安志輝，邢燕鋒，何 娟，陳 月，李 盼，苗存良

1.邯鄲市中心醫(yī)院骨科,河北 邯鄲 056001;2.邯鄲市中醫(yī)院骨傷科,河北 邯鄲 056000

跟骨位于足后下部，是人體最大的跗骨，跟骨骨折是臨床常見的足部損傷，多由于墜落導(dǎo)致，道路交通傷、長(zhǎng)期跑步及碾壓傷也可引起[1]。臨床中根據(jù)CT骨折征象可將跟骨骨折分為4型，分別為SandersⅠ～Ⅳ型，其中以SandersⅡ、Ⅲ型最為常見，需進(jìn)行手術(shù)治療，而內(nèi)固定裝置的穩(wěn)定性往往決定了手術(shù)效果的優(yōu)劣[2]?？耸厢槂?nèi)固定[3]、鈦鋼板內(nèi)固定[4]均是臨床常用的方式，具有復(fù)位滿意、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。但克氏針內(nèi)固定術(shù)一定程度上影響患者的功能鍛煉，而鈦鋼板內(nèi)固定雖允許患者進(jìn)行早期鍛煉，但需要作較大的切口及較大面積地剝離軟組織，具體療效優(yōu)劣尚存在一定爭(zhēng)議。本研究回顧性分析2019年3月—2020年3月邯鄲市中心醫(yī)院骨科收治的97例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,通過(guò)比較克氏針內(nèi)固定和鈦鋼板內(nèi)固定的療效，以期為臨床治療提供參考。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷前患肢功能正常；(2)傷后未接受其他任何治療；(3)具備手術(shù)指征，均完成手術(shù)治療;(4)年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)嚴(yán)重肥胖，即體質(zhì)量指數(shù)>28kg/m2；(3)合并足舟骨、距骨及其他蹌骨骨折；(4)伴肌鍵、皮膚、神經(jīng)損傷及周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷；(5)伴嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常。

本組共97例患者,均具有足跟部創(chuàng)傷史，青紫皮膚可出現(xiàn)水皰或血皰，經(jīng)X線片、CT檢查確診。按照固定方式的不同將患者分為A組(鈦鋼板內(nèi)固定，47例)和B組(克氏針內(nèi)固定，50例)，其中A組男性28例，女性19例;年齡28～59歲，平均39.6歲；骨折分型：SandersⅡ型27例，SandersⅢ型20例；致傷原因：高處墜落傷30例，道路交通傷15例，擊打傷2例。B組男性29例，女性21例;年齡26～58歲，平均39.4歲；骨折分型：SandersⅡ型30例，SandersⅢ型20例；致傷原因：高處墜落傷32例，道路交通傷15例，擊打傷3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行跟骨CT和X線片檢查，確定關(guān)節(jié)面損傷情況及骨折移位程度。完善各項(xiàng)檢查，包括凝血系列、血常規(guī)、血型、心電圖檢查、血生化等，排除手術(shù)禁忌，確定手術(shù)時(shí)間。

2.2手術(shù)操作 A組：取健側(cè)臥位，股骨中下1/3處上氣囊止血帶，采用硬膜外麻醉。采用 “L” 型切口，逐層切開皮膚、皮下組織直達(dá)骨膜，顯露跟骸關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，外踝、距骨頸和骰骨分別鉆入3枚克氏針，并向前上方彎曲。掀開跟骨外側(cè)壁骨折塊并復(fù)位，復(fù)位完成后， 自切口內(nèi)置入鈦鋼板并調(diào)整(鈦鋼板根據(jù)跟骨大小及骨折情況預(yù)先制定好)，固定后外側(cè)骨折塊及載距突，隨后再固定跟骨粗隆部及前部?；顒?dòng)足踝關(guān)節(jié)確認(rèn)固定牢固后。拔出克氏針，逐層關(guān)閉切口，放置引流條。

