fù)相關(guān)，MLD與MLA與其呈正相關(guān)。本研究結(jié)果表明，IVUS檢測(cè)結(jié)果FFR＞0.8患者的 DS、AS指標(biāo)均低于 FFR≤0.8 患者；MLD、MLA均高于FFR≤0.8患者，差異顯著。另外本研究結(jié)果表明，IVUS與FFR值有較強(qiáng)的相關(guān)性。兩結(jié)果均表明IVUS可準(zhǔn)確檢測(cè)出患者的血管狹窄狀況，利于了解患者的病灶，進(jìn)而在指導(dǎo)臨床介入治療時(shí)，一定程度上提高介入治療有效率，降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

張曉嬌等（2018）［14］研究結(jié)果表明，以FFR 為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變中重度患者的IVUS診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估，AS與MLA和FFR具有較強(qiáng)的相關(guān)性，ROC曲線顯示DS與MLD在IVUS準(zhǔn)確性較高（AUC 分 別 為 0.753， DS=0.725），AS 與 MLA 在IVUS 中準(zhǔn)確性最高（AUC=0.74、0.865）。本研究結(jié)果顯示，以FFR為標(biāo)準(zhǔn)繪制的IVUS參數(shù)ROC曲線中MLD、DS、 MLA、AS 的 AUC 分別 為 0.821、0.817、0.820、0.812（P＜0.05）。

兩研究結(jié)果均證實(shí)IVUS參數(shù)與FFR相關(guān)，且對(duì)于MLA、AS、MLD及DS的診斷精準(zhǔn)度較高。

在冠狀動(dòng)脈病變患者的臨床診治中，F(xiàn)FR及IVUS技術(shù)備受醫(yī)患的關(guān)注認(rèn)可。這兩種技術(shù)相結(jié)合能夠?yàn)榛颊吲R床治療策略的合理選擇提供可靠依據(jù)，并為是否行支架置入及支架植入后效果給予準(zhǔn)確評(píng)估指導(dǎo)［15］。相對(duì)于CT對(duì)機(jī)體的輻射及造影產(chǎn)生的傷害，IVUS與FFR檢查本身具有較高的安全性，且對(duì)患者的傷害也較低，并且自身并發(fā)癥較少。盡管如此，臨床上IVUS及FFR檢查還是存在一些需要解決的問題。如：IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像及真實(shí)組織間的差異需要充足的臨床經(jīng)驗(yàn)，F(xiàn)FR及IVUS費(fèi)用較高，臨床推廣應(yīng)用受限。

綜上所述，血管內(nèi)超聲及血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)兩項(xiàng)技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用能夠提高冠狀動(dòng)脈病變患者的臨床診斷率，對(duì)臨床治療提供更多信息，應(yīng)用前景廣闊，意義重大。