董丹丹，徐慧玲，魏世雋，劉曦明，連俊紅

中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430070

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)軍事訓(xùn)練傷所致的急性閉合性跟腱斷裂(<2周)；(2)MRI顯示跟腱斷裂；(3)年齡<50歲；(4)無(wú)合并精神障礙,可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肌肉-肌腱交界處斷裂；(2)X線片顯示合并跟骨結(jié)節(jié)骨折；(3)術(shù)區(qū)皮膚感染；(4)既往有跟腱明確病史；(5)合并代謝疾病等導(dǎo)致的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

本組因軍事訓(xùn)練致跟腱閉合性損傷收住院并行新型微創(chuàng)跟腱修復(fù)術(shù)治療60例患者，均為單側(cè)斷裂。其中28例患者給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)，為對(duì)照組，男性27例，女性1例；年齡18～46歲，平均28.8歲；左側(cè)26例，右側(cè)2例。32例患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式上的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，為觀察組，男性30例，女性2例；年齡23～49歲，平均30.6歲；左側(cè)28例，右側(cè)4例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2021]054-01)，患者或家屬知情并同意。

2 治療方法

2.1對(duì)照組 采用圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、功能鍛煉等。

術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者做好術(shù)前檢查，做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)，指導(dǎo)患者禁煙，清淡飲食，術(shù)前一晚常規(guī)禁食8h，禁水4h；心理護(hù)理：耐心與患者溝通,了解其現(xiàn)階段的需求，盡量滿足其合理要求；病情監(jiān)測(cè)：術(shù)后密切觀察患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo),觀察患肢足趾運(yùn)動(dòng)、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等情況；功能鍛煉：向患者講解功能鍛煉的重要性,并指導(dǎo)其掌握正確的鍛煉方法。術(shù)后2d,主要行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3周,指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6周,繼續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉[7]。

2.2觀察組 采用基于Donabedian的“結(jié)構(gòu)(醫(yī)療服務(wù)的靜態(tài)因素)-過(guò)程(醫(yī)療服務(wù)中的動(dòng)態(tài)因素)-結(jié)果”的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論[6]構(gòu)建急性跟腱斷裂新型微創(chuàng)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理模式。

2.2.1構(gòu)建急性跟腱斷裂新型微創(chuàng)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期規(guī)范化流程：術(shù)前按照結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為理論框架，由本次團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等國(guó)內(nèi)中文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索“急性跟腱斷裂”、“圍術(shù)期護(hù)理”、“三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式”等關(guān)鍵詞，在國(guó)外PubMed英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索“acute Achilles tendon rupture”、“perioperative care”、“three-dimensional quality evaluation mode”等關(guān)鍵詞，對(duì)搜集到的文獻(xiàn)整理、歸納，結(jié)合科室急性跟腱斷裂圍術(shù)期臨床護(hù)理的實(shí)際情況，找出能提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題，總結(jié)出能匹配急性跟腱斷裂新型微創(chuàng)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理研究方面的新進(jìn)展。

2.2.2成立圍術(shù)期專業(yè)護(hù)理小組：小組成員共6名，包括：1名護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)圍術(shù)期護(hù)理方案的制定和干預(yù)活動(dòng)的監(jiān)督；1名骨科醫(yī)師；1名心理咨詢師，1名常駐骨科康復(fù)理療師；2名護(hù)士負(fù)責(zé)圍術(shù)期護(hù)理方案的制定和患者信息的收集及整理。小組成員均具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)考核后入組并進(jìn)行專科疾病圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)及臨床需求調(diào)研培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后共同實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。