B組取健側(cè)臥位，無(wú)需氣囊止血帶，采用硬膜外麻醉，墊高患足。取1枚克氏針(直徑4～5mm)，經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)穿過(guò)皮膚進(jìn)針至距下關(guān)節(jié)面下方，用力向下撬撥克氏針，以促進(jìn)關(guān)節(jié)面平整。隨后術(shù)者從兩側(cè)擠壓跟骨，矯正跟骨體的增寬畸形。復(fù)位滿意后，術(shù)者用力下壓維持復(fù)位。隨后從第1枚針的內(nèi)側(cè)2cm處穿入第2枚針，另選1枚從足底向上經(jīng)跟骨進(jìn)入距骨，活動(dòng)足踝關(guān)節(jié)確認(rèn)固定牢固，拔出多余的克氏針，殘端留皮外約1.5cm并折彎，逐層關(guān)閉切口，放置引流條，踝關(guān)節(jié)90°中立位石膏托固定。

2.3術(shù)后處理 兩組患者均加強(qiáng)局部換藥，術(shù)后48～72h拔出引流條。常規(guī)預(yù)防感染，并應(yīng)用消腫藥物減輕足部腫脹。A組患者術(shù)后第2天逐步行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉及主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2～3周切口拆線，術(shù)后6～8周逐漸部分負(fù)重，完全負(fù)重需在12周以后。B組患者術(shù)后第2天開始足趾的主動(dòng)活動(dòng)，并逐步行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后2～3周切口拆線，術(shù)后6～8周骨折愈合后，取出石膏和克氏針，逐漸部分負(fù)重，完全負(fù)重需在12周以后。

3觀察指標(biāo)(1)所有患者隨訪6個(gè)月，隨訪方式為回院復(fù)查，隨訪截止日期為2020年9月。術(shù)后6個(gè)月采用Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者療效情況，Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為疼痛(45分)和功能(55分)評(píng)分，總分為 100分。 其中優(yōu)：Maryland足部評(píng)分≥90分；良：75分≤Maryland足部評(píng)分<90分；可：50分≤Maryland足部評(píng)分<75分；差：Maryland足部評(píng)分<50 分。 優(yōu)良率=優(yōu)率+良率[5]。(2)觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)情況，包括術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、切口愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。(3)術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月攝 X 線片檢查，測(cè)量B?hler角和Gissane角。其中Gissane角正常為120°～145°，指跟骨溝分別連接跟骨前突連線和跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣的交角。B?hler角正常為25°～40°，以跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣為頂點(diǎn)，分別連接股骨關(guān)節(jié)面前上緣中點(diǎn)和跟骨結(jié)節(jié)后上緣中點(diǎn)連線的交角。(4)觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

5結(jié)果兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。B組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于A組，住院費(fèi)用、術(shù)中出血量少于A組(P<0.05)，見表2。兩組術(shù)后1周、6個(gè)月B?hler角和Gissane角均較術(shù)前增加(P<0.05)。A組術(shù)后1周、6個(gè)月B?hler角和Gissane角大于B組(P<0.05)。見表3。A組出現(xiàn)7例并發(fā)癥，包括切口滲液2例、皮緣壞死3例、腓骨肌腱鞘炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.89%(7/47)。B組僅出現(xiàn)1例切口滲液，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%(1/50)。A組并發(fā)癥發(fā)生率高于B組(χ2=5.322，P=0.028)。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況對(duì)比

