冒忠華

（如東縣人民醫(yī)院 影像科，江蘇 226400）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床中常見(jiàn)的疾病，多見(jiàn)于中老年人群，具有發(fā)病隱蔽、原因復(fù)雜、結(jié)石難以除盡、術(shù)后易反復(fù)等特點(diǎn)。部分患者經(jīng)多次手術(shù)后依舊難以根治，最終只能選擇肝移植這一途徑，所以該病一直是外科手術(shù)治療的難題［1-2］。對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的術(shù)前準(zhǔn)備尤為重要，通過(guò)影像學(xué)手段進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確地判斷病灶的部位、大小及膽管狹窄等情況，有利于手術(shù)的進(jìn)行與效率的提高［3］。目前，用于診斷肝內(nèi)外膽管結(jié)石的影像學(xué)檢查方法有計(jì)算機(jī)X斷層掃描（CT）、超聲、磁共振胰膽管成像（MRCP）等多種技術(shù)［4-5］。 既往研究表明，MRCP 對(duì)于診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高的診斷價(jià)值和較高的敏感度［6］。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，不管是CT還是MRCP均存在漏診的可能性，本研究對(duì)比分析了CT和MRCP對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的診斷價(jià)值，旨在尋找更為優(yōu)異的診斷方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取于2018年1月至2022年2月期間本院收治的60例疑似肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料，均行腹部CT和MRCP檢查，后均進(jìn)行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者被臨床懷疑肝內(nèi)膽管結(jié)石；②患者表現(xiàn)有黃疸、陣發(fā)性上腹痛、肝區(qū)或胸背部疼痛；③患者術(shù)前均行腹部CT和MRCP檢查，后進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在精神性疾病，依從性差；②患者檢查圖像有明顯的運(yùn)動(dòng)偽影；③患者合并惡性腫瘤；④患者合并其他膽道性疾病。所選入的60例患者，其中男性33例，女性 27例，年齡分布 34-90歲，平均（49.61±8.24）歲；體 質(zhì) 量指 數(shù) （BMI）17-31kg/m2，平 均 （24.36±2.28）kg/m2?；颊呒凹覍倬押炇餋T和MRCP檢查的知情同意書(shū)，本研究已通過(guò)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

患者均在手術(shù)前進(jìn)行腹部CT和MRCP檢查。腹部CT：囑咐患者保持空腹?fàn)顟B(tài)，檢查前半小時(shí)飲用500ml水。檢查設(shè)備為飛利浦彩色光譜IQonCT、西門(mén)子和聯(lián)影64排螺旋CT。掃描參數(shù)：管電流180mA，管電壓 120kV，層厚 5mm，層間距 5mm，重建層厚2mm，矩陣512×512，掃描范圍從膈肌頂至髂嵴處。檢查時(shí)囑咐患者屏氣，檢查后的圖像由2名資歷豐富的影像科職稱醫(yī)生（一位從事影像學(xué)工作5年以上，一位10年以上）進(jìn)行閱片，兩者獨(dú)立判斷，意見(jiàn)不合時(shí)互相討論并最終獲得統(tǒng)一結(jié)果。MRCP檢查：檢查前患者需保持空腹?fàn)顟B(tài)。檢測(cè)設(shè)備為GE 3.0T MRI，與GE配套的8相通道腹部線圈，掃描序列，常規(guī)上腹部軸位 T1WI，TR 500ms，TE 20ms，層厚 4mm，層距 1mm；冠狀位、軸位 T2WI，TR 6667ms，TE107ms， 層 厚 7mm， 層 距 1mm，F(xiàn)OV 38cm，矩陣 280×220；冠狀面 2D-MRCP，TR5500ms，TE760ms，層厚 3mm，F(xiàn)OV 35cm，矩陣 350×320；冠狀面 3D-MRCP，TR3400ms，TE650ms，層厚 1.5mm，F(xiàn)OV 38cm，矩陣320×256。所獲得的圖像均用軟件進(jìn)行三維重建，由2名MRI診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科職稱醫(yī)生（一位從事影像學(xué)工作5年以上，一位10年以上）進(jìn)行診斷，兩者獨(dú)立判斷，意見(jiàn)不合時(shí)互相討論并最終獲得統(tǒng)一結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算腹部CT診斷、MRCP診斷、CT結(jié)合MRCP同時(shí)診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。計(jì)算方式為：敏感度=患者真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）；診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石特異度的計(jì)算方式為：特異度=患者真陰性人數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）；診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石準(zhǔn)確度的計(jì)算方式為：準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料（CT診斷情況、MRCP診斷情況、CT聯(lián)合MRCP診斷情況）采用（n）表示，組間比較運(yùn)用X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疑似肝內(nèi)膽管結(jié)石病例手術(shù)結(jié)果

60例疑似肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，46例經(jīng)手術(shù)確認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石，另14例排除肝內(nèi)膽管結(jié)石的可能性。

2.2 CT診斷疑似肝內(nèi)膽管結(jié)石病例結(jié)果

患者CT診斷結(jié)果顯示，其敏感度80.43%（37/46）、特異度71.43%（10/14）、診斷準(zhǔn)確度 78.33%（47/60），與手術(shù)結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=14.579，P<0.001），見(jiàn)表 1。

表1 CT診斷疑似肝內(nèi)膽管結(jié)石病例結(jié)果（n）

2.3 MRCP診斷疑似肝內(nèi)膽管結(jié)石病例結(jié)果

患者M(jìn)RCP診斷結(jié)果顯示，其敏感度91.30%（42/46）、 特異度 85.71%（12/14）、 診斷準(zhǔn)確度90.00%（54/60），與手術(shù)結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.386，P=0.036），見(jiàn)表 2。

