鄧婷婷，張 理，常 山

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科,成都 610500

肱骨外科頸骨折(HSNF)為肱骨近端不穩(wěn)定骨折，患者多存在骨質(zhì)塌陷、缺損，若治療不當(dāng)，常易導(dǎo)致局部軟組織粘連、肌肉萎縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良事件，嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)功能[1]。對(duì)于HSNF，既往多行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)，該術(shù)式治療HSNF盡管可達(dá)到復(fù)位骨折的目的，但卻存在創(chuàng)傷大、松質(zhì)骨再移位或斷裂發(fā)生率高、需二次手術(shù)等缺陷[2]。近年來(lái)，隨著閉合復(fù)位內(nèi)固定(CRIF)技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用于臨床已逐漸成為事實(shí)，但臨床報(bào)道仍相對(duì)較少[3]。2018年6月—2021年5月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科將CRIF應(yīng)用于HSNF，并評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)經(jīng)影像學(xué)診斷為HSNF；(3)單側(cè)HSNF；(4)有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性、病理性及陳舊性HSNF；(2)傷及重要神經(jīng)、血管；(3)合并其他骨折；(4)合并重癥骨質(zhì)疏松癥；(5)有患側(cè)上肢骨折史；(6)肝腎功能不全。本組患者87例，依照手術(shù)方法分為CRIF組(n=45)、ORIF組(n=42)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意。

表1 兩組基線資料比較

2 方法

2.1CRIF組 患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取沙灘椅位，患肢外展，肩部墊高。C型臂X線機(jī)下行克氏針復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位滿意后以克氏針保證后傾角、頸干角。然后于肩峰前側(cè)縱向切開(kāi)，切口長(zhǎng)2～3cm，將皮膚、皮下組織依次切開(kāi)，鈍性分離三角肌，充分暴露肱骨頭，進(jìn)釘點(diǎn)選擇肱骨頭最高點(diǎn)，以電轉(zhuǎn)將導(dǎo)針置入，開(kāi)口擴(kuò)髓，取恰當(dāng)肱骨解剖型交鎖髓內(nèi)釘置入，頂端置于軟骨下2～3cm，C型臂X線機(jī)下再次確認(rèn)復(fù)位情況，并觀察主釘位置，確認(rèn)無(wú)誤后以近端、遠(yuǎn)端螺釘鎖定，置入尾帽后常規(guī)關(guān)閉切口，不放置引流。見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，42歲，右肱骨外科頸骨折，行肱骨外科頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前右側(cè)肩關(guān)節(jié)DR正位片；b.術(shù)前右側(cè)肩關(guān)節(jié)CT三維重建；c.術(shù)后右側(cè)肩關(guān)節(jié)DR正位片；d.術(shù)后右側(cè)肩關(guān)節(jié)DR側(cè)位片

2.2ORIF組 患者取仰臥位，墊高肩部，選擇胸大肌三角肌入路，于喙突下弧形切開(kāi)弧形切至肱骨前方，保護(hù)頭靜脈，將胸大肌、三角肌部分止點(diǎn)切開(kāi)，牽拉三角肌，骨折斷端充分顯露，于直視下行骨折復(fù)位，C臂X線機(jī)下確認(rèn)復(fù)位滿意，于前外側(cè)安裝鎖定鋼板，放置引流管后常規(guī)關(guān)閉切口。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月，以Constant(Murley肩關(guān)節(jié)功能量表[4]評(píng)價(jià)兩組肩關(guān)節(jié)功能，以視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]評(píng)價(jià)兩組疼痛程度。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組術(shù)后1、2、3、6個(gè)月均行返院檢查隨訪。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

CRIF組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均少于ORIF組(P<0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后1、2、3個(gè)月，兩組Constant-Murley評(píng)分、VAS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組Constant-Murley評(píng)分、VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。 CRIF組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于ORIF組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

表3 兩組Constant-Murley評(píng)分、VAS比較分)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