表3 兩組患者B?hler角和Gissane角對(duì)比

討 論

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主要是指跟骨后關(guān)節(jié)面兩部分骨折和跟骨后距關(guān)節(jié)面有2條骨折線，此類患者骨折較為嚴(yán)重，需進(jìn)行手術(shù)治療[6]。跟骨骨折治療目的主要有：恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的外翻位置，恢復(fù)跟骨的高度和角，復(fù)位跟骨與腓骨間隙以恢復(fù)跟骨肌健的功能，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整[7]?，F(xiàn)臨床常用的手術(shù)方式主要包括克氏針內(nèi)固定和鈦鋼板內(nèi)固定兩種，克氏針內(nèi)固定是指對(duì)跟骨骨折以類似“棚架”的立體結(jié)構(gòu)進(jìn)行超關(guān)節(jié)三維交叉固定，通過(guò)相應(yīng)的力學(xué)效果發(fā)揮穩(wěn)定作用[8]。但克氏針內(nèi)固定術(shù)后要求予以石膏外固定來(lái)增強(qiáng)穩(wěn)定性，同時(shí)克氏針要等6周后方可拔除，一定程度上影響患者的功能鍛煉。而鈦鋼板內(nèi)固定因不需要固定跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，利于患者進(jìn)行早期鍛煉。鈦鋼板內(nèi)固定是指跨骨折線固定跟骨前部、載距突、骨折塊、跟骨粗隆，使分離的骨折塊成為整體，從而獲得良好的內(nèi)固定，但由于跟骨周圍軟組織覆蓋較少，鈦鋼板內(nèi)固定需較大面積地剝離軟組織，常會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生概率[9]。

本次研究結(jié)果顯示，針對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，克氏針內(nèi)固定、鈦鋼板內(nèi)固定治療均可獲得較好的療效。Tong 等[10]認(rèn)為克氏針內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有微創(chuàng)、關(guān)節(jié)面復(fù)位準(zhǔn)確、跟骨外形恢復(fù)可靠的優(yōu)點(diǎn)。但也有學(xué)者支持鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折。鄭旭欣等[11]認(rèn)為鈦鋼板內(nèi)固定具有復(fù)位滿意、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。筆者認(rèn)為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折屬于后關(guān)節(jié)面部分骨折，骨折相對(duì)較為穩(wěn)定，移位小，關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷，屬于易修復(fù)固定的骨折，故而兩種內(nèi)固定方式均可取得較好的療效。研究結(jié)果還顯示，鈦鋼板內(nèi)固定在B?hler 角和 Gissane 角的改善效果中具有優(yōu)勢(shì)，而克氏針內(nèi)固定在手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、并發(fā)癥中具有優(yōu)勢(shì)。鈦鋼板內(nèi)固定可更好地恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。但是此術(shù)式需要?jiǎng)冸x軟組織，損傷較大，且易損傷神經(jīng)[12]。而克氏針內(nèi)固定與鈦鋼板內(nèi)固定相比，創(chuàng)傷小，降低了神經(jīng)血管等副損傷的機(jī)會(huì)，減少了局部軟組織進(jìn)一步破壞[13]；同時(shí)克氏針內(nèi)固定可減少骨折端軟組織的剝離，促進(jìn)骨折愈合[14]。此外，克氏針內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，治療費(fèi)用低，住院時(shí)間短，適合基層醫(yī)院開展[15]。但由于暴露有限，采用克氏針內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面復(fù)位情況不如鈦鋼板內(nèi)固定，同時(shí)克氏針內(nèi)固定需要在 X 線下進(jìn)行，一定程度上影響術(shù)者和患者的健康。

綜上所述，針對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，克氏針內(nèi)固定、鈦鋼板內(nèi)固定治療均可獲得較好的療效，其中鈦鋼板內(nèi)固定在B?hler 角和 Gissane 角的改善效果中更具優(yōu)勢(shì)，而克氏針內(nèi)固定在手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)，可視患者個(gè)人情況選擇適合的內(nèi)固定方式治療。

作者貢獻(xiàn)聲明：安志輝：設(shè)計(jì)研究方案及實(shí)施、論文撰寫；邢燕鋒、何娟：提出研究思路、分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)、論文審核；陳月、李盼：實(shí)施研究、資料搜集整理、論文修改；苗存良：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析