葉亞鵬，岑賢友

（廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院 影像科，廣東 528211）

胎盤植入是指由于子宮蛻膜發(fā)育不良引起的胎盤絨毛侵犯子宮基層，且臨床上根據(jù)侵入的深度分為穿透性胎盤、植入性胎盤及粘聯(lián)性胎盤三種［1］。上述胎盤植入中穿透性胎盤植入最為兇險(xiǎn)，分娩時(shí)能引起頑固性產(chǎn)后出血，增加彌漫性血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)胎盤植入患者診斷、治療，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極的意義［2］。超聲是胎盤植入常用的診斷方法，但不能較好地顯示子宮后壁病變［3］。磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）大視野成像，能顯示子宮后壁病變。對(duì)MRI運(yùn)用于快速診斷胎兒病變，國(guó)內(nèi)外研究相對(duì)較多，但是文獻(xiàn)中多報(bào)道采用一種快速T2WI序列、單次激發(fā)快速自旋回波序列（single shot fast spin echo sequence，SSFSE）或半傅立葉單激發(fā)快速自旋回波 （Half-Fourier Single Excitation Fast Spin Echo，HASTE）進(jìn)行掃描［4-5］。 上述序列均具有成像快、無(wú)需負(fù)壓鎮(zhèn)靜劑等優(yōu)點(diǎn)。但是，MRI不同掃描序列的成像質(zhì)量存在一定差異性，直接影響醫(yī)師的臨床診斷［6］。因此，本研究以疑似胎盤植入患者為對(duì)象，探討1.5T磁共振SSFSE及FIESTA序列在胎盤植入患者中的診斷效果及價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為疑似胎盤植入患者；②具有完成的手術(shù)及病理結(jié)果，并將其視為“金標(biāo)準(zhǔn)”；③均無(wú)MRI檢查禁忌癥，并配合完成FIESTA及SSFSE單序列掃描；④孕中期（孕周在14-27周）及孕晚期（妊娠28周以后）的孕婦；⑤均無(wú)胎兒畸形、無(wú)先天性子宮畸形、單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有原發(fā)性高血壓、妊娠期高血壓、糖尿病或先天性心臟病等循環(huán)系統(tǒng)疾病的孕婦；②胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、雙胎、胎兒畸形的孕婦；③胎盤大部分位于后壁或圖像質(zhì)量差的孕婦。選擇2019年1月-2021年6月疑似胎盤植入孕婦138例為研究對(duì)象，年齡20-43歲，平均（33.59±5.42）歲；孕周（14-39+3）周，平均（31.29±5.32）周； 孕次（2-6）次，平均（3.52±0.41）次；產(chǎn)次（0-3）次，平均（1.59±0.43）次；患者中，合并前置胎盤 45例，其中邊緣性4例，部分性10例，中央性31例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤植入確診標(biāo)準(zhǔn)至少符合以下兩項(xiàng)之一即可：①剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤不能自行剝離，徒手剝離過程中證實(shí)胎盤粘連或植入；胎盤部位發(fā)生嚴(yán)重出血需要縫扎止血或切除部分子宮壁而保留子宮，或子宮全切除；②子宮切除標(biāo)本病理證實(shí)存在胎盤組織植入［7］。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法

均分別行FIESTA及SSFSE單序列掃描，對(duì)比兩種序列診斷效果，具體方法如下：采用GE Signa HD xt型1.5MR掃描儀進(jìn)行檢查，利用8通道相控陣體部位線圈。以孕婦腹、盆腔分別完成冠、矢及軸位三個(gè)方位定位，常規(guī)完成胎盤冠矢軸位掃描。根據(jù)患者情況設(shè)定相關(guān)參數(shù)：FIESTA序列：TR3.1ms、TE最短、層厚4-5mm，層間距0mm，F(xiàn)OV為37cm×37cm，NEX 為 1-2次，矩陣為 256×196；SSFSE 序列參數(shù)：TR2000ms、TE140ms、層厚 4-5mm，層間距-2-0mm，F(xiàn)OV為37cm×37cm，NEX為1-2次，矩陣為256×196?；颊咝蠱RI檢查時(shí)取仰臥位或左側(cè)臥位，足先進(jìn)，保持平靜呼吸。

1.3.2 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

將最終獲得的數(shù)據(jù)與影像，由我院2名醫(yī)生采用盲法獨(dú)立完成圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于無(wú)爭(zhēng)議的圖片視為最終結(jié)果；對(duì)于存在爭(zhēng)議的圖片，通過協(xié)商方式給出一致結(jié)果［8］。