HSNF發(fā)生于肱骨解剖頸下肱骨與大小結(jié)節(jié)交界位，因該部位為密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界，若遇暴力撞擊，常易發(fā)生骨折[6]。解剖復(fù)位、穩(wěn)定骨折斷端及維持肱骨頭血供是臨床治療HSNF的原則[7]。ORIF創(chuàng)傷大，可加重局部組織、血管及神經(jīng)損傷，常易產(chǎn)生多種術(shù)后并發(fā)癥，影響術(shù)后肩功能恢復(fù)[8]。ORIF術(shù)中使用的鋼板體積大，緊密貼合骨折部位，術(shù)中操作不但需大面積剝離軟組織，還易損傷局部血供[9]。此外，鋼板產(chǎn)生的偏心內(nèi)固定還易導(dǎo)致骨折固定不牢，致使骨折移位，影響骨折愈合，甚至導(dǎo)致鋼板斷裂[10]。

本研究中，CRIF組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于ORIF組，說(shuō)明CRIF治療HSNF可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于術(shù)后康復(fù)。本研究中，術(shù)后1、2、3個(gè)月，兩組Constant-Murley評(píng)分、VAS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后6個(gè)月，兩組Constant-Murley評(píng)分、VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明CRIF治療HSNF有助于患者早期肩功能恢復(fù)，減輕其早期疼痛，且最終可達(dá)到與ORIF一致的治療目的。資料顯示，與ORIF相比較，CRIF具有下述優(yōu)勢(shì)[11-15]：CRIF創(chuàng)傷小，可避免切開(kāi)復(fù)位導(dǎo)致的二次創(chuàng)傷，從而減少組織損傷、血運(yùn)破壞，可為骨折愈合提供充足的血供，從而促進(jìn)術(shù)后局部恢復(fù)，避免并發(fā)癥發(fā)生。CRIF早期疼痛輕，便于術(shù)后早期行康復(fù)鍛煉，避免發(fā)生局部軟組織粘連、肌肉萎縮，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。髓內(nèi)釘符合肱骨近端生理形狀，恢復(fù)后傾角及頸干角，可提供牢固且穩(wěn)定的軸心內(nèi)固定，有效避免骨折再移位，有助于骨折愈合及早期功能訓(xùn)練，促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。髓內(nèi)釘具有較強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)、抗軸向壓縮及抗彎折能力，可為骨折提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，避免退釘、內(nèi)固定斷裂等不良事件發(fā)生。髓內(nèi)釘可為大小結(jié)節(jié)骨折提供牢固固定，對(duì)于多部分不穩(wěn)定骨折也可達(dá)到牢固固定的目的，便于術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)。

為提高CRIF治療HSNF的療效，減少并發(fā)癥，需注意以下事項(xiàng)：恰當(dāng)選擇手術(shù)適應(yīng)證，排除合并重癥骨質(zhì)疏松癥患者，避免影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性[16]。骨折復(fù)位時(shí)需反復(fù)確認(rèn)，確保對(duì)位準(zhǔn)確[17]；置入髓內(nèi)釘時(shí)要緩慢，避免肱骨近端開(kāi)孔和切口間產(chǎn)生張力[18]；髓內(nèi)釘近端埋于肱骨軟骨下，以避免肩峰下撞擊，保護(hù)肩袖[19]。若術(shù)中發(fā)生肩袖損傷，術(shù)后需縫合修補(bǔ)，以避免肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等不良事件，保護(hù)肩關(guān)節(jié)功能[20]。本研究中，ORIF組出現(xiàn)5例肩關(guān)節(jié)僵硬患者，其原因可能與局部軟組織嚴(yán)重及肩袖損傷有關(guān)。盡管CRIF治療HSNF具有諸多優(yōu)勢(shì)，但與ORIF相比較仍存在下述缺點(diǎn)：術(shù)中骨折復(fù)位難度較大，需于C型臂X線機(jī)下反復(fù)確認(rèn)，增大患者輻射量；髓內(nèi)釘固定強(qiáng)度相對(duì)較差，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較晚，術(shù)后螺釘易脫出。

總之，CRIF治療HSNF可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，可獲得與ORIF相同的遠(yuǎn)期療效，值得推薦于臨床HSNF的治療。4

作者貢獻(xiàn)聲明：鄧婷婷：資料搜集、論文撰寫(xiě)、研究設(shè)計(jì)；張理：資料收集、文獻(xiàn)檢索、研究實(shí)施；常山：研究實(shí)施及指導(dǎo)、論文修改