2.2.3進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理的結(jié)構(gòu)評(píng)估：醫(yī)療資源評(píng)估由臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、駐骨科康復(fù)理療師、心理咨詢師等組成的圍術(shù)期專業(yè)護(hù)理小組，定期(以醫(yī)師通知復(fù)查時(shí)間為準(zhǔn))組織患者參加關(guān)于跟腱斷裂的軍事訓(xùn)練傷小講堂，組建微信聯(lián)絡(luò)群，每月推送疾病相關(guān)護(hù)理常識(shí)，保持良好的線上交流氛圍。同時(shí)進(jìn)行患者評(píng)估以全面評(píng)估患者病情、入院前后的心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、飲食等，依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定預(yù)期的圍術(shù)期護(hù)理目標(biāo)。

余三進(jìn)野村谷是重陽(yáng)節(jié)前后，氣候已值深秋，白龍山萬(wàn)山紅遍，層林皆染。而山谷與山上唱反調(diào)，滿谷盡帶黃金甲。密匝匝的銀杏樹(shù)林蔭道上，飄落的銀杏葉鋪成一條黃金地毯，鋪向山谷縱深地帶。明黃的、暗黃的、深黃的、淺黃的，細(xì)辨又有金黃、谷黃、橙黃、鵝黃……之不同。黃得恣意放肆的銀杏葉，在穿林陽(yáng)光照射下，折射出精靈古怪的色澤，炫耀成令人迷醉的黃金世界幻象。

2.2.4軍事訓(xùn)練傷所致的急性跟腱斷裂新型微創(chuàng)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理管理內(nèi)容：軍事訓(xùn)練傷所致的急性跟腱斷裂新型微創(chuàng)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理管理在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理及早期進(jìn)行功能鍛煉。

術(shù)前個(gè)性化心理護(hù)理。本組研究軍事訓(xùn)練傷患者因受疾病影響，在生理功能受限、生活質(zhì)量下降同時(shí)心理也會(huì)承受巨大壓力，且缺乏疾病知識(shí)，受傷后常有焦慮、煩躁、消極等不良情緒。因此，通過(guò)心理咨詢前期對(duì)患者進(jìn)行心理狀況評(píng)估，在其指導(dǎo)下依據(jù)患者的不同情況針對(duì)性的進(jìn)行心理干預(yù)，術(shù)前多與患者溝通、交流，盡量滿足其合理需求，向其介紹恢復(fù)良好的同種病例，打消對(duì)手術(shù)的顧慮，取得患者配合；術(shù)前一般護(hù)理：完善術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者禁煙，清淡飲食，術(shù)前一晚常規(guī)禁食8h，禁水4h。

術(shù)后護(hù)理。肢體護(hù)理：術(shù)后短腿石膏固定2周，應(yīng)密切觀察患肢皮膚色澤、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等情況，患肢墊軟枕抬高，以促進(jìn)血液循環(huán)；冰袋冷敷手術(shù)切口，以減輕患者疼痛，保持切口敷料清潔、干燥，如有滲血及時(shí)更換。疼痛護(hù)理：患者主訴疼痛時(shí)，通過(guò)聽(tīng)輕音樂(lè)、看書(shū)等方式轉(zhuǎn)移注意力，疼痛難忍時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后6h后協(xié)助患者翻身，防止壓瘡形成；密切觀察手術(shù)切口情況，嚴(yán)格無(wú)菌操作以預(yù)防切口感染；指導(dǎo)患者正確拄拐，預(yù)防跌倒引起跟腱再次斷裂。石膏護(hù)理：石膏松緊合適，與皮膚接觸地方可放置棉墊以防壓瘡形成；嚴(yán)密觀察患肢足趾血運(yùn)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生，如有任何異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

術(shù)后功能鍛煉。待麻醉清醒后鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行足趾屈伸活動(dòng)，5～15min/次，3次/d，每次20～30下，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生；術(shù)后第2天練習(xí)直腿抬高和股四頭肌收縮等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，以消除肢體腫脹，預(yù)防肌肉萎縮；術(shù)后2周，去除短腿石膏后鼓勵(lì)使用行走靴保護(hù)下行走；術(shù)后4周，膝關(guān)節(jié)曲屈90°位主動(dòng)勾腳、繃腳及內(nèi)外翻練習(xí)；術(shù)后6周，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，經(jīng)醫(yī)師允許去除支具穿跟腱靴，持拐逐漸負(fù)重行走。