1.3.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

MRI檢查完畢后，胎盤植入征象如下：①胎盤內(nèi)異常血管影。異常血管影主要源于子宮基層，呈管狀，為連續(xù)性，并在多個(gè)層面連續(xù)分布，最短直徑>6mm；②胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻，明顯異常的T2WI低信號(hào)帶、明顯異常的胎盤內(nèi)血管或胎盤信號(hào)的其他改變；③T2WI低信號(hào)帶。T2WI低信號(hào)帶，多呈結(jié)節(jié)狀或線狀，其厚度多樣，分布隨機(jī)（不連續(xù)），在單一或兩三個(gè)層面顯示，且T2WI低信號(hào)帶最大直徑>2cm；④子宮局部膨隆。子宮局部向外膨隆或正常梨形結(jié)構(gòu)破壞；⑤子宮基層不連續(xù)，子宮基層局部中斷或模糊；⑥胎盤局部凹陷。胎盤厚度減少明顯或呈V型；⑦胎盤穿入及宮旁植入。胎盤透過子宮漿膜層或侵入周圍組織，部分患者可侵入膀胱壁、伴有不規(guī)則后高信號(hào)結(jié)節(jié)影；⑧胎盤組織突入宮頸管內(nèi)。胎盤突出并進(jìn)入宮頸管，以手術(shù)及病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析FIESTA及SSFSE單序列在胎盤植入中的檢出率，并利用公式計(jì)算不同序列診斷效能，比較兩種序列診斷的圖像質(zhì)量［9］。

1.4 觀察指標(biāo)

①不同序列檢出率。統(tǒng)計(jì)并記錄1.5T磁共振FIESTA、SSFSE單序列及二者聯(lián)合在胎盤植入中的檢出率，利用公式計(jì)算不同檢查方法的診斷效能。公式如下：靈敏度=真陽(yáng)人數(shù)/（真陽(yáng)人數(shù)+假陰人數(shù)）；特異度=真陰/（真陰人數(shù)+假陽(yáng)人數(shù)）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)人數(shù)/（真陽(yáng)人數(shù)+真陰人數(shù)）；陰性預(yù)測(cè)值=假陽(yáng)人數(shù)/（假陽(yáng)人數(shù)+假陰人數(shù)）［10］；②圖像優(yōu)良率。 優(yōu)：胎盤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示清楚，與周圍組織能清晰區(qū)分；良：胎盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示尚清，與周圍結(jié)構(gòu)能區(qū)分；差：胎盤結(jié)構(gòu)顯示模糊，與周圍結(jié)構(gòu)區(qū)分不清［11］。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS24.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用 n（%）表示，計(jì)量資料行 t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1.5T磁共振FIESTA序列在胎盤植入中的檢出率

138例疑似胎盤植入孕婦經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診51例，確診率為36.96%。1.5T磁共振FIESTA序列檢查確診43例，檢查準(zhǔn)確度為78.26%[（32+76）/138]（P<0.05）， 診斷靈敏度為62.75%（32/51）、 特異度為87.36%（76/87）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 74.42%（32/43）、陰性預(yù)測(cè)值 80.00%（76/95），見表 1。

表1 1.5T磁共振FIESTA序列在胎盤植入中的檢出率

2.2 1.5T磁共振SSFSE單序列在胎盤植入中的檢出率

1.5 T磁共振SSFSE單序列檢查確診46例，檢查準(zhǔn)確度為 81.88%[（36+77）/138]（P<0.05），診斷靈敏度為 70.59%（36/51）、 特異度為 87.51%（77/87）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.26%（36/46）、陰性預(yù)測(cè)值83.70%（77/92），見表 2。

表2 1.5T磁共振SSFSE單序列在胎盤植入中的檢出率

2.3 1.5T磁共振FIESTA、SSFSE單序列聯(lián)合在胎盤植入中的檢出率

1.5 T磁共振FIESTA、SSFSE單序列聯(lián)合檢查確診 49 例， 檢查準(zhǔn)確度為 92.75%[（45+83）/138]（P>0.05），診斷靈敏度為 88.24%（45/51）、特異度為95.40%（83/87）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 91.84%（45/49）、陰性預(yù)測(cè)值 93.26%（83/89），見表 3。

表3 1.5T磁共振FIESTA、SSFSE單序列聯(lián)合在胎盤植入中的檢出率

2.4 FIESTA、SSFSE單序列及二者聯(lián)合在胎盤植入中的診斷效能比較

1.5 T磁共振FIESTA、SSFSE單序列聯(lián)合檢查在胎盤植入中的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于單一序列檢查 （P<0.05），見表4，典型病例見圖1。

