楊新文，張 楊，唐 莉

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急救·創(chuàng)傷中心急診外科病區(qū),烏魯木齊 830054;2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染性疾病中心感染二科,烏魯木齊 830054

腹部創(chuàng)傷作為臨床上一類較為常見的創(chuàng)傷性疾病，以腹膜炎和低血容量性休克為主要表現(xiàn)。若患者創(chuàng)傷后未能及時有效治療，則可出現(xiàn)感染、感染加重或者膿毒癥等，嚴重時可導致多臟器功能障礙，甚至導致患者死亡[1]。膿毒癥及膿毒性休克被認為是威脅患者生命健康的一類重要疾病類型，其中過度的炎癥反應(yīng)以及凝血系統(tǒng)異?；罨缺徽J為是導致微循環(huán)功能障礙的重要病理機制[2]。因此，對內(nèi)皮細胞生物標志物進行檢測在評價腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者病情方面具有重要臨床意義。血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)被認為是一種由血管內(nèi)皮細胞所合成的存在于內(nèi)皮細胞表面并能夠與凝血酶相結(jié)合的有效抗凝血輔助因子，當內(nèi)皮細胞受損之后TM可進入到血液，因此，TM也被認為是導致內(nèi)皮細胞損傷并出現(xiàn)功能障礙的一種特異性生物標志物，不過在當前臨床工作中尚未有研究證實該物質(zhì)與炎癥反應(yīng)及預后的關(guān)系以及可產(chǎn)生的直接影響，因此，該方面仍然值得進一步分析，在幫助疾病診斷以及預后評估上均具有重要的臨床意義[3]。本研究將可溶性TM在腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者血漿中表達水平進行分析，并總結(jié)其臨床意義，旨在探討其對炎癥反應(yīng)及病情的預后影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)急診腹腔鏡探查的腹部創(chuàng)傷，且為空腔臟器破裂或合并空腔臟器破裂；(2)膿毒癥符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中相關(guān)標準[4]；(3)急性生理學和慢性健康評估Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分>10分；(4)年齡>14歲。排除標準：(1)合并其他類型嚴重系統(tǒng)性疾病或者惡性腫瘤性疾??；(2)合并嚴重顱腦損傷、胸部創(chuàng)傷、脊柱或骨盆骨折；(3)在既往1個月內(nèi)接受了2次或以上手術(shù)。

選取2019年3月—2021年10月期間在筆者醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治及確診的腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者59例作為膿毒癥組，并選擇同期來筆者醫(yī)院就診的腹部創(chuàng)傷非膿毒癥患者50例作為非膿毒癥組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

對比兩組在入科后即刻、12h、48h的TM水平，并對其動態(tài)情況進行觀察，同時記錄兩組患者入科后即刻、12h、48h的炎癥指標[髓系細胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)、前降鈣素(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)]以及28d的病死率。兩組在入科后即刻、24h、48h抽取外周靜脈血3mL，之后將其放置在含枸椽酸鈉抗凝液的試管中，離心機中做離心處理，離心速度為3 000轉(zhuǎn)/min，共離心5min，在提取上層血漿之后放置在零下80℃環(huán)境中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測量動態(tài)的TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平，具體操作方法嚴格按照試劑盒說明書進行。同時按照腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者在28d的病死率分為存活組(n=24)與死亡組(n=35)，對比兩組患者入科后即刻、12h、48h的TM水平。

3 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組患者血漿TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平比較

整體分析可見，兩組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較顯示：與入科后即刻相比，兩組在入科后12h、48h的TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1均明顯升高(P<0.05)。組間比較顯示，兩組相比入科后即刻，12h、48h的血漿TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平均較高(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者血漿TM水平比較

表3 兩組患者TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平對比

組別CRP(ng/mL)入院后即刻第12h第48hHMGB-1(μg/L)入院后即刻第12h第48h非膿毒癥組(n=50)32.65±14.3383.90±20.33109.58±23.1085.02±15.3392.65±14.6694.13±15.23膿毒癥組(n=59)48.66±19.8799.24±23.10129.61±21.8892.36±14.2097.99±12.3099.63±11.20F時間/P時間F時間60.687,P時間<0.001F時間63.091,P時間<0.001F組間/P組間F組間175.986,P組間<0.001F組間201.985,P組間<0.001F時間·組間/P時間·組間F時間·組間81.473,P時間·組間<0.001F時間·組間76.690,P時間·組間<0.001

2 腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者血漿TM分別與TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平的相關(guān)性

采用Pearson分析可見，腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者入科后即刻、12h、48h的血漿TM分別與TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平呈現(xiàn)正相關(guān)性(P<0.05)。見表4。

表4 腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者血漿TM分別與TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平的相關(guān)性(r)

3 存活組與死亡組的血漿TM比較

行整體分析以及進一步兩兩比較，存活組與死亡組患者在入科后24h、48h內(nèi)的血漿TM值相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 存活組與死亡組的血漿TM對比(x±s， μg/L)

討 論

腹部創(chuàng)傷作為臨床上一類較為常見的腹部疾病類型，其低血容量休克發(fā)生率高，易誘發(fā)重要臟器損傷或者功能障礙，嚴重時導致患者死亡，其病死率高達30%以上[5]。為此，對此類患者而言，采取積極有效的方法對其干預及治療具有重要的臨床意義。