表2 MRCP診斷疑似肝內(nèi)膽管結(jié)石病例結(jié)果（n）

2.4 CT聯(lián)合MRCP診斷疑似肝內(nèi)膽管結(jié)石病例結(jié)果

患者CT聯(lián)合MRCP診斷結(jié)果顯示，其敏感度97.83%（45/46）、特異度 92.86%（13/14）、診斷準(zhǔn)確度96.67%（58/60），與手術(shù)結(jié)果比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.509，P=0.476），見(jiàn)表 3。

2.5 病例展示

患者年齡 48歲，女性，BMI 23.27kg/m2，因右下腹疼痛一周而入院。術(shù)前CT檢查診斷為膽管內(nèi)積氣（圖1），MRCP檢查結(jié)果為肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，同時(shí)伴有梗阻性膽管擴(kuò)張（圖2），手術(shù)后結(jié)果顯示為泥沙樣結(jié)石。

圖1 CT診斷為膽管內(nèi)積氣

圖2 MRCP診斷為肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴有梗阻性膽管擴(kuò)張

3 討論

膽道結(jié)石根據(jù)其發(fā)病所處位置，可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石［7－8］，主要在我國(guó)長(zhǎng)江流域、華南地區(qū)等區(qū)域高發(fā)［9］。目前臨床上認(rèn)為此病的發(fā)病原因主要有：基因表達(dá)異?；蛲蛔兊哪懼x缺陷；大腸桿菌感染的膽道感染；膽總管囊腫、術(shù)后膽管狹窄等先天或后天類的因素，造成膽道解剖結(jié)構(gòu)異?；蚰懼俜e。通常采用手術(shù)治療［10－11］。臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，手術(shù)前的良好準(zhǔn)備，可以降低結(jié)石殘留率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，CT、超聲、MRI等逐漸應(yīng)用于膽管檢查中。臨床上也主張利用這些技術(shù)手段對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行早期診斷，及時(shí)治療，防止疾病的惡化［12－13］。

本研究回顧性選取臨床上疑似肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，這些患者均在手術(shù)前1-2周內(nèi)行腹部CT檢查和MRCP檢查，取得影像資料后均未告訴后續(xù)分別進(jìn)行診斷的4位有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的影像科職稱醫(yī)生，以確保診斷結(jié)果的可信度。本次研究為CT與MRCP檢查方式，未包括超聲。既往研究表明，超聲對(duì)于肝臟萎縮情況和肝內(nèi)膽管結(jié)石的范圍無(wú)法進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷，其作為臨床篩查方法更為合適［15］。 本研究結(jié)果顯示，CT診斷敏感度80.43%、特異度71.43%、診斷準(zhǔn)確度78.33%；MRCP診斷敏感度91.30%、特異度85.71%、診斷準(zhǔn)確度90.00%；CT聯(lián)合MRCP診斷敏感度97.83%、特異度92.86%、診斷準(zhǔn)確度96.67%。其中，單純的CT檢查、MRCP檢查與手術(shù)診斷結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），而CT聯(lián)合MRCP檢查與手術(shù)診斷結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。李淳洋等（2016）［15］的研究結(jié)果顯示，CT、MRI、聯(lián)合使用CT和MRI對(duì)肝內(nèi)外膽管及膽囊結(jié)石的診斷敏感度分別為86.7%、93.9%和97.2%，與本研究結(jié)果較為相似。CT的檢查方式較為簡(jiǎn)便，檢查速度更快，對(duì)于高密度、直徑更大的結(jié)石診斷更為準(zhǔn)確，但是由于X線成像原理中對(duì)于信號(hào)噪聲的優(yōu)化過(guò)濾程度，只能盡量改善，造成圖像空間分辨率較低，對(duì)于微小的膽管結(jié)石檢出率較低［16－17］。而 MRCP 檢查過(guò)程無(wú)輻射、無(wú)需造影劑，由于MRI利用氫質(zhì)子成像，故可利用膽管周圍軟組織與膽汁中存在的水分子成分不同進(jìn)行對(duì)比，具有較高的空間分辨率，對(duì)于微小的膽管結(jié)石檢出清楚，可以彌補(bǔ)CT對(duì)于微小膽管結(jié)石的檢出不足之處。但其檢查價(jià)格高昂，檢查過(guò)程中對(duì)呼吸要求更為嚴(yán)格，對(duì)于患者的依從性和耐受性要求更高［18-19］。黃麗靜（2020）［20］的研究結(jié)果顯示，對(duì)于膽道結(jié)石小于1cm的患者，MRCP檢查優(yōu)于CT檢查。本研究中有位患者的CT圖像未見(jiàn)明顯的高密度影，其CT檢查結(jié)果為膽道積氣。而在MRCP圖像中，患者膽汁呈現(xiàn)高信號(hào)影像，可發(fā)現(xiàn)膽道中有較為明顯的低信號(hào)區(qū)域，其MRCP診斷為膽管多發(fā)結(jié)石，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽管內(nèi)存在泥沙樣的結(jié)石。因此，運(yùn)用CT聯(lián)合MRCP診斷可得到更為精確的結(jié)果，防止漏診。

綜上所述，對(duì)于病因復(fù)雜多樣的肝內(nèi)外膽管及膽囊結(jié)石，采用CT聯(lián)合MRCP診斷的檢查敏感度更高，檢查結(jié)果更為精確，建議患者盡量采取CT聯(lián)合MRCP檢查方式。考慮患者病情條件限制，也可以采取CT檢查方式。本研究存在以下不足：回顧性研究、樣本量較少、單中心，后續(xù)將進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究進(jìn)行考證。