表4 FIESTA、SSFSE單序列及二者聯(lián)合在胎盤植入中的診斷效能比較

圖1 典型病例1.5T磁共振FIESTA、SSFSE單序列圖像

2.5 FIESTA、SSFSE單序列及二者聯(lián)合在胎盤植入中圖像質(zhì)量比較

FIESTA、SSFSE單序列及二者聯(lián)合在胎盤植入診斷中圖像優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），見表5。

表5 FIESTA、SSFSE單序列在胎盤植入中圖像質(zhì)量比較[n（%）]

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，很多女性生育前有多次人流史，子宮瘢痕增加，導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)生率上升。既往研究表明，胎盤植入危害性較大，尤其是穿透性胎盤植入患者，容易增加頑固性產(chǎn)后出血，而且面臨彌漫性血管凝血風(fēng)險(xiǎn)［12］。對(duì)于胎盤植入患者，臨床上基于產(chǎn)前診斷難度較大，多數(shù)患者在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后通過病理檢查確診，并將其視為“金標(biāo)準(zhǔn)”［13］。本研究中，138例疑似胎盤植入孕婦經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診51例，確診率為36.96%，但是病理檢查診斷方法存在明顯的滯后性，風(fēng)險(xiǎn)性亦相對(duì)較高，影響患者診斷耐受性及治療依從性［14］。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI大視野成像能發(fā)現(xiàn)不同方位的子宮疾?。?5］。從MRI運(yùn)用于快速診斷胎兒病變以來，F(xiàn)IESTA、SSFSE單序列開始用于胎盤植入診斷。本研究中，F(xiàn)IESTA序列檢查確診43例，檢查準(zhǔn)確度為78.26%[（32+76）/138]（P<0.05）；SSFSE單序列檢查確診 46例， 檢查準(zhǔn)確度為 81.88%[（36+77）/138]（P<0.05）； 1.5T 磁共振FIESTA、SSFSE單序列聯(lián)合檢查確診49例，檢查準(zhǔn)確度為 92.75%[（45+83）/138]（P>0.05）。 從本研究結(jié)果看出，1.5T磁共振FIESTA、SSFSE單序列用于胎盤植入中具有一定的檢出率，且二者聯(lián)合檢查準(zhǔn)確度高于單一序列檢查。1.5T磁共振FIESTA檢查基礎(chǔ)為GRE序列，其原理分別在3個(gè)編碼梯度場(chǎng)的相反方向施加場(chǎng)強(qiáng)和大小與編碼梯度場(chǎng)一致的梯度場(chǎng)，使得質(zhì)子的縱向磁化矢量達(dá)到平衡［16］。TR、TE短、圖像信號(hào)強(qiáng)度多與T2/T1有關(guān)，可無(wú)間隔掃描，信噪比及分辨率相對(duì)較高，軟組織層次顯示較為豐富，并伴有溝邊效應(yīng)，能較好地顯示子宮肌層與胎盤的結(jié)合面，了解子宮肌層局部中斷情況，從而能直觀地確定胎盤植入的位置、范圍，可指導(dǎo)患者手術(shù)治療［17］。而SSFSE單序列基礎(chǔ)為FSE序列，成像速度快，但由于回波鏈長(zhǎng)度（ETL）較長(zhǎng)，邊緣模糊偽影嚴(yán)重，導(dǎo)致該序列下圖像質(zhì)量略差，軟組織信噪比亦相對(duì)較低，部分患者胎盤顯示不清［18］。SSFSE序列TR相對(duì)較長(zhǎng)，為重T2加權(quán)圖像，含水組織信號(hào)被增強(qiáng)，軟組織信號(hào)衰減，而含水的胎盤組織信號(hào)較高，對(duì)于胎盤具有良好的顯示率［19-20］。本研究中，1.5T磁共振FIESTA、SSFSE單序列聯(lián)合檢查在胎盤植入中的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于單一序列檢查（P<0.05）；FIESTA、SSFSE單序列及二者聯(lián)合在胎盤植入診斷中圖像優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從本研究結(jié)果看出，1.5T磁共振FIESTA、SSFSE單序列聯(lián)合檢查能提高胎盤植入診斷效能，且未見不同序列圖像質(zhì)量差異性，可能與納入病例數(shù)較少有關(guān)，需進(jìn)一步研究與探討。

綜上所述，1.5T磁共振FIESTA、SSFSE單序列用于胎盤植入均可獲得較高檢出率，且二者聯(lián)合檢查診斷靈敏度和特異度較高，未對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響，能為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)。