出院指導(dǎo)。宣教出院注意事項(xiàng)，囑患者堅(jiān)持功能鍛煉，注意保護(hù)患側(cè)肢體，避免跟腱高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，防止跟腱再次斷裂，定期復(fù)查。

3 觀察指標(biāo)

(1)收集本研究中全部急性跟腱斷裂新型修復(fù)術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行匯總分析，比較兩組術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。采用VAS評(píng)估患者疼痛程度，滿分10分，分值越低表示疼痛越輕。(2)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、腓腸肌損傷、跟腱再斷裂等。(3)比較兩組手術(shù)前后美國(guó)足踝矯形學(xué)會(huì)(AOFAS)踝-后腳評(píng)分。AOFAS分別對(duì)疼痛、行走功能、步態(tài)、局部小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對(duì)線進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下，得分越高代表跟腱功能恢復(fù)越好[8]。(4)護(hù)理滿意度。采用本科室自制的《住院患者滿意度調(diào)查表》，滿意度調(diào)查表內(nèi)容包括圍術(shù)期護(hù)理的專業(yè)度、術(shù)后護(hù)理的有效性、患者健康教育掌握度、疾病認(rèn)知情況、人文關(guān)懷等10項(xiàng)內(nèi)容，每方面賦予0～10分，滿分100分，其中0～2分為“非常不滿意”，3～5分為“不滿意”，6～8分為“滿意”，9～10分為“非常滿意”。將“非常不滿意”和“不滿意”歸為不滿意組，“滿意”和“非常滿意”歸為滿意組。滿分100分，根據(jù)分值劃分來(lái)判定最終護(hù)理結(jié)果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均獲得良好隨訪，隨訪時(shí)間48.1～53.5周，平均49.3周。觀察組AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組(表1)，術(shù)后6、12周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24、48周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)后12h VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組3d、1周時(shí)VAS相較于對(duì)照組較低(P<0.05，表2)；滿意度比較觀察組明顯高于對(duì)照組(表3)，P<0.05。由于跟腱微創(chuàng)修復(fù)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，護(hù)理在降低并發(fā)癥這方面未能有明顯改變，因此，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間AOFAS評(píng)分比較(x±s，分)

表2 兩組患者VAS比較分)

表3 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比(n)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

1 軍事訓(xùn)練傷所致的急性跟腱斷裂微創(chuàng)修復(fù)術(shù)的治療特點(diǎn)及圍術(shù)期護(hù)理模式的發(fā)展趨勢(shì)

急性跟腱斷裂是部隊(duì)常見(jiàn)的軍事訓(xùn)練傷，嚴(yán)重影響部隊(duì)的正常訓(xùn)練和戰(zhàn)斗力。近年來(lái)，筆者單位采用新型關(guān)節(jié)鏡下鎖邊縫合無(wú)結(jié)錨釘橋接微創(chuàng)術(shù)(即新型微創(chuàng)跟腱修復(fù)術(shù))治療急性跟腱斷裂，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、切口感染率低、有利于早期功能訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)[9]，但手術(shù)僅從形態(tài)上重建跟腱，如何最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，降低切口感染，防止腓腸神經(jīng)損傷、跟腱粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生才是治療的最終目的。相關(guān)研究表示[10]，良好的護(hù)理措施可以降低術(shù)后切口的感染率、減少皮膚壞死等微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，加速踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，然而，多項(xiàng)研究提出傳統(tǒng)護(hù)理方法仍不能滿足跟腱斷裂患者的臨床需求，對(duì)術(shù)后康復(fù)的效果不夠理想[11]，因此亟需采用新的護(hù)理模式以提高圍術(shù)期護(hù)理水平。為促使患者獲取較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，本研究引入“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式對(duì)急性跟腱斷裂新型微創(chuàng)修復(fù)術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，探索新的護(hù)理方法和臨床路徑來(lái)提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式在臨床護(hù)理質(zhì)量管理及延續(xù)護(hù)理中應(yīng)用較多，主張用三維質(zhì)量模式對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，即通過(guò)對(duì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果中每一階段的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量，以達(dá)到持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的[12-14]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道Donabedia三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式在急性心肌梗死患者搶救[15]、產(chǎn)前體質(zhì)量管理[16]等運(yùn)用中效果良好，發(fā)現(xiàn)其是提高護(hù)理質(zhì)量的有效手段。

