趙蕾蕾，鐘興明，陽建國,沈麗娟

1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院,浙江 湖州 313000;2.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院、湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,浙江 湖州 313000;3.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院、湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部,浙江 湖州 313000

多發(fā)傷是人類致死率和致殘率增加的最主要原因之一[1]，是指機體由于機械致傷因素導(dǎo)致2個及以上部位遭受損傷，且其中一處即使單獨發(fā)生也可危及生命[2]。容量管理一直是患者救治的重難點，若過度盲目補液，會加重心臟負(fù)擔(dān)，引起各臟器嚴(yán)重水腫，導(dǎo)致住院時間延長，增加患者病死率；而補液不足可引起循環(huán)衰竭及失血性休克的發(fā)生[3]，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[4]。Curry和Davenport等[5]研究也顯示，隱匿性出血延遲診斷導(dǎo)致的失血性休克是創(chuàng)傷早期死亡的主要原因。因此早期評估、及時發(fā)現(xiàn)隱匿性出血對改善患者預(yù)后有重要的現(xiàn)實意義。

PICCO(pulse indicator continuous cardiac output)，即脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量技術(shù)，通過肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏曲線面積分析技術(shù)，計算每搏輸出量以及連續(xù)心輸出量，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，同時全面評價心肺功能[6]。多發(fā)傷多伴隨隱匿性損傷或內(nèi)出血情況，易發(fā)生漏診或誤診[7-8]，醫(yī)師需通過PICCO監(jiān)測指標(biāo)的改變，及時發(fā)現(xiàn)隱匿性休克，根據(jù)該提示進(jìn)一步借助輔助檢查探尋隱匿性出血的部位，從而對癥處理。故本研究回顧性分析2017年1月—2019年12月湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的41例多發(fā)傷患者臨床資料，以探討PICCO監(jiān)測指標(biāo)對失血性休克的預(yù)見性價值。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合嚴(yán)重多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，同一致傷因子造成≥2個解剖部位或臟器損傷，且至少1個部位損傷可危及生命[9]；(2)年齡≤65歲；(3)損傷嚴(yán)重度評分(ISS)≥16分；(4)采取PICCO監(jiān)測指導(dǎo)容量管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有全身感染性病變；(2)受傷前存在心肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變；(3)伴有代謝系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)病變；(4)哺乳期及妊娠期女性；(5)重度營養(yǎng)不良；(6)合并良惡性腫瘤；(7)伴有凝血功能障礙。

本研究共納入41例患者，其中男性22例，女性19例；年齡21～65歲，平均50.9歲；致傷原因：道路交通傷18例，高處墜落傷15例，其他傷8例?；颊吆笃诰\斷明確，19例患者因創(chuàng)傷后發(fā)生大量失血、失液，機體有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足而出現(xiàn)器官功能障礙，發(fā)生失血性休克(失血性休克組)，22例未發(fā)生失血性休克(無失血性休克組)。經(jīng)B超或CT等輔助檢查發(fā)現(xiàn)：骨盆損傷5例，脾破裂11例，肝損傷9例，腎臟損傷5例，后腹膜血腫9例，創(chuàng)傷性濕肺2例。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(2019ky016)，患者或家屬知情同意。

2方法PICCO監(jiān)測方法：于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置入深靜脈導(dǎo)管，PICCO動脈導(dǎo)管放置于股動脈。從中心靜脈快速又均勻地注入冰鹽水，連續(xù)3次定標(biāo)，取得平均值并校正，獲取其主要參數(shù)。

3觀察指標(biāo)觀察患者年齡、性別、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、ISS，記錄兩組PICCO監(jiān)測主要參數(shù)值,包括心指數(shù)(CI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、每搏量指數(shù)(SVI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、心功能指數(shù)(CFI)、平均動脈壓(MAP)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)、脈壓變異(PPV)。

5結(jié)果

5.1一般資料比較 兩組患者GCS、ISS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者GCS和ISS比較分)

5.2PICCO各參數(shù)與失血性休克的關(guān)系t檢驗結(jié)果顯示，兩組EVLWI、ITBVI值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者的CI、SVI、GEDVI、PVPI、GEF、SVRI參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者PICCO監(jiān)測指標(biāo)比較(x±s)

討 論

隨著微創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，PICCO成為重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要技術(shù)之一[10]，其在穩(wěn)定血流動力學(xué)及控制容量方面具有重要的臨床意義，因而在液體管理方面比中心靜脈壓更具優(yōu)勢，這一點已達(dá)成共識[6]。本研究納入8個PICCO主要參數(shù)，回顧性分析其在多發(fā)傷患者失血性休克中的意義，暫未檢索相關(guān)報道。t檢驗結(jié)果顯示僅ITBVI和EVLWI在兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異，其他指標(biāo)對失血性休克的發(fā)生與否無臨床意義。ITBVI為胸腔內(nèi)血容積指數(shù)，其反映心臟4個體腔的容積以及肺血管內(nèi)的血液容量，正常值范圍為850～1 000mL/m2；EVLWI反映肺內(nèi)含有的水分，其正常值范圍為3～7mL/kg。本研究結(jié)果顯示失血性休克組的EVLWI、ITBVI值均低于無失血性休克組，提示當(dāng)兩者低于正常值時，患者失血性休克風(fēng)險增加，應(yīng)實施進(jìn)一步的輔助檢查，如超聲、增強CT等，以尋找隱匿性出血的部位，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，實現(xiàn)預(yù)見性的容量管理。

但由于PICCO費用較高且為有創(chuàng)操作，因此阻礙了其在評估危重患者血管外肺水腫的應(yīng)用[11]。近年來床旁肺部超聲的應(yīng)用研究逐年增多[12-14]，必要時可應(yīng)用超聲來評估重癥患者病情并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，獲得重要監(jiān)測和評估數(shù)據(jù)，為疾病的管理和治療提供及時、準(zhǔn)確的指導(dǎo)。綜上所述，當(dāng)EVLWI及ITBVI低于正常值時，提示應(yīng)警惕隱匿性休克風(fēng)險。然而本研究存在一些局限性，為單中心的回顧性研究，樣本量不足，可能會對結(jié)果造成一定的偏差，后期可以增加樣本量，并設(shè)計多中心具有前瞻性的研究進(jìn)一步對結(jié)論加以證實。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙蕾蕾：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)分析、文章撰寫；鐘興明：提出研究思路、數(shù)據(jù)分析、論文審閱；陽建國：研究設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)分析、論文審閱；沈麗娟：研究設(shè)計、論文審閱