臨床資料顯示，免疫功能紊亂、炎癥反應(yīng)以及血管內(nèi)皮細胞損傷在腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要的臨床意義，也是影響膿毒癥整個發(fā)生過程中的重要病理生理過程[6-7]。其中TM作為最早的一種兔肺中分離而提取出來的具有較強抗凝作用的跨膜糖蛋白，其抗凝作用已經(jīng)得到了諸多研究證實，與炎癥反應(yīng)或者血管內(nèi)皮功能可能相關(guān)，但目前研究尚未得到明確證實[8-9]。也有報道指出，出現(xiàn)膿毒癥之后，在腫瘤壞死因子和白介素等多種刺激下，內(nèi)皮細胞表面的TM值也會開始降低，從而明顯加重了膿毒癥的炎癥反應(yīng)[10-11]。分析TM在人體中的抗炎作用可總結(jié)為以下幾點：(1)可通過利用活化蛋白C發(fā)揮其獨特的抗炎作用，直接抗炎效果突出[12]；(2)TM通過對人體內(nèi)重要的促炎因子產(chǎn)生直接的抑制作用，避免炎癥效應(yīng)的形成，減少炎癥因子進入到血清，也可減輕促炎癥反應(yīng)[13]；(3)TM通過促進并活化纖溶抑制因子(TAFI)而發(fā)揮抗炎作用，尤其在微循環(huán)系統(tǒng)中，可有效地避免炎癥反應(yīng)以及因炎癥反應(yīng)所帶來的一系列不良反應(yīng)；(4)TM通過發(fā)揮其抗凝作用而產(chǎn)生抗炎效果，當凝血系統(tǒng)被過度激活之后即可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，TM在發(fā)揮抗凝作用的同時也可產(chǎn)生抗炎效果[14]。

本研究就筆者醫(yī)院腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者血漿中可溶性TM水平變化進行觀察，分析其與疾病嚴重程度以及28d病死率的相關(guān)性，旨在探討TM在腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者中的臨床意義。其中TREM-1作為免疫球蛋白超家族受體成員之一，其作用機制在于可通過利用成熟中性粒細胞以及單核-巨噬細胞等細胞表達，發(fā)揮促進機體炎癥反應(yīng)的作用，多被用于診斷感染性疾病或炎癥反應(yīng)[15]。曾有臨床資料顯示，TREM-1在膿毒癥患者的血液或者其他體液中可表現(xiàn)出明顯升高的趨勢[16]。PCT是由甲狀腺C細胞所產(chǎn)生的用于反映膿毒癥的重要生物標志物之一，在正常情況之下，多呈現(xiàn)出較低的表達水平，但在細菌感染之后，因各類神經(jīng)內(nèi)分泌組織過多地分泌PCT，使其表達水平明顯升高[17]。有研究資料報道膿毒癥感染患者PCT表達水平大幅度升高[18]。CRP作為一種應(yīng)用較為廣泛的急性蛋白，與機體各種炎癥反應(yīng)具有密切的相關(guān)性，在篩查膿毒癥方面具有較高的臨床應(yīng)用價值，有利于該疾病的診斷。HMGB-1被認為是一種新型的炎性因子，參與了內(nèi)毒素的致命過程，多在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要的臨床意義，且在升高后可維持較長的時間。曾有動物試驗證實發(fā)現(xiàn)，小鼠注射HMGB-1后，也開始表現(xiàn)出不同膿毒癥相關(guān)表現(xiàn)，且大劑量的HMGB-1注入后又可延遲激活體內(nèi)單核/巨噬細胞等多種炎性細胞，進一步加重炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)小鼠死亡[19]。

結(jié)合本次結(jié)果顯示，兩組相比入科后即刻、12h、48h的血漿TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平均較高，不過隨著入院時間的延長，TM未呈現(xiàn)出明顯的波動趨勢，入科后即刻、12h、48h的TM值相比差異無統(tǒng)計學意義。但隨著入科時間的延長，TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平均呈現(xiàn)出升高的趨勢，入科后12h及48h分別與入科后即刻相比TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平較高，入科后48h分別與12h相比TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平較高。分析該結(jié)果可見在腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者中，TM并不會隨著就診時間的延長而呈現(xiàn)出明顯的變化趨勢，但與腹部創(chuàng)傷后非膿毒癥患者相比于不同時間點仍表現(xiàn)出了較大的差異性，與此同時，患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)會明顯升高，在一定程度上反映膿毒癥病情的變化，與既往報道基本一致[20]。采用Pearson分析可見，腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者入科后即刻、12h、48h的血漿TM分別與TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平呈現(xiàn)出正相關(guān)性，可見TM能夠作為內(nèi)皮細胞損傷標志物，在膿毒癥患者體內(nèi)盡管可表現(xiàn)出較高的表達水平，且并不是孤立發(fā)揮作用的，而是與過度的炎癥反應(yīng)具有密切的相關(guān)性，與上述研究基本相符。同時，存活組與死亡組患者在入科后24h、48h內(nèi)的血漿TM值相比無明顯差異，尚無法說明TM在評價腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者預后方面的臨床價值。

綜上所述，腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者在入科后早期則可觀察到TM水平的升高，且與機體炎癥反應(yīng)的程度具有密切的正相關(guān)性，不過在評估患者預后方面未表現(xiàn)出明顯的差異，需要進一步證實及研究。在接下來的研究中可進一步擴大研究樣本量分析，并增加觀察指標，以此更好地對腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者的發(fā)病機制及預后進行探討。

作者貢獻聲明：楊新文：論文起草、統(tǒng)計分析、論文修訂；張楊：數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、論文投遞；唐莉：提出研究思路、設(shè)計研究方案