2 結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式在急性跟腱斷裂圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果

傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理多為單一的護(hù)理模式，主要以護(hù)理人員為主全程進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理工作。此次新型護(hù)理模式是基于結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為依據(jù)的圍術(shù)期護(hù)理模式。首先通過(guò)檢索急性跟腱斷裂最新文獻(xiàn)資料，構(gòu)建圍術(shù)期護(hù)理方案；其次對(duì)醫(yī)院環(huán)境及資源進(jìn)行全面評(píng)估，充分挖掘科室可利用的資源，邀請(qǐng)心理咨詢師及康復(fù)理療師加入，通過(guò)多層面考核確定圍術(shù)期專業(yè)小組成員；最后對(duì)整個(gè)圍術(shù)期護(hù)理過(guò)程中護(hù)理措施的實(shí)施效果進(jìn)行指導(dǎo)并予以改進(jìn)，保證圍術(shù)期護(hù)理方案順利實(shí)施，護(hù)理工作的時(shí)效性得以有效的提高。

三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式加入了心理咨詢師及康復(fù)理療師，因研究對(duì)象為部隊(duì)傷病員特殊群體，在整個(gè)圍術(shù)期護(hù)理過(guò)程中，首先對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，在心理咨詢師的指導(dǎo)下給予個(gè)性化心理干預(yù)措施，取得患者配合，以利于后期治療順利進(jìn)行，全程護(hù)理人員應(yīng)具有良好的耐心、及時(shí)溝通并解決患者提出的問(wèn)題。同時(shí)住院期間康復(fù)理療師為圍術(shù)期患者提供適宜康復(fù)計(jì)劃，出院前1d將紙質(zhì)版的康復(fù)方法發(fā)放給患者，并建立微信群，護(hù)理人員落實(shí)督促患者康復(fù)鍛煉工作，實(shí)時(shí)追蹤患者的康復(fù)鍛煉進(jìn)度，以保證護(hù)理工作的延續(xù)性。此外，結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式新增了對(duì)護(hù)理工作的評(píng)價(jià)功能，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期患者給予的心理、生理、病情觀察等多方面的護(hù)理工作，有效提高護(hù)理質(zhì)量。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，較常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理而言，實(shí)施三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，能夠獲得更佳的護(hù)理效果，可優(yōu)化護(hù)理流程，增強(qiáng)醫(yī)-護(hù)-患溝通，滿足患者需求，獲得較高配合度及治療積極性，在減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)上獲得較高的滿意度評(píng)價(jià)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，采用三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式對(duì)軍事訓(xùn)練傷所致的跟腱斷裂微創(chuàng)修復(fù)術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，能有效減輕患者疼痛，確保手術(shù)療效，對(duì)于提升患者生存品質(zhì)和滿意度等方面具有重要意義。本研究尚處于探索階段，累積的樣本量有限，需進(jìn)一步研究，從而建立規(guī)范化急性跟腱斷裂微創(chuàng)修復(fù)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理流程，旨在為臨床護(hù)理提供新的護(hù)理模式。

作者貢獻(xiàn)聲明：董丹丹：研究設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)；徐慧玲：數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；魏世雋、劉曦明：論文審閱；連俊紅